绪论重症监护教案及讲稿.docx

1、绪论重症监护教案及讲稿临床学院教案及讲稿课程名称急危重症护理学年级授课专业教 师职称授课方式大课 学时2题目章节绪论（第一章，第一、二节）；重症监护（第四章，第一、二节）教材名称急危重症护理学主编周秀华出 版 社人民卫生出版社版次2007年3月第2版第22次印刷教学目的要求1、掌握急危重症护理学、ICU、急救医疗服务体系的概念。2、熟悉降低ICU感染发生率的措施。3、熟悉ICU的设置与管理4、了解学习急危重症护理学的目的。5、熟悉急危重症护理学的范畴。6、了解学习急危重症护理学的方法7、了解重症监测技术的类型教学难点1、学习急危重症护理学的方法2、ICU的感染控制教学重点1、急危重症护理学的范

2、畴。2、ICU的设置3、ICU的感染控制外语要求了解关键词的英文表达教学方法手段多媒体、结合板书参考资料1、急诊医学，马中富、王瑞儒，军事医学科学出版社，2007年4月第1版2、急重症护理学，王与红、周兰妹，人民军医出版社，2003年3月第1版教研室意见 教学组长： 教研室主任： 年 月 日 教学内容辅助手段时间分配第一章绪论同学们好！今天我们开始学习一门新的课程急危重症护理学。这本书大家可能都看过了，感觉怎样？挺重要的。的确，任何人，无论在何时、何地都可能遭遇意外，它既可能是一场突如其来的疾病、一起意外的交通事故也可能是火灾或地震，或者是暴力的袭击，这对老人、成人、儿童甚至婴儿都有可能发生。

3、大家可能都记得“9.11”恐怖事件，当危急情况发生时，首先想到什么？急救！分秒必争，在最短的时间内，争取最大的抢救效果，以减少致残率和死亡率。另外，大家知道2006年重庆的“10.1”事件吧，当现场急救完毕，把重危病人转运到医院后，除了相关的治疗，那么，最重要的是什么？对，是对病人的护理，危重症的护理。我院转运来了8位病人，最重的两位病人在我院中心ICU，6位在胸外ICU。八位病人全部痊愈出院。在内外科中我们已经学过一些有关急救及危重病护理的知识，今天，我们还要把它作为一门课程专门来学习，为什么还要学呢？学什么？怎么学？下面我们就这三个问题展开探讨。展示教学目标。为什么要学习急危重症护理学呢？

4、 一、急诊医学事业的发展急诊医学（Emergency Medicine）是医学领域中一门新兴的学科。我国的急诊医学事业起步于50年代，其模式参照前苏联急救站的体制，在一些大中城市建立了急救站，由医务人员担任现场急救，担负城市居民危重急症和意外事故的救护。近20年来，随着社会经济的发展，人口流动性的增加，医学专业的细化，各种意外事故及灾害的频繁发生，人们对创伤救护和急救转运重要性的认识，以及心肺复苏技术的提高，急诊医学得到了迅速的发展。在发展急救机构，建立急救网络，形成急救医疗服务体系等方面开始与发达国家接轨，并形成了自身的特色。我国自50年代中末期，在大城市的医院里开始有专职护士从事急诊护理，

5、承担急症病人的分诊、安置、抢救、转运及日常管理。当时医生时轮转值班或随时呼叫制，而护士一直是急诊室的基础力量。70年代开始有专职医师从事急诊工作，促进了急诊医学和急危重护理学的共同提高和发展，但护士一直是急救一线的基础力量和主力军。危急的病情就是抢救的命令，正确的护理是能否抢救成功的关键一环。一旦病人被确认为病情危重，医护人员就必须迅速、准确有效地实施救护措施，这样不仅能使病人的生命转危为安，为病人进一步全面救治赢得时间同时也为病人的康复打下基础。在抢救过程中护理人员急救技术的熟练程度对于保证抢救的顺利进行，减少并发症，降低死亡率，提高成功率，具有极其重要的意义。二、急危重症护理学的起源与发展

