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1、农十三师红星四场09慢病作业指导书农十三师红星四场 慢性非传染性疾病预防与控制工作 作业指导手册农十三师红星四场疾病预防控制中心二00九年二月开展慢性防治的法规依据1、“全国卫生统计报表制度”卫生部统计信息中心2001年2、关于发展城市社区卫生服务的若干意见卫生部1999年3、关于城镇医药体制改革指导重点的通知国办发2000年 目 录1、工作程序2主要工作任务2.1死因监测2.2患病监测2.3行为危险因素监测2.4专项调查2.5综合防治与干预2.6高危人群筛查、干预与管理2.7现患病人管理和指导2.8建立综合防治示范点2.9保健与咨询服务2.10培训3 主要工作表格与报表4 用语解释5 200

2、9年 团慢性病防治防治工作计划6 2009年 团慢性病防治工作记录7、2009年 团慢性病防治工作总结 工作程序 主要工作任务一、死因监测 (1） 目的 了解居民病伤死水平，确定主要死因的分布及其变化趋势，为制定慢性非传染性疾病(以下简称慢性疾病)预防与控制对策、为评估干预措施的效果提供依据。(2) 内容和方法a.对象 具有本地区常住户籍的居民，属于登记和统计对象； 无论是否在本地办理暂住证或临时户口的流动人口，属于登记对象不属于统计对象。b. 统计依据和内容 卫生部规定的“死亡医学证明书”作为统计凭证； 内容包括者的年龄、性别、死亡地点、死亡原因、诊断级别、诊断的医院等17项指标。c. 方法

3、 按国家统计局批准的报表进行汇总； 统计工作流程(参见工作程序) 所有死亡原因必须按“国际疾病分类第10版”(ICD-10)命名；d质量控制 按卫统发（1992）第1号卫生部、公安部和民政部文件的要求，加强与户口登记、殡葬管理部门的协作，确保死亡登记完整、准确。卫生部门年报的出生、死亡数低于公安部门年报数视为漏报。 加强与妇幼卫生、计划生育部门的协作，确保新生儿死亡（包括出生后有生命体征死亡的婴儿）被登记在内。孕产妇死亡数不能低于妇幼卫生部门上报数。新生儿死亡率城市不能低于5，农村（尤其是偏远地区）不能低于10。 建立死因报告不详或疑难案例的核查制度。诊断不明占全部死亡的比例不应超过48；不能

4、归类的其他疾病、其他原因应在1以下。 建立资料审核制度，包括基层卫生组织例会审核以及定期对“死亡医学证明书”填写合格程度的审核制度，确保死因报表与死亡证明书统计数据符合。 建立定期漏报调查和死因诊断准确性的评价制度。e.资料分析与应用 主要分析指标：不同人群和地理特征、不同死亡原因的死亡率、死亡专率、死亡构成、校正死亡率、标化死亡率、最小死亡年龄、劳动人口死亡率、脆弱人口死亡率、期望寿命、期望健康寿命、死因顺位及前十位死因占总死亡的比重、地区别婴儿死亡率、新生儿死亡率、寿命表、去死因寿命表等； 趋势分析和预测：绘制死亡率分布趋势图，死亡谱、早死经济损失与劳动力损失、寿命损失年等的趋势，有条件的

5、单位还可进行趋势分析和预测等； 每年进行横向和纵向分析，撰写工作总结和资料分析报告。(3)职责分工 各团疾病预防控制机构：负责下级机构的业务培训和指导，组织质量控制检查和漏报调查，汇总辖区内的月报和数据库，对原始数据库进行第三级质量复核。每半年与当地公安、民政、计划生育和妇幼部门进行常规核对。完成月、季、年报表和分析报告。 医疗卫生机构：负责对本单位医生填写的“居民死亡医学证明书”进行第一级质量审核。对存在疑问的“死亡医学证明书”及时进行核查。留存死亡证第一联，并建立台帐登记。(4)考核与评价 各类报表上报率、上报及时率； 工作制度健全，有执行记录（例如：例会记录、漏报调查记录、死因复核记录等

