伊布利特新型抗心律失常药物的药理及药代动力学.docx

1、伊布利特新型抗心律失常药物的药理及药代动力学伊布利特新型抗心律失常药物的药理及药代动力学.txt你站在那不要动！等我飞奔过去！雨停了 天晴了 女人你慢慢扫屋 我为你去扫天下了 你是我的听说现在结婚很便宜，民政局9块钱搞定，我请你吧你个笨蛋啊遇到这种事要站在我后面！跟我走总有一天你的名字会出现在我家的户口本上。伊布利特一新型的抗心律失常药伊布利特()是一种新近推出的类抗心律失常药物,但其作用机制与其它的类抗心律失常药不同,更与其它类抗心律失常药作用机制不同。它即是-肾上腺素受体拮抗剂的同系物,又是一种甲基磺胺类化合物。此药仅供静脉注射,主要用于快速转复心房颤动(房颤,)/心房扑动(房扑,),尤其

2、对房扑效果更为显著。1995年12月,美国食品及药物管理局()已批准其应用于临床。本文就伊布利特的药理作用、药代动力学、临床应用及不良反应等研究情况作一综述。一、药理作用 (一)化学结构 富马酸伊布利特(),化学名为()-4-4-(乙基庚基氨基)-1-羟丁基苯基甲磺酰胺富马酸盐,是由美国普强公司研制开发的一种新型离子通道拮抗剂类抗心律失常药,1996年首次在美国上市,商品名,另在德国等11个国家上市。文献1以甲磺酰苯胺为起始原料,在无水三氯化铝催化下,与丁二酸酐经-反应制得4-氧代-4-(4-甲磺酰胺基苯基)丁酸,在,-二环己基碳二亚胺和1-羟基苯并三唑催化下与-乙基庚胺缩合成酰胺,经四氢铝锂

3、还原后,再与富马酸成盐得富马酸伊布利特,总收率17.6%。 (二)作用机制 伊布利特的结构与索他洛尔相似,均是甲基磺酰胺的衍生物。伊布利特具有延长复极的作用,属类抗心律失常药物。与其它类抗心律失常药物一样,它的基本作用原理是延长动作电位时间(),但有独特的作用特点。 1. 伊布利特抗心律失常作用的电生理基础 (1)抑制复极时+外向电流():心肌细胞复极时+外流是促进心肌细胞复极的主要离子流,2+和+内流和+外流的相对速率决定了复极平台期的长短。细胞电生理证明伊布利特有抑制+外向电流的作用,这也是本药作为类抗心律失常药物的理由。通过对+外向电流的抑制,可延长心肌动作电位时限、延长间期和有效不应期

4、。 (2)促进平台期缓慢内向+电流:这是本药独特的电生理特征,其他类抗心律失常药物无此作用。研究表明伊布利特在常用剂量下就具有促进缓慢+内流的作用,通过这一作用可延长动作电位时限、延长心肌的有效不应期和间期,减慢传导使折返激动不易形成,本药的这一作用使其终止和转复窦性心律的作用加强。在人的心房细胞实验中,伊布利特诱导的内向电流是通过型钙通道的钠电流,可能介导其抗心律失常作用2。 (3)促进平台期内向2+内流:这是本药区别于其他类抗心律失常药物的另一个特点。在复极相时由于2+内流,抵消了部分+外流的作用,使复极相出现平台期。最终+外流速率超过2+内流,或2+内流停止使复极相结束。伊布利特通过促进

5、2+内流,也可起到延长动作电位时限和延长间期的作用。由于延长,使2+在2相平台期内流增多,易诱发早期后除极,它是伊布利特致心律失常作用的机制之一2,3。 此外,本药尚有阻滞延迟的整流+电流作用4。但本药的这一作用目前尚未发现与其临床抗心律失常作用之间的关系。 2.伊布利特对不同部位心肌组织的作用 (1)对窦房结的作用:动物实验发现5,伊布利特降低家兔窦房结细胞的自律性及最大舒张电位的除极,延长动作电位时间()。 (2)对心房肌的作用:伊布利特在延长同时,也同时延长心肌细胞的有效不应期(),其对心房的作用比心室更为明显(约为10倍)。等6报道,离体白鼬心房心室细胞实验中,伊布利特增加心房(90%

