21.2020年血液净化质控标准.xls

1、项项目目检检查查内内容容标标准准分分一一、结结构构布布局局1.结构布置合理：透析治疗区与功能区设置规范，清洁区和污染区分开，有符合面积要求的水处理间，有配液室/透析液储存室，办公室和生活区，干湿库房分开，有废弃物储存室52.透析治疗区：透析单元面积3.2m2以上，配备供氧装置，负压吸引装置，除颤器，抢救车配备完整，急救药品齐全、无过期药品。二、工作人员1.有不同工作人员的岗位职责，有不同工作人员培训方案和培训课件等（2分）。162.医生数量符合要求，至少有2名医生（30台内机器，2分）；在此基础上每增加10台机器增加一名医生。（1分）3.医生接受过血液透析专业培训，有至少3个月及以上血透室进修

2、培训经历或三级医院血透室工作经历（2分），有血透质控班培训证书（1分）,5年内再培训率至少50%（包括省级和地区透析质控培训，培训时间至少2天）；4.护士数量符合要求，每个护士最多同时负责5台透析机的操作和观察（2分）（查看排班表）；5.护士接受过血液透析专业培训，有至少3个月及以上血透室进修培训经历或三级医院血透室工作经历（2分），有血透质控班培训证书（2分），5年内再培训率至少50%（包括省级和地区透析质控培训，培训时间至少2天）；6.有工程技术人员，且20台机器有专职工程技术人员（2分）。三、护士操作规范1.查对制度（1分）：身份核对，操作（含用药）核对。52.规范操作（1分）：护理操作

3、戴手套，每个患者更换手套，换手套时洗手，每个患者治疗结束擦拭机器等物品表面。3.上下机操作规范（2分）。4.透析记录单完整清晰、执行者签名及时（1分）：记录不完整扣0.5分，没有签名扣0.5分。四、消毒监测和设备维护1.每月有空气细菌培养，物品表面细菌培养，医务人员手培养（1.5分）82.反渗水监测：每月反渗水管路末端取样、细菌培养方法正确（TGEA），结果达标，每3个月内毒素定量检测且结果达标、每日有反渗水总氯和硬度监测并达标,每年化学污染物检测达标。（2.5分）3.透析液监测（透析器入口取样）：每台机器每年至少测定一次，细菌培养方法（TGEA）正确，结果达标，每3个月内毒素定量检测且结果达

4、标（2分）4.每次血液透析治疗结束机器消毒，更换透析床或透析椅必要物品（1分）5.反渗水和透析机等设备定期维护保养，检修记录完备（1分）五、患者管理1.有接诊、登记相关制度，每位患者有专用的透析病历（2分）302.有血液透析常见并发症的处理流程，应急预案与演练（至少每年一次），有记录，有讨论与评价（2分）。3.患者基本信息完整（重点检查首次透析时间和身份证号码等）（2分）4.首次病程记录完整（2分）5.原发病诊断信息完整（肾脏原发病必填，不宜写不明原因）（3分）6.药物医嘱记录完整，有及时更新，核查病人门诊和住院用药记录（2分）7.透析方案记录完整，有及时更新，核查透析单（2分）8.血管通路记

5、录完整，更换后有及时更新，有建立时间和启用时间（3分）9.患者每季度有评估和分析（3分）10.死亡患者有死亡原因记录和分析，自动出院病人有最终转归追踪（3分）11.转归记录填写完整和及时（2分）12.开展血前白蛋白，B2-MG，转铁蛋白饱和度等检查。（2分）13.化验和检查结果如实填写（2分），如存在虚报，本项目不给分六、医院感染管理控制1.有针对血液透析管理的医院感染管理的相关制度与具体措施。（1分）162.有定期院感培训和记录，手卫生等监测。（2分）3.有医院感染紧急情况的处理预案，并能定期演练。（2分）4.设立乙肝/丙肝/梅毒的独立治疗区域或专用机器（1分）5.物品药品使用应实施单程供应

6、策略：配备乙肝或丙肝的专用操作物品，若用治疗车应专用，物品和药品不能在传染病区和非传染病区交叉使用（2分）6.对新入透析患者检查乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病，HBV抗原阳性患者检查HBV-DNA，HCV抗体阳性患者检查HCV-RNA，长期透析患者每半年复查一次；（4分）7.肝素和封管液以及透析中输液的配制在治疗准备室进行（1分）；8.严格执行透析中心（室）一次性使用耗材的使用（1分）；9.有针刺伤的紧急处理流程（0.5），医护人员熟悉上报流程（0.5分）10.两班之间有清场，用于消毒（1分）七、质量管理制度与紧急处理流程和预案1.有质量管理制度与岗位职责，定期开展科室透析质控会议，有记录，有分析。

7、（4分）102.至少有一项血液透析室全员参与的持续质量改进项目，持续改进有成效。（3分）有对意外情况如停水，停电，火灾等的处理流程与应急预案，有演练（至少每年一次），有记录，有讨论与评价。（3分）八、贫血规范化管理专项检查1.有贫血相关项目规范化评估和监测（血常规，铁蛋白，血清铁，总铁结合力，转铁蛋白饱和度）。要求每月一次血常规检查，每三个月一次铁代谢评估检查。（3分）102.静脉铁剂使用规范，根据铁代谢监测情况及时调整治疗方案。重点查看是否存在不监测铁蛋白和转铁蛋白饱和度的情况下使用静脉铁剂铁蛋白800ng/ml,转铁蛋白饱和度50%时是否仍使用静脉铁剂等情况（医嘱、透析单和相关检查）。（3

8、分）3.促红素等使用规范，根据血红蛋白监测情况及时调整剂量。查看是否存在HB130g/l时仍使用促红素。（2分）4.对HB不达标患者有原因分析和治疗方案的调整。（2分）评评分分标标准准分分值值布局不合理每项扣1分3透析治疗区不合理每项扣1分2缺项每项扣1分2医生数量不符合，扣3分3培训证书不符合，扣3分3护士数量不符合，扣3分2培训证书不符合，扣4分4工程技术人员不符合，扣2分2查对不落实，扣1分1操作不规范，扣1分1操作不规范，扣2分2记录不完整，扣1分1缺项每项扣0.5分1.5缺项每项扣0.5分2.5不达标每项扣1分2不符合扣1分1不符合扣1分1缺项每项扣1分2缺项每项扣1分2缺项扣2分2缺项扣2分2缺项扣3分3缺项扣2分2缺项扣2分2缺项扣3分3缺项扣3分3缺项扣3分3缺项扣2分2缺项扣2分2不如实扣2分2缺项扣1分1缺项扣2分2缺项扣2分2不符合扣1分1不符合扣2分2不符合每项扣2分4不符合扣1分1不符合扣1分1不符合每项扣0.5分1不符合扣1分1不符合每项扣2分4不符合扣3分3不符合每项扣1分3不符合每项扣1分3不符合每项扣1分3不符合扣2分2不符合扣2分2