6、 要学习急危重症护理学，首先要知道什么是急危重症护理学，即：它的概念。急危重症护理学的概念：急危重症护理学是以挽救病人生命、提高抢救成功率、促进病人康复、减少伤残率、提高生命质量为目的，以现代医学科学、护理学专业理论为基础，研究危急重症病人抢救、护理和科学管理的一门综合性应用学科。从概念中我们明确了学习急危重症护理学的目的、所含盖的知识面、以及研究的方向。现代急危重症护理学的起源，可追溯到19世纪南丁格尔的年代。18541856年英、俄、土耳其在克厘米亚交战时期，前线战伤的英国士兵死亡率高达42%以上南丁格尔率领38名护士前往战地救护，使死亡率下降到2%，这充分说明了急危重症护理工作在抢救危重

7、伤病员中的重要作用。20世纪50年代初期，北欧发生了脊髓灰质炎大流行，许多病人伴有呼吸肌麻痹，不能自主呼吸，而将其集中以“铁肺”治疗，配合相应的特殊护理技术，效果良好，堪称是世界上最早的用于监护呼吸衰竭病人的“监护病房”。20世纪60年代，随着电子仪器设备的发展，急危重症护理技术进入了有抢救设备的新阶段。到了20世纪60年代后期，现代监护仪器设备的集中应用，促进了重症监护病房（intensive care unit ICU）的建立。70年代中期，在德国召开的国际红十字会参与的一次医学会议，提出了危急重症急救事业国际化、国际互助和标准化的方针，要求急救车装备必要的仪器，国际间统一紧急呼救电话及交

8、流急救经验等。我国的急危重症护理事业亦经历了从简单到逐步完善形成新学科的发展过程。在早期只是将危重病人集中在靠近护士站的病房或急救室，便于护士密切观察与护理；将外科手术后病人先送到术后复苏室，清醒后再转入病房。20世纪70年代末期，心脏手术的发展推动了心脏术后监护病房的建立，以后相继成立了各专科或综合监护病房。20世纪80年代，北京、上海等地正式成立了急救中心，各医院亦先后建立了急诊科和ICU，促进了急诊医学与急诊护理学的发展，开始了急危重症护理学发展的新阶段。此后，国家教育部将急救护理学确定为护理学科的必修课程。2003年中华护理学会重庆危急重症分会成立；2005年3月，中国医学会重症分会在

9、北京成立，更加推动了急危重症护理事业的发展。因此，护理人员必须掌握急救知识和技能，根据病人的心理特征，熟练地进行救护工作。急危重护理学范畴决定了学习的必要性。三、急危重症护理学范畴（一）院前急救（P5-7）1、概念：（pre-hospital emergemcy medical care）是指在医院之外的环境中对各种危及生命的急症、创伤、中毒、灾难事故等伤病者进行现场救护、转运及途中救护的统称，即在病人发病或受伤开始到医院就医之前这一阶段的救护.它是急诊医疗服务体系中的首要环节及重要组成部分。当今社会对院外急救工作的成效评价日益重视，已将其作为衡量一个地区急救工作水平和能力高低的标志。院外救护

10、主要包括四层含义：（1）病人发病地点在医院以外，急救的时间是在进入医院以前；（2）病人的病情危急严重，必须进行及时抢救；（3）院外急救是病人进入医院以前的救治，而不是救治的全过程；（4）经抢救的病人需要及时、安全地输送到医院进行延续、系统救治院前急救是一项服务于广大人民群众的公益事业，需要得到政府和社各界的重视、支持和帮助，尤其是大型灾害事故的医疗救护以及战地救护，需要动员社会各界的力量，有领导、有组织的协调行动，以最小的人力、物力、财力，在最短的时间内争取最大的抢救效果。如重庆的“10.1”事件，得到了市政府的高度重视，有领导、有组织的协调行动。2、院外急救的原则院外急救总的任务是采取及时有

11、效的急救措施和技术，最大限度地减少伤病员的疾苦，降低致残率，减少病死率，为院内救治打好基础。院外救治必须遵循以下6条原则：（1）先排险后施救 是指在实施现场救济护前应先进行环境评估，必要时，排险后再实施救护。如因触电导致的意外事故现场，应先切断电源排险后再实施救护；如为有害气体造成的中毒现场,应先将病人脱离先区再进行救护，以保证救护者与伤病员的安全。（2）先重伤后轻伤 是指优先抢救危重者，后抢救较轻者。但当大批伤员出现 时，在有限的时间、人力、物力情况下，应在遵循“先重后轻”原则的同时，重点抢救有可能存活的伤病员。特别是对那些没有呻吟的患者要更加引起重视。（3）先救治后运送 是指对垂危重伤病员