6、110%)比增加心室(10%20%)更有效。提示药物终止房性心律失常可能比室性更为有效。 (3)对房室结的作用:临床应用中发现,伊布利特可延长间期、房室结文氏周期长度,房室结有效不应期明显延长。 (4)对希氏束-蒲肯野纤维系统的作用:试验表明,用药后,希氏束-蒲肯野纤维系统相对以及有效不应期均增加61%7。 (5)对心室肌的作用:动物实验结果表明,伊布利特可延长家兔心室肌有效不应期,延长豚鼠游离心室肌的动作电位时限和间期。近期动物试验中已证实,伊布利特对抑制室性心律失常也有作用,在狗的心肌梗死模型上伊布利特抑制心室颤动(以下简称室颤)和室性心动过速(以下简称室速)的发生,并降低室性心动过速/心

7、室颤动时的除颤阈值3。等8报道伊布利特延长狗的心室复极和增加心室复极离散度呈剂量依赖性和慢频率依赖性(),心室肥厚在伊布利特的致心律失常中有重要作用。等9对一组55例冠脉疾病患者的电生理研究中发现,使用伊布利特后有44%的患者不能再次诱发出单形型室速,且心室肌的、和心室单相均延长,呈剂量依赖性。 对旁路()的作用:等7报道,伊布利特可延长房室结、希氏束-蒲肯野纤维系统和的不应期。旁路前传的有效不应期延长,可使前传阻滞。 3.对人整体的作用 人体研究表明,当伊布利特剂量为0.03/时,可延长间期、房室结文氏周期长度、心房和心室有效不应期、心房和心室单相动作电位时限和校正的间期()10。虽然伊布利

8、特可轻度减慢窦性心率和房室结传导,延长心房、心室有效不应期,但对正常心肌传导很少有影响。因而在治疗剂量时对心率、间期和时限无影响。在房扑患者中,应用伊布利特可延长扑动周期11,减慢频率12,有利于房扑的转复,对房颤患者作用相似。伊布利特对血液动力学影响很小,可用于心功能不全的患者3。等13对一组左室射血分数()35%的病人静脉注射伊布利特后发现,患者的心输出量,平均动脉压和肺动脉楔嵌压与对照组相比无明显改变。 二、药代动力学 由于肝脏的首过代谢效应,伊布利特口服生物利用度低,因此无口服制剂,所以目前此药仅供静脉注射。其药物动力学与剂量呈线性相关。静脉用药后迅速分布于细胞外液,血浆分布容积为6.

9、613.4/。体循环廓清率高,其半衰期为212,平均为6。41%药物与血浆蛋白结合,主要通过肝脏代谢。除1个代谢产物外,其余7个代谢产物均无活性。代谢产物基本无药理作用。其代谢产物均无抗心律失常作用,主要通过尿液排出体外。主要代谢途径为庚基侧链氧化。因药物的肝内代谢的酶系尚未确定,所以难以评价与其它药物相互之间的作用。本药代谢不受地高辛、钙离子拮抗剂、受体阻滞剂影响。大约5%10%的药物以原型由尿排泄。肝脏功能受损时药物清除可能减少,作用时间会延长,因此在应用时需延长监测时间。 人体静脉滴注伊布利特所致的间期延长,与用药剂量、血药浓度和给药速度有关。最大间期延长随剂量和滴速而变化,最大剂量和最

10、大滴速时间期延长最多。间期延长峰值出现在滴注结束时,26后又恢复至基线值,即用药前水平14。临床研究表明,伊布利特作用迅速,其延长的作用与血浆药物浓度成正相关,在10内快速静脉滴注伊布利特0.03/时或8内缓慢静脉滴注0.01/时,使延长36%和45%15。伊布利特与华法令、受体阻断剂、钙离子拮抗剂无相互作用。在各种动物模型,心功能正常病人和有心功能不全病人上,伊布利特对血流动力学无负性作用,不加重心衰。临床研究也表明本药对心率、血压及其他血流动力学指标无明显影响,伊布利特无明显负性肌力作用,静脉滴注后原有心功能不良者心排出量、肺动脉压、肺毛细血管楔压等均无明显变化。 三、临床应用 (一)伊布