6、），各种台帐登记完整； 报表主项、辅项的计算和填写准确、完整，书写清晰，打印规范； 各项统计分析资料、总结报告的质量和利用情况。二、患病监测(1)目的了解慢性病患病的分布及其变化趋势，为制订综合防治措施和评价干预效果，提供科学依据。(2)内容和方法a.监测病种的选择： 根据兵团初保工作要求，我师目前主要开展高血压、糖尿病、肿瘤及心血管疾病的监测。国家疾病预防控制机构推荐收集恶性肿瘤（含神经系统良性肿瘤）、急性心肌梗死和心性猝死、脑卒中（指：原发性脑实质出血、脑栓塞、脑血栓形成、蛛网膜下腔出血）、慢性阻塞性肺部疾患（）、糖尿病。 师级疾病预防控制机构可根据当地慢性病流行的情况，决定需要纳入常规监

7、测的慢性病病种。监测病种选择应考虑以下因素有较高的发病或患病率；是当地的主要死亡原因；对当地人口健康构成威胁，影响社会经济发展；其医疗费用已经成为社会负担；已有可行而有效的防治技术。b.建立监测报告系统 各团疾病预防控制中心要成立相应机构，制定工作方案及报告制度、方法程序。 (3)结果与评价 不同报告方式建立的监测点数量和覆盖面；已进入常规运行的监测点数量和比例； 工作制度健全的情况，执行记录（例如：例会记录、漏报调查记录、复核记录等）、各种台帐登记完整； 数据磁盘资料档案完整、规范； 报表主项、辅项的计算和填写准确、完整，书写清晰，打印规范； 上报各种报表及时、准确； 资料分析总结的质量和利

8、用情况。三、行为危险因素监测（）目的了解人群中不健康生活方式和与危险行为的流行水平，掌握变化趋势，为制订干预策略和措施、评价干预效果提供依据。（）内容与方法a.内容：调查人群的人口学特征、健康状况和医疗服务，吸烟、饮酒、膳食、体育活动、高血压、高血脂、高血糖、肥胖和健康意识等。b.方法：多阶段随机抽样、入户询问的方式，也可根据本地的资源和社会经济发展情况采用电话调查等方式。国家级行为危险因素监测的频度为每两年一次。c.程序 资料收集：使用国家疾病预防控制中心制订的核心问卷和各师增加的自选题，定期对随机抽样获得的人群样本进行入户调查。 资料管理：问卷调查表的资料立即进入计算机管理系统的数据库，并

9、按照程序进行数据核对、清洗、维护，并传输到上级机构。 分析解释：通过年度汇总资料，对行为危险因素在不同人群中的分布、流行水平和动态变化进行分析，撰写评估报告。（3）结果与评价 调查表格准确、完整； 评价指标：应答率、调查表填写完整率、逻辑差错率、数据录入及时正确率、数据库管理合格率； 资料分析总结的质量和利用情况。四、专项调查（1）目的针对某种特定的目的进行流行病学调查，为制定工作规划和进行评估提供依据。（）内容a.专题综合性流行病学调查：根据本区域内主要健康需求，收集慢性病现患状况、主要危险因素水平等；b.人文社会信息：收集辖区内防治慢性病的政策、可利用资源、预防与控制的主要障碍和解决途径等

10、；c.其他信息：收集各级疾病预防控制机构进行定期调查中的相关信息。（）方法a.调查方法根据调查目的而定b.调查尽量使用生理实测和生化实验数据。条件许可应提倡信访或电话调查。c.调查设计应考虑同类调查的指标体系和质量标准。使调查具有可比性，开展正式调查前必须进行预调查，评估调查方案，在调查中实行全面质量控制。（4）结果与评价a.调查设计科学、可行；b.调查资料完整、真实；c.完成调查的项目数和抽样数复核合格量；d.调查结果分析水平和撰写调查报告的质量；e.调查资料和结果的可利用性评价；五、综合防治与干预建立居民健康档案根据兵团和师建立居民健康档案实施方案要求,对全师所有居民建立健康档案,详见七师

