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1、NEW 总监培训班法规课案例讨论材料总监培训班法规课案例讨论材料深圳市鹏城集团轨道交通二期三号线3106标“41”坍塌死亡事故基本情况2008年4月1日15时15分，位于深圳市龙岗区的深圳市轨道交通二期三号线3106标工程发生一宗坍塌事故，造成3人死亡2人受伤，直接经济损失约119.17万元。市轨道办、公安、安监、建设、工会、龙岗区政府等部门接报后立即赶赴现场，组织抢救和善后处理工作，并指导事故企业采取有效措施，控制事故的进一步扩大。依据生产安全事故报告和调查处理条例，成立了由市安全生产监督管理局、市建设局、市监察局、市公安局、市总工会、龙岗区政府等部门组成的“41”事故调查组，并邀请市人民检

2、察院派人参加。调查组下设责任调查小组、技术分析小组、综合小组和现场处置小组四个小组，于4月2日开始事故调查工作。各小组通过勘察现场，调查取证，科学分析，查清了事故发生的经过、原因、性质，在对事故原因和责任认定的基础上提出了对有关责任单位和人员的处理意见，提出了防范措施和建议。现形成报告如下：一、事故发生单位及工程概况（一）单位概况事故发生单位为深圳市鹏城建筑集团有限公司（以下简称鹏城集团），注册地址为深圳市福田区农林路鑫竹苑A座，法人代表李映厚,具有房屋建筑工程施工总承包壹级、市政公用工程施工总承包壹级资质，建筑业企业资质证书编号A1014014030401。安全生产许可证编号为粤JZ安许证字

3、2005020399。2007年3月8日,经公开招标,鹏城集团中标获得深圳市轨道交通二期三号线3106标工程的总承包资格，并于2007年4月20日与深圳市地铁三号线投资有限公司签订了施工总承包合同。 监理单位为中煤邯郸中原建设监理咨询有限责任公司（以下简称中原监理），注册地址河北邯郸滏河大街114号，法人代表郭庆华，具有市政公用工程（含地铁、轻轨）监理甲级、铁路工程（铁路隧道工程）监理甲级、铁路工程（铁路综合工程）乙级等资质等级,资质证书编号建工监企字第(941036)号。公司副总经理孙凤革为深圳地区负责人，3506标（监理标，与3106施工标对应） 项目总监理工程师何树卿，具体负责3506标

4、的监理管理工作。建设单位为深圳市地铁三号线投资有限公司（以下简称三号线公司），注册地址深圳市龙岗区中心城青林西路投资大厦七楼，法人代表王敏。公司是直属于龙岗区政府的国有独资企业，承担地铁三号线及205国道深圳段改造等重大工程的建设管理任务。三号线公司于2007年11月与市建设局签订了深圳市轨道交通工程建设安全生产责任书。铁科院（北京）工程咨询有限公司（以下简称铁科院），注册地址北京市海淀区大柳树路2号，法人代表李文新。受三号线公司委托，铁科院作为“管理公司”负责地铁三号线及205国道改建工程施工管理咨询服务工作，并为此组建“深圳市地铁三号线及205国道改建工程项目施工管理部”，负责具体工作。公

5、司副总经理侯庆华为深圳地区负责人，施工管理部负责人张佐汉，派驻3106标工程现场的驻地工程师为杨斌。（二）工程概况发生事故的工程，深圳市轨道交通二期三号线3106标（以下简称3106标），共有4站5区间，为高架线，合计7.0126公里，工程合同造价3.819亿元，于2007年3月8日开工，事发时已完成总工程量的30%。（三）鹏城集团3106标项目部管理构架3106标工程项目经理辛业洪，具有一级建造师的执业资格，证书编号为0038194。项目副经理张锡明、李联建，项目总工程师唐继民，副总工李子桥，质量安全部部长潘伟明，项目质检员唐奇杨，项目安全员吴国瑞。3106标工程分为两个工区，分别为一工区和