12、，先进行现场初步的紧急处理后，才可在医疗严密监护下转运至医院。过去抢救病人，多是先送后救，而耽误了抢救时机。现在把它颠倒过来，先救后送。要暂等并稳定伤情，并不是把伤员搁置不管，现场进行CPR、止血、包扎等重要而有价值的工作。（这点书上说的很详细，同学们自己看以下P5369、P197202）。（4）急救与呼救并重 是指有多人在现场的情况下，急救和呼救同时进行，以尽快得到外援.只有一人的情况下应先施救，后在短时间内进行电话呼救。 （5）转送与监护急救相结合 是指在转运途中要密切观察监护伤病员的病情，必要时进行相应的急救处理，如除颤、气管插管、面罩-球囊加压通气、心肺复苏术等，以使伤病员安全到达目的

13、地。（6） 紧密衔接、前后一致 是指防止前后重复、遗漏和其它差错，确保现场急救措施完善，并正规填写规定的医疗文本，使前后医疗急救有文字依据，并妥善保管，做好交接工作。3、院外急救服务系统设置原则急救半径与反应时间要求：急救半径是指急救单元所执行院外急救服务区域的半径，它代表院外急救服务范围的最长直线辐射距离，缩小急救半径是急救单元能快速到达到场的重要条件之一，城区急救半径应5km。反应时间是指急救中心（站）调度室接到呼救电话至急救车到达现场所需时间。平均反应时间指区域内每次反应时间的平均值。反应时间的长短是判断院前急救服务功能重要的综合指标之一，请市区要求15分钟以内，条件好的区域要在10分钟

14、以内，郊区要求30分钟以内。（二）院内急诊科院内急诊科是对急诊病人进行院内抢救的第一站，是抢救病人的重要场所。其主要任务是对病人进行迅速而系统的全面检查，准确判断伤情、紧急复苏和救治、早期外科处理，加强监护治疗和护理。这不仅对挽救病人的生命至关重要，也决定着伤程的长短和病人预后的好坏。（三）危重症救护危重症救护是指受过专门培训的医务人员在备有先进监护设备和救治设备的重症监护病房（ICU），接收由急诊科和院内有关科室转来的危重症患者。对多种严重疾病或创伤以及继发于各种严重疾病或创伤的复杂并发症患者进行全面监护及治疗。包括：1.危重病人的监护与治疗 2.重症监护病房人员、设备的配备与管理3.重症监

15、护病房技术开发（人员培训和科研）众所周知，近几年，医院通过ICU的建立，挽救了不少危重病人的生命，使原先难以救治的病人，获得康复。毫无疑问，随着急诊综合性ICU的建立，将大大提高生命支持的质量，挽救更多病人的生命。（四）急救医疗服务体系的完善研究如何建立高质量、高效率的急救医疗服务体系，大力建设和完善城市及乡村紧急呼救通讯设施，已经建立的则应不断研究如何充实和完善。（五）急救人才的培训和科学研究工作“学科是基础，人才是关键”。急危重症护理学要深入发展就要搞好人才培训和科学研究，这也是发展我国急危重症护理事业的一个重要方面。主要体现在以下三个方面：加强对护理人员划地急救理论和实践的再培训，以扩大

16、知识面，提高急救护理人员的专业技术水平。护理院校要开设急危重症护理护理学课程，重视护生急救基础知识与操作的强化训练；要向全社会广泛宣传急救知识和急救技术，增强社会民众的急救意识和参与活动，靠全社会，靠所有人努力，使危重病人由现场至医院的全过程均能处在有效的救护系列中；为适应急诊医学发展的水平和社会实践的需要，必须加强急危重症护理科学研究和情报交流工作，使急危重症护理教学科研实践紧密结合，促进人才培养，提高学术水平。刚才大家都谈到急危重症护理很重要，也都希望能学好这门课，那么急危重症护理学什么？护士应具备哪些素质？首先，我们来了解一下急危重症护理学什么？急危重症护理学这门课课时少，有些章节不讲，