11、建立居民健康档案实施方案 社区诊断，确定本地区的主要健康问题（1） 目的摸清本地区威胁人群健康的主要慢性病（心脑血管疾病、糖尿病、肿瘤、呼吸系统疾病、精神疾患、老年疾病、口腔疾病、营养性疾病等）的基本情况，了解上述疾病的主要影响因素、易患人群及其他特征，为开展社区综合防治提供依据。（2） 内容a.主要慢性病的死亡、现患和发病情况，以及所造成的经济损失量；b.社区人口学特征及其发展趋势；c.慢性病的主要危险因素及其分布特征d.慢性病防治工作支持系统，包括政策、机构、经济条件、卫生资源和社区防治人力资源等；e.已经开展的慢性病防治工作及其效果；f.人群对主要的慢性病的知识、态度、行为现状以及对维护

12、健康和控制慢性病的愿望。（3） 结果与评估a.基础资料的完整性、连续性和准确度；b.开展社区诊断的社区在该地区所占的比重；c.社区诊断报告的质量和利用情况。全体人群健康倡导（1） 目的通过社区动员、政策开发、健康教育等，倡导有利于健康的环境，促进全社会参与，降低全人群危险因素水平。（2） 内容a.开展社区动员和部门间的协作，宣传动员群众，提高人群参与率；b.推动有利与健康政策的实施，创造支持性环境，如控烟、测量血压、全民健身、在社区内增添体育设施等。.d.全民健康教育：利用“世界无烟日”、“世界糖尿病日”、“世界精神卫生日”、“全国高血压日”、“全国爱牙日”、“全国学生营养宣传日”等，使用健康

13、教育课、宣传巡回展、健康教育专栏、分发健康教育资料等多种形式开展持续的健康教育咨询活动。e.选择社区、学校、企事业单位等不同场所，开展符合以上场所特点的干预活动。（3） 效果评估a.社区动员和有关部门参与和支持的程度；b.社区和各类单位健康教育覆盖率，健康教育频度；c.群众知识提高率，行为改变率，健康建议采纳率。六、 高危人群筛查、干预与管理（1） 目的通过高危人群筛查，发现重点干预对象，实施危险因素的监测和干预，早发现、早诊断、早治疗，促进良好转归。（2）内容方法a.筛查对象 有心脑血管疾病、糖尿病、肿瘤、精神疾患等家族史者； 肥胖、吸烟、酗酒、膳食结构不合理、缺乏体力活动与运动者； 45岁

14、以上人群。b.各类疾病的筛查必须考虑以下条件 具有适宜的筛检手段； 检测方法简便、安全、准确； 对检出病人有有效的诊疗方法，能及时诊疗； 具备保健服务条件； 符合成本效益原则等。c.高血压的早期检出可以通过普遍建立血压测量站，实施35岁以上病人首诊测血压和教育群众主动测量血压等方法。肿瘤的筛查（目前世界卫生组织推荐的是宫颈癌和和乳腺癌）要有相应指南，严格限定种类，对筛查的必要性、可行性进行论证。d.开展有针对性的教育或干预活动，提高该人群对健康问题的关注，自觉采取健康生活方式。e.建立健康当案，采用健康促进管理模式，定期随访，进行个体指导，动态观察血压、血脂、血糖、体重、心理、营养及运动情况，

15、使高风险人群了解自己的危险因素及各种健康指标的意义以及控制方法。（3）结果与评价a 高危人群筛查记录完整；b 筛查质量控制的结果；c 筛查人数、患者检出率；d 对高危人群实施管理的数量和比例；e 干预和管理效果评价（知识提高率、行为改变率、体检指标变化情况）。七、现患病人管理和指导（1） 目的对现患病人进行规范化管理和干预，控制危险因素，减少并发症的发生，提高生命质量。（2） 内容与方法a.对心脑血管疾病、糖尿病、呼吸系统疾病、精神疾病、老年性疾病等进行规范化管理和干预，定期开展病人教育；b.开展健康促进诊疗服务管理模式，进行量化管理，指导病人进行能量监测、做到饮食、运动、平衡，定期检查和规范

16、合理用药；c.成立病人俱乐部、病友会等，推广互动式和自我管理模式，提倡病人自己、家属和病友间的相互支持与督导；d.开展院内健康教育咨询（门诊和住院病人）。如健康（饮食、运动、平衡）处方、健康讲座、咨询指导等。（3）结果与评价a.现患病人建档率；b.现患病人病情（包括各项指标）控制率；c.现患病人相关危险因素的知晓率和行为改变率；d.患者及其家属的参与度，健康建议采纳率；e.医疗费用（包括直接、间接）的评价。八、建立综合防治示范点(1)目的通过示范点工作，取得对综合防治干预活动的效果、经验，及其可行性、可推广性做出评估，为进一步推广指导社区慢性病防治提供科学依据。(2)内容与方法a.示范点的选择