6、二工区，一工区负责人为项目副经理张锡明，二工区负责人为项目副经理李联建。每个工区分为3个区间，每区间有一名主管。发生事故的HT19墩柱位于二工区的“荷坳站体育新城站”区间，区间施工技术主管张光锐，施工员刘桂全、赵建国。3106标项目部将荷坳站-体育新城站（含荷坳站）的段箱梁、盖梁、墩柱及承台混凝土浇筑、模板、钢筋制安作业的劳务分包给李知于施工队。2007年11月8日，李知于与3106标项目部签订了工程劳务分包合同，约定了承包范围及双方的责任义务。施工队负责人李知于。施工带班刘永桃，对李知于负责，协助李知于进行混凝土、钢筋、模板等作业劳务的管理。下设混凝土班、模板班、钢筋班三个班组，混凝土班长刘

7、爱新、模板班长刘爱丰（事发前几天离开，模板班由刘爱新负责）、钢筋班长王利民。（四）事故墩柱及其模板安装、混凝土浇筑概况事故发生在HT19墩柱的混凝土浇筑过程中。1.HT19墩柱，位于荷坳村口的深惠公路中间，设计高度为15.353m，底部截面为2400mm3000mm，底面积6.99，墩柱长边方向为东西方向，长边从高度11m开始向两边逐渐扩大，墩柱顶长边达到3800mm，长边中间有凹槽，墩柱混凝土强度等级为C40，设计混凝土总量为111 m3。墩柱混凝土供应单位为深圳市东大洋混凝土有限公司。根据3106标项目部制定的施工技术方案关于浇注砼的要求的规定，HT19墩柱的浇筑速度不得超过9.0 m3

8、/h。2.HT19墩柱模板，根据设计要求，采用无穿芯对拉螺杆的复合式定制大面积模板，面板选用5mm厚钢板，肋带选用10mm厚钢板。模板由多节拼装组成，每节高度2.2m。节间用M18拼装螺栓连接，间距200mm；角部对拉螺杆采用M20，间距740mm；加工角部对拉螺杆的原材为级圆钢；模板安装后在模板的四角拉设缆风绳。模板供应单位为东莞市道窖镇通达钢模加工厂。（五）现场作业人员概况现场作业管理人员有施工员、监理员，作业班组有混凝土及模板班、钢筋班。1.管理人员：施工员刘桂全、赵建国负责现场管理，监理员马辉负责旁站监理。2.混凝土及模板作业人员：混凝土和模板作业人员合在一起作为一个大班组，无明确的分

9、工，需要装拆模板时就装拆模板，需要浇筑混凝土时就浇筑混凝土。该班组共12人：混凝土班长刘爱新，模板班长刘爱丰。组员刘友成、刘新贤、刘正、刘为成、刘端贤、石远华、石远红、熊红明、毛信惰、刘奇。3.HT19墩柱模板安装人员：刘为成、石远华、石远红、熊红明、毛信惰。HT19墩柱模板于3月30日安装，3月31日安装完毕。4.事发当天现场作业人员：混凝土浇捣人员刘爱新、刘友成、刘新贤、刘正，放料员刘为成，泵车操作员梁先进（泵车公司人员），钢筋作业人员王利民、王建华。李知于事发当天请假不在现场，刘永桃在37、38墩柱支模。5.施工技术交底情况2008年1月5日，项目部组织了一次“高架桥梁、车站主体桥梁和建

10、筑结构施工技术交底”，交底对象是管理人员，由总工唐继民主持，项目部负责人、区间技术主管、施工技术员包括李联建、张光锐、李子桥、潘伟明等和施工队王利民参加。2月28日，张光锐组织了一次“下部结构施工技术交底”，赵建国、刘永桃、王建华、王利民等人参加，刘爱新、刘友成、刘新贤、刘正，刘为成均未参加。二、事故发生经过和救援情况 （一）事故发生经过2008年4月1日，根据施工进度，3106标项目部进行HT19墩柱混凝土浇筑作业。9时30分许，区间主管张光锐组织施工员赵建国和监理公司监理员马辉对HT19墩柱的模板进行了验收（未提供书面材料），马辉口头同意浇筑。10时50分，开始混凝土浇筑作业。现场管理人员