17、只能起到抛砖引玉的作用，同学们在学习时不要单纯依赖这本书，可以多查阅一些资料，诸如灾难医学、急诊医学、重症监护等和相关的学术期刊，一方面加深对知识的理解和巩固，另一方面及时了解学科发展的新动态。我们的学习主要是理论+技术操作，具体内容：理论：绪论、重症监护、多发伤、心肺骤停与心肺脑复苏、急性中毒、中暑、淹溺、触电、四大技术、人工气道的建立与护理、机械通气与护理技术操作：四大技术（止血、包扎、固定、搬运）、心肺复苏术（人工呼吸、胸外心脏按压）、人工气道的建立、急救物品示教急危重症护理工作纷繁复杂、千头万绪，急危重症救护理工作的水平直接关系到急危重症工作的质量，德才兼备、素质优良是急危重症护士最基

18、本的要求。三、怎样学习急危重症护理学1.培养应急和急救技能 急危重症护理的特点是应急性较强，不能计划和预测什么时间有多少病人、多少种疾病的病人来就诊，病人需要哪些紧急救护或一般性护理措施，如何分配有限的急诊资源等。因此，要求护士具有高水平的专业知识，思维敏捷、有迅速应变的能力，对病情观察具有预见性，并能迅速做出判断和积极处理。如：防意外拔管的护理措施。2.熟练掌握急救技能 熟练掌握急救程序、心肺复苏技术、四大急救技术，心电监护、呼吸机、除颤器、输液泵的使用与气管插管等操作。这也是合格护理人员必须掌握的技能。3.具有内、外、妇、儿等多学科知识与技能 急危重症工作范围跨度大，涉及多学科，要求急危重

19、症护士具有综合性医学基础知识，具备良好的专业素质。急危重症护士的专业素质是其知识、技能和道德水平的综合体现。4.良好的职业道德 急危重症护士要自觉运用护理伦理道德来规范自己的言行和实践，设身处地为病人着想，牢固树立“时间就是生命”的观念，只要病人有一线生存的希望就要尽职、快速、准确地抢救，争分夺秒，全力以赴抢救病人的生命；对所从事的工作具有责任感，对病人具有同情心；遵循“独慎”精神，主动做好消毒、隔离、预防医源性交叉感染等工作。5.具有一定的管理能力 急危重症护理中管理非常重要，能否协调好各方面的关系，排除抢救护理的各种障碍，直接关系到抢救工作能否顺利进行。护士是将各种救护措施实施到病人身上的

20、执行者，在急救情况下要分清主次，保证用药准确及时，记录、标记详细清楚，便于治疗；保证抢救仪器始终处于良好备用状态，正确使用各种仪器，积极配合各项急救操作，做到物品定位，随时取用，并保证迅速、准确地对外联系。6.不断学习、不断总结 急危重症护士要能够在急诊工作中体验成功与失败，感受因各种因素使伤员没有得到及时抢救而死亡或致残的严重后果对人的震撼，能在长期的护理实践中自觉学习，不断总结经验教训，研究与创新，养成对急危重症工作的特殊敏感性和良好的急危重症护理意识。同时关注急危重症医学发展的新动态，更好地理解和配合医疗急救，指导急危重症护理工作。7.保持良好的精神状态，重视心理护理 主动对病人的病情变

21、化、治疗过程及后果做出恰当的解释和预告，帮助病人建立必要的心理准备，得到病人积极主动的配合；作好病人亲属的安慰工作，劝导他们不要在病人面前表现出情绪焦虑而干扰病人心绪的宁静，并指导他们进行一些简单的生活护理技术，以配合医护人员作好工作。第二节 急诊医疗服务体系首先介绍EMSS急诊医疗服务体系（Emergency Medical Service System, EMSS）包括院前救护、院内急诊科救治、危重症监护（ICU）和各专科的“生命绿色通道”为一体的完整体系。即：院前救护负责现场急救和途中救护，急诊科和ICU负责院内救护。它既适合于平时的急诊医疗工作，也适合于大型灾害或意外事故的急救。该系统