17、 原则：结合本地区的具体情况，从实际工作需要出发，选择示范点； 基本条件：在文化素养、职业特点、社会环境、地理景观、居住条件、经济结构等，能反映当地总体特征； 人口数量条件：每点人口数约5万人左右，不应少于2万人。全部示范点总人口不少于地区总人口的5； 社区环境条件：当地各级领导重视，能提供具体的政策支持； 技术条件：有素质较好的专业队伍，有健全的卫生服务体系。b.示范点的任务 开发领导，动员群众主动参与，建立有利于健康的政策环境； 对吸烟、不平衡膳食、缺乏运动、高血压等危险因素，开展有计划、有步骤的干预活动； 收集示范点的基本卫生资料和慢性病的相关信息； 发现慢性病高危人群和现症患者，对慢性

18、病现症病人进行系统管理； 按社区卫生服务需要，在自愿原则下，与居民建立个人保健合同，建立居民健康档案，提供预防、诊疗、保健和康复服务，促进社区慢性病卫生服务有序化进程； 开展慢性病人群防治的专题调查研究。 (3)结果与评价a.开展综合防治示范社区数、覆盖的人口数；b.基础资料的完整性；c.掌握社区内慢性病各种信息情况；d.社区健康环境、政策支持情况；e.干预活动人群参与率，知识、态度、行为的改变情况；f.示范点经济效益和社会效益的评价。九、保健与咨询服务(1)目的根据社会不同类型和不同健康状况的人群对保健的需求，运用公共卫生的人群策略，倡导健康行为，传播健康技能，满足健康需求。(2)内容：a.

19、通过宣传和提供政策咨询，阐明慢性病预防与控制工作与社会经济发展的关系，明确工作中的公共产品，争取政府和各级政府部门对此项工作的支持。b.通过健康倡导，开展面向社会团体、企业和单位的健康技术咨询和服务活动，建立广泛的社会联系和合作机制，拉动健康需求，争取社会参与和支持，建立多渠道筹资的补偿机制。c.以大众媒体的公益型节目时段为渠道，传播健康讯息，宣传慢性病预防与控制的知识和技能。d.开展以筛查为手段的二级预防，对高危和早期病人建立以系列培训和俱乐部形式的咨询机制，实施预防性干预。e.积极开展与社区卫生服务相结合、与健康促进医院相结合的现患病人规范化管理，结合转诊、导诊开展咨询服务。f.以各级疾病

20、预防控制机构和基层卫生机构共同组成区域性慢性病健康指导咨询服务工作网络。开展改变不良生活方式、疗法、相关药物、保健品和康复器材的人群效能观察和评价。探索有效的慢性病预防和保健措施，并及时向社会推广。g.建立慢性病热线咨询电话，开展预防医学诊疗服务，以精神心理卫生、亚健康状态、自我保健、戒烟、膳食营养、病人保健、康复和科学健身为主题的专项咨询，进行饮食、运动、平衡的个体化指导。十、培训(1)目的提高专业人员的技术、业务素质，培养业务骨干和学科带头人。向社会人群传播健康知识和保健技能。(2)内容a.防病机构内部培训重点为本专业所必需的新理论、新技术、新方法、各类防治规范、筛查计划、专项监测和专项调

21、查的技术与质量控制、传播健康知识和保健技能的方法等。b.医疗卫生系统培训提高医疗技术人员的防治技术和保健业务素质，尤其是在全科医生转型培养中，培训慢性病社区防治所必需的新理论、新技术、新方法和各类防治规范、筛查计划、专项监测和专项调查的质量和技术要求。c.社会保健技能培训向社会有健康需求的人群传播科学的健康知识和保健技能。针对需求不同的人群，举办健康知识或保健技能培训。 (3)结果与评价a.各类培训开展的情况与效果；b.培训的计划、教学大纲、教材教具、师资情况；c.培训人数、考试成绩与总结等。 考核与评价农七师慢性非传染性疾病预防与控制工作考核标准指标分值内容说明与考核办法评分标准评分依据实得