11、有：1名施工员、1名监理人员。现场作业人员有：4名混凝土工、1名放料员、2名钢筋工、1名泵车操作员。浇筑混凝土前未按规定进行施工技术交底。11时30分，作业人员暂停混凝土浇筑。12时许，工人继续进行混凝土浇筑作业。在现场作业的有：刘爱新、刘友成、刘正、刘新贤负责混凝土浇捣作业，梁先进负责泵车操作，刘为成负责从混凝土车到混凝土泵放料操作。施工员刘桂全接替赵建国在场值班，监理员马辉在场旁站监理。13时许，施工员刘桂全发现浇筑过快，要求刘为成停止放料、梁先进停止泵送，同时刘桂全关闭放料开关。此时刘桂全等人对墩柱模板进行了检查，未发现异常。停止放料约十分钟后，梁先进在混凝土工的要求下重新开机，刘为成在

12、未得到刘桂全许可的情况下，应混凝土工的要求继续放料，刘桂全对继续放料的行为未按要求予以制止。13时30分许，监理员马辉到达现场，发现混凝土浇筑过快，要求刘桂全予以制止。刘桂全再次要求停止浇筑，可在停止约十分钟后又继续浇筑。14时10分许，主管张光锐到达现场巡视，刘桂全将浇筑过快的问题向张光锐汇报，张光锐要求停止浇筑，于是现场浇筑作业停止，张光锐与刘桂全一起检查了模板，未发现异常。检查之后，张光锐因处理其他事情离开，接着工人又继续浇筑，刘桂全和马辉对此未提出异议。14时40分许，另一名施工员赵建国到达现场，了解到浇筑过快的情况后，提醒刘桂全放慢浇筑速度，并环绕墩柱模板进行检查，未发现异常，之后离

13、开现场。15时10分许，浇筑至距墩顶标高约1.7m，因进行墩顶支座预埋钢筋绑扎，混凝土浇筑作业停止，钢筋工王利民、王建华爬上模板顶部绑扎墩顶支座预埋钢筋，同时刘桂全要求混凝土工人检查模板，刘爱新等人在模板顶端以目测方式进行检查，未发现异常。之后刘爱新、刘友成、刘正在模板支架上休息等候，刘新贤、梁先进爬下来休息，下至途中，此时约15时15分，墩柱模板向东南侧倾倒，王建华、王利民、刘友成被摔至地面死亡，刘新贤、刘正随模板及支架倒下受伤，其它人员未受伤害。（二）事故救援情况事故发生后，项目部及时报警。民警于15时25分到场，封闭了现场，120 急救车于16时20分赶到了现场。经诊断，确认王建华、王利

14、民、刘友成死亡，刘新贤、刘正受伤，伤者随即被送往横岗人民医院救治。施工单位项目部有关负责人及时赶到现场，并组织抢救工作。市轨道办、公安、安监、建设、工会、龙岗区政府等部门接报后及时赶赴现场，组织抢救和善后处理工作，并指导事故企业采取有效措施，加强现场安全警戒，有效控制事故的进一步扩大。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失及善后工作（一）事故造成的人员伤亡情况事故共造成3人死亡，2人受伤。具体情况如下：1、死亡3人，分别为：王利民，男，39岁，身份证号码：432522*，湖南双峰人，钢筋班长。王建华，男， 52岁，身份证号码：432522*，湖南双峰人，钢筋工。刘友成，男，51岁，身份证号码：4

15、32503*，湖南涟源人，混凝土工。2、受伤2人，分别为：刘新贤，男， 45岁，身份证号码：432503*，湖南涟源人，混凝土工。刘正，男，18岁，身份证号码：432503*，湖南涟源人，混凝土工。目前刘新贤继续在医院接受治疗，无生命危险。刘正于4月2日出院。（二）直接经济损失事故造成的直接经济损失约119.17万。（三）善后工作情况 目前，施工单位已与三名死者家属达成赔偿协议，死者家属已得到赔偿，伤者得到妥善的治疗。四、事故发生的原因和事故性质（一） 直接原因HT19墩柱混凝土浇筑作业过快，混凝土初凝时间过长，造成墩柱模板中底部侧压力过大，致使墩柱模板底节胀裂，模板角部对拉螺杆断裂，模板爆开