22、的组成部分既有各自的工作职责和任务，有相互密切联系，是一个有严密组织和统一指挥的急救网络。急诊医疗体系是随着社会的进步、人们对健康的需求以及各种突发性意外事故的增多，在我国得到了迅速发展，已被实践证明是有效的先进的急诊医疗服务结构，在抢救人们的生命方面发挥着越来越大的作用，是把急救医疗措施迅速地送到危重病人身边、送到发病现场，经过初步诊治处理，维护其基本生命，然后将病人安全转送到医院，为抢救生命和改善预后，争取了时间。一个完整的急诊医疗体系应包括：完善的通讯指挥系统、现场救护、有监测和急救装置的运输工具以及高水平的医院急诊服务和强化治疗，是一个有严密组织和统一指挥的急救网。专业的急救机构可以单

23、独设置或挂靠医院，但它绝不类同与医院的功能，必须与城市消防、公安、交通等部门有密切的关系，救援业务互相渗透；通讯、计算机信息网络、救护车、船、飞机运输等也纳入了急救医学技术组织系统范畴。因此，以医学学科为基础，多种学科交叉相互渗透为特点的急救模式可望产生，急救社会化、结构网络化、工作现场化、知识普及化必将成为今后的发展趋势。院前急救是急诊医疗服务体系的重要组成部分。院前急救的成功率不仅取决于院前的医疗救护水平，还与公民的自我保护意识、自救与互救能力密切相关。随着我国急救事业的发展，院前急救将越来越受到社会和医学界的重视。第四章 重症监护 现代社会，大多数慢性病和常见症都在社区得到解决，入院患者

24、的病情日益危重。危重症治疗及护理也因此迅速发展，逐渐在临床各科的工作中显示出其不可替代的重要作用。早在19世纪50年代南丁格尔在克里来米战争期间，就提出尽可能把需要紧急救治的重伤员集中放置在靠近护士站的地方，并提出手术后应将病人放置在与手术邻近的病室内，待病人恢复后再送回病室。这是ICU病室的先驱。急重症护理学是20世纪60年代末才出现的跨学科、跨专业的新兴学科，是医学科学技术达到相当高度的时代产物。在美国。危重病人的医疗费用可高达国民生产总值的1.5%，ICU的花费占医院总预算的20%50%。我国于20世纪60年代首先在香港设立了ICU，20世纪80年代初期开始在内地设立ICU，近年来，其规

25、模日益扩大。2005年3月在北京成立了中华医学会危重症医学分会。可见，危重症的医疗、护理及监护得到了高度的重视。重医附一院的中心ICU建于1990年，原名为EICU，2003年11月扩建为中心ICU。 第一节 ICU 的设置与管理 加强医疗病房（intensive care unit ,ICU）1是应用现代危重病医学理论，集具有抢救危重病人经验的专业人员和现代化的监测与治疗仪器为一体，加强对危重病人的集中治疗、监测及护理，以取得最为有效的救治效果的一种特殊场所。鉴于此，国家卫生部已明文规定将ICU列为评定医院等级的重要标准之一。2005年全国医院管理年检查，其中I CU的分值占临床科室的15%

26、（医疗、护理）。因此，如何做好ICU的组织与管理是医院的重要工作之一。一、ICU的设置设置ICU的主要目的在于节省资源，能够最大限度地发挥现有人、财、物的作用，且符合医学专业分工发展方向，能极大推动包括ICU在内的各专科的整体医疗护理水平。ICU的设置根据医院情况的不同可以有多种形式，总的原则要交通方便，靠近电梯并有宽敞的通道，以方便病人的转运，靠近相关科室，如输血科、手术室、检验科等，以便于紧急手术、输血和化验等。我院中心ICU的位置设置较为合理。1、ICU的模式 ICU的模式主要根据医院的规模及条件决定。目前大致可分为三种形式：综合ICU、专科ICU、部分综合ICU。（1）专科ICU 是各

27、专科将本专业范围内的危重病人进行集中管理和加强监测治疗的病房。不同的专科有各自的收治范围和治疗特点。如心内科ICU(cardiac care unit，CCU)，呼吸内科ICU(respiratory care unit，RCU)等，由专科医师负责管理。其优点是对原发病的诊断与处理水平较高，不足是遇到专科以外紧急情况的救治能力有限，常需约请其他的专科医师协同处理。（2）部分综合ICU 介于专科ICU与综合ICU之间，其病人来自多个邻近专科，较典型的例子是外科ICU（SICU）、麻醉科ICU（AICU），两者主要收治各专科或各手术室的术后危重病人。这些病人除了专科特点外，有某些外科手术后的共同性

