XX医院新医用耗材申购表申请类型： 常规引进 单次使用 （ 紧急）申报科室申报日期：是否涉及新技术： 否 是新技术名称：耗材名称使用类型：一次性使用 可重复使用(手术器械其它)市场报价产地品牌规格型号供应商联系人联系电话医疗器械注册证号：申报科室 填报信息申请购买医用耗材情况新进耗材 全新品牌 在用品牌，新进品种停用复用品种，收费编码（如有）：新增型号同品牌在用规格型号：收费编码（如有）：替代产品升级 在用品牌停产，产品名称：在用产品收费编码：单次使用病人姓名：性别：住院号：主刀医生：收费编码：价格：诊断：另单次使用最好能提供病历讨论记录由主刀医生签名后附在申购表后。耗用情况一次性使用耗材，预计年耗量：重复使用耗材，本次申请数量： 预计更换年限：申请理由申请理由：科室申请耗材原因？未申请此耗材前如何开展工作的？能解决临床的什么问题？现有耗材为何不能满足？性价比如何？（此项处禁止厂家卖广告,简明扼要！）科室民主管理小组成员意见： 科主任意见物价与结算科 意见可独立收费 不可收费 备案材料 其他：医学工程部 意见一次性使用耗材证件审核（是 否）其他：职能部门意见（必要时）主管院长意见备注：物价与结算科及职能部门意见由医学工程部汇总后统一提交审核（申请科室无需填写）。
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