16、，混凝土迅速从模板裂口流出，模板失稳，整体倾倒。（二） 间接原因1、鹏城集团3106标项目部混凝土浇筑作业管理混乱。（1）HT19墩柱混凝土工人未接受施工技术交底，惯用以往的做法，抢时间，混凝土浇筑作业过快。（2）在施工现场的施工员刘桂全虽然发现浇筑过快，中途也做出了几次停止作业的举动，但未按技术方案的规定有效控制浇筑速度。（3）HT19墩柱混凝土初凝时间超过设计要求。施工方案中按初凝时间5h计算，而实际混凝土初凝时间为7-9h，模板侧压力过大。施工单位提供给混凝土厂的参数只有塌落度和是否进行泵送，未明确初凝时间。（4）模板设计方案存在缺陷。荷载设计值、螺杆截面积取值错误，未编制模板整体稳定性

17、措施。（5）模板安装作业混乱，验收制度执行不严。模板安装人员未按规定接受施工技术交底，凭经验施工，未按施工方案的要求施工。模板存在角部对拉螺栓、级钢混用、节间拼装螺栓不按施工技术方案使用M18而使用M16、不按施工技术方案拉设缆风绳等问题而通过验收。2、中原监理未按国家的法律法规履行监理职能。（1）3506标监理项目部管理混乱。未按国家有关规定配备注册监理工程师。监理项目部共20人，注册监理工程师仅有总监何树卿和总监代表赵占林2 人，其中总监代表赵占林于2008年3月取得监理注册证书，之前赵占林属于违规履行总监代表职责。2007年4月25日，管理公司铁科院就监理工程师配备不足问题向3506标监

18、理部下发过工作联系函，要求按规定配齐人员，可监理部一直未予以落实。工程项目管理中所发出的有关施工方案的监理审查及监理通知、意见、指令的签署均未按规定加盖印章。在施工单位工程报验表中应由总监或专业监理工程师签署审查意见的，却由不具备资格的监理员马辉签署。（2）总监代表赵占林和总监何树卿对存在缺陷的施工单位的墩柱模板制安方案审查不严，未提出修改意见，而同意实施。（3）对施工单位所报审的部分施工方案等资料，本应由总监何树卿签署的监理审查意见，却由不具备总监代表资格的赵占林代签署。 （4）总监何树卿未对施工单位报验的钢筋、模板质量检验评定表实施审核而签发同意浇筑混凝土的指令。 （5）监理员马辉对模板质

19、量检验不严格，混凝土浇筑旁站监理失职。HT19#墩柱模板未按施工方案进行安装，而马辉现场检验却认为合格，口头授意浇筑混凝土施工。马辉旁站监理时虽然发现工人浇筑过快，但未采取强制措施予以制止，且未向其上级报告，以致浇筑过快的违章行为未得到终止。3、三号线公司及其委托的管理公司铁科院施工管理工作不力。（1）三号线公司，未按规定履行深圳市轨道交通工程建设安全生产责任书质量安全管理职责，未认真审查监理人员的执业资格，开展质量安全检查、巡查和隐患排查整治力度不足，对所委托的负责施工管理的管理公司铁科院监管工作失察。（2）受三号线公司委托负责施工管理的管理公司铁科院，对中原监理3506标监理部违规签署技术

20、文件、施工监理不力等管理混乱问题未予以发现并督促整改，对3506标监理部存在的注册监理工程师配备不足、人员不配套等问题未予以跟踪落实，致使监理违规行为得不到遏制。（三）事故性质“41”坍塌事故是由于鹏城集团3106标项目部混凝土浇筑作业人员抢时间，混凝土浇筑作业过快，施工方案存在缺陷，施工管理混乱，且中原监理3506标监理部管理混乱，监理人员未切实履行监理职责，三号线公司及其委托的管理公司铁科院施工管理工作不力造成的一起责任事故。讨论题：根据以上资料，如果作为事故调查组成员，你认为：1.案例中的建设单位及其相关人员违反了我国法律法规的哪些规定？应该承担哪些法律责任？并说明理由。2.案例中的施工单位及其相关人员违反了我国法律法规的哪些规定？应该承担哪些法律责任？并说明理由。3.案例中的监理单位及其相关人员违反了我国法律法规的哪些规定？应该承担哪些法律责任？并说明理由。(每组任选一题)