28、。（3）综合ICU 综合ICU（general ICU,GICU）是一个独立的临床业务科室，受院部接管辖，收治医院各科室的危重病人。综合ICU抢救水平应该代表全院最高水平。GICU克服了专科分割的缺陷，体现了医学的整体观念，这种体制有利于学科建设，便于充分发挥设备的效益。缺点是对ICU专职医师的全面素质要求过高，难以很有效地提高诊治水平与医疗质量。2、ICU规模 （1）床位设置 ICU床位设置要根据医院规模、总床位数或某科室有多少病人需要监护来确定。一般综合性医院综合ICU床位数量占全院总床位的12，中国ICU建设与管理指南（中华医学会重症分会于2006年4月在南京制定）ICU床位数量占全院总

29、床位的28。发达国家ICU床位能占全院总床位的2.64.1。一般以812张床位较为经济合理。床位使用率以65%75%为宜，超过80%则表明ICU的床位数不能满足医院的临床需要，应该扩大规模。ICU每张床位占地面积不小于20平方米，以25平方米为宜有足够的空间，保证各种抢救措施的实施。室温要求保持在2022C，湿度以5060为好。 病床装置 病床应是多功能的。配有脚轮及制动装置，以便病人的转运及治疗，可调节高度及倾斜度，以适应不同病人的需要，又便于操作；其两侧有可调节的档杆，既可防止坠床，又便于操作。同时配备带波纹的褥疮垫。 （2）监护站设置 ICU的房间布局主要有两种类型，一种是中心型的环形或

30、扇形结构，中心监护站在中间，病房围绕四周；一种是长方形结构，与普通病房相似，但房间面积较大，护士监测站在病房中间（上海二军医大长征医院、昆明医大附一院、大连医大附二院ICU均是长方形病房）。设中心监护仪及记录仪，电子计算机及设备。也可以存放病历夹，医嘱本，治疗本，病情报告本及各种记录表格，是各种监测记录的场所。 （3）人员编制 ICU人员编制国内外尚未有统一规定。鉴于各类危重病人集中在一起，工作量较大，治疗手段繁多，操作技术复杂，医疗介入面广，知识更新快，设备现代化，技术新，故对医务人员的配备要明显的高于其它科室。一般综合性ICU要求医生与床位的比例为152：1；护士与床位的比例要求34：1。

31、否则难以完成艰辛的抢救任务。但国内难以达到，中国ICU建设与管理指南（中华医学会重症分会于2006年4月在南京制定）制定：要求医生与床位的比例为0.81：1；护士与床位的比例要求2.53：1。 （4）ICU装备 ICU装备应包括监测设备和治疗设备两种。常用的监测设备有：多功能生命体征监测仪；呼吸功能监测装置；血液气体分析仪；心脏血液动力学监测设备；血氧饱和度监测仪；心电图机等。影像学监测设备包括床边X光机，超声设备及纤支镜等设备。常用的治疗设备：输液泵、注射泵、呼吸机、心脏除颤器、临时心脏起搏器、主动脉内球囊反搏装置、血液净化装置及麻醉机等。 ICU每个病床床头前应安置氧气、负压吸引、压缩空气

32、等插头装置。并安装多功能电源插座和床头灯。应设有应急照明灯。同时还应有紫外线消毒灯（病房最好是安装有空气过滤装置）。电源的插孔要求是多功能的。每张床位的电源插孔不应少于20个，并配有电源自动转换装置。一旦断电，可自动启动备用系统。ICU应使用带有升降功的输液轨。为减少交叉感染，两床之间最好应配有洗手池；并装备有自动吹干机。自来水开关最好具有自动感应功能。但目前国内主要因经济原因而未达到。二 ICU的制度与管理 健全的ICU制度与管理是发挥其功能和避免医疗护理差错的重要保证。制度与管理的好坏直接影响ICU的护理质量，而护理质量与患者的生命安危息息关，直接影响到危重患者抢救成功率、死亡率和病残率。因此，必