22、分一、 组织管理（14）41、建立慢病防治领导小组及工作小组，形成慢性病的防治网络。42、有慢病防治工作监测方案及防治工作规划。43、有慢病工作考核方案并开展考核24、有年度工作计划、总结。二、 死因监测（18）10有死因监测工作制度，资料审核制度，死因报告不详或疑难案例核查制度及死因准确性的评价制度，。有制度且开展相应工作，一项2 分。死因不明比例不超过4%，扣2分，8死亡证明书填写规范，有死亡登记册，定期开展漏报调查，无漏报。有死因监测分析资料。年报出生数死亡数不能小于派出所年报数。孕产妇、婴儿死亡数不低于妇保报告数三、 基础资料（24分）241、分年龄、性别、种族、职业的人口数，65岁以

23、上人群占全人群的比例。2、有高血压、糖尿病、心血管、肿瘤等主要慢性病的患病资料4、有患病统计分析资料。5、建立健康档案，对辖区内35岁以上居民建立分户的健康基础档案。人口资料（2分）；患病资料（8）；分析资料（4）；健康档案（10）应包括：(1)姓名、年龄、性别、民族等基本情况。(2)健康状况：有无吸烟、饮酒、不健康饮食、缺乏体育运动等行为情况。(3)慢性病患病情况、诊断情况、治疗情况、合并症情况。(4)健康档案内容真实、填写规范、没有死档。建档率60%以上。（10分）四、 慢病干预（42分）10开展慢病防治宣传活动有宣传资料（2）；定期讲座，每年至少6次，针对不同人群(健康人群、高危人群、患

24、病人群)，有记录（4）；组织开展戒烟、体育锻炼等活动（4）。2对慢病的专兼职人员开展培训有签到、有内容记录。6开展行为危险因素监测至少每2年1 次，有总结、分析。6开展专项调查每3年至少开展1 次6开展高危人群筛查、干预与管理每年至少1次6现患病人的管理有档案，定期随访，有指导记录6开展社区综合防治工作有计划、总结、有防治效果评价考核评价考核人员签字 单位领导签字：用语解释(1)慢性非传染性疾病（Non-communicable Chronic Disease，NCD）简称“慢性病”。不是特指某种疾病，而是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂，且有些尚未

25、完全被确认的疾病的概括性总称。(2)健康倡导（Health advocacy）是一种维持社会和政府对保护和增进健康资源的政治意愿，实现多部门协作，以制定支持健康的公共政策的重要手段。(3)急性冠心病事件（Acute coronary heart disease event）由于冠状动脉粥样硬化症导致的急性心肌梗死和急性心源性猝死临床过程。(4)脆弱人口：人口学统计指标之一。指04岁组人口数与50岁以上人口数之和。“脆弱人口比例“计算方法是：04岁组人口数与50岁以上人口数之和除以总人口数的商再乘以100。 (5)筛查 慢性病筛查是2级预防的重要技术措施。预防性筛查是在明确病种、明确人群、明确技

26、术规程和鉴别诊断标准的前提下，有计划、有针对性地进行主动参与式预防。因此能够实现2级预防的目标，是目前欧洲和北美专家推荐方式。(6)社会市场学(Social Marketing)运用市场学和经济学原理，分析社会文化传播和被接受的因素，提出可行有效方式，增加社会和目标人群对某些新思想、新观念和新行为生活方式接受性的方法学和传播技术。(7)职业适应力（Adaptive Capacity on Occupation）为心理学名词，指由经过专业培训并通过正式考核认证合格的心理测评专业技术人员，运用标准化量表，测量对象对将要或正在从事的职业心理上是否能够承受或适应能力的概率评价。(8)亚健康状态：通常是指介于健康与疾病二者之间的一种过渡、可逆转的生理状态。一般性概念是“身体或心理或社会适应等方面出现了健康欠佳的诸种表现，是没有疾病的虚弱现象”。2009年 团慢性病防治工作计划 2009年 团慢性病防治工作记录2009年 团慢性病防治工作总结