11、利特对房颤/房扑的治疗伊布利特的抗心律失常临床研究始于90年代初,临床上主要用来转复房颤和房扑,多个临床试验已报道伊布利特转复房颤和房扑是有效的。大部分报告转复的成功率可达到30%50%,转复的成功率可达到50%70%甚至可高达80%90%。伊布利特转复/的时间平均为1915(370)。近80%病人病人多在治疗后30内转复至窦性。伊布利特对终止房扑效果更佳,但存在着发生多形性室速和的危险。 大部分资料研究表明年龄、性别、有无器质性心脏病(包括慢性心瓣膜病)、左室、以前服药(阻滞剂、钙拮抗剂、地高辛)情况、血浆伊布利特浓度和延长程度对转律与否无预测作用。但等16发现,伊布利特转复/有种族差异。非

12、洲人的延长较白种人明显,转复/更有效,但发生尖端扭转室速()的风险也随之增加。等17在80多岁的人群中研究发现伊布利特0.87,10静注,可使房扑快速转复,转复成功率为75.9%,平均转复时间为3120。但发生率为6.9%,且均为女性。 延长不能预示心律失常的终止,但是心律失常的终止与其持续时间有关。房颤患者如房颤持续时间短、左房较小则复律成功率高,而房扑患者无此规律。伊布利特对收缩压、舒张压无明显影响18。伊布利特不加重心力衰竭。伊布利特复律不成功者无其他并发症。本药复律失败也可使其后快速心房调搏终止房扑的成功率增加19。 在犬的房扑模型中20,发现伊布利特使折返环局部传导减慢,而致房扑折返

13、环长度增加,使房扑终止。但在房扑患者中,伊布利特引起复极延长可能比减慢传导作用更为明显,引起折返环兴奋性降低,有助于转复房扑21。对房扑患者,在伊布利特(0.0050.025/)应用前、转律前和转律后作房扑时联律间距测定,结果表明复律成功者在复律前房扑联律间距变异性增大,而复律不成功者无此变化。但无论复律成功或不成功,伊布利特均使房扑波联律间距增加。 伊布利特转复房扑/房颤,24内86.3%的转复病人不复发22。 (二)伊布利特对房颤/房扑伴有心力衰竭的治疗 2000年报告伊布利特对/伴有心力衰竭患者的转复功率高,对血流动力学无影响,心功能状态无进一步恶化,具有良好的耐受性23。 (三)伊布利

14、特对室性心律失常的治疗 伊布利特终止室性心律失常的临床经验有限,目前尚未见大规模临床试验报告。 (四)伊布利特对预激综合征伴房颤患者的治疗房颤在预激综合征患者中可引起致命性的室性心律失常。等7研究发现,伊布利特可延长前传的有效不应期,从而使前传阻滞。 (五)伊布利特对心脏手术后出现/的治疗有学者24统计一组心脏手术治疗后出现房扑、房颤的300例患者,静注总量为2伊布利特可使57%患者转复为窦律,同期安慰剂组转复率为15%。但等25认为,术后阵发的,不必进行常规的抗心律失常治疗。 (六)伊布利特与其它抗心律失常药物的比较伊布利特终止/起效快、疗效高,与其他类抗心律失常药相互作用强。 1 伊布利特

15、与索他洛尔的比较1996年公布欧洲的一项多中心研究比较了伊布利特和索他洛尔治疗/的疗效,结果伊布利特治疗的患者转复窦性心律的成功率高于索他洛尔组。伊布利特2组使65%的患者和40%的患者转复为窦性心律,而索他洛尔1.5/仅使20%的和15%的患者转复为窦性心律15。 2 伊布利特与的比较等26在心脏手术后出现房颤的病人中比较了伊布利特和胺碘酮的疗效,研究发现:40名患者,持续时间3。伊布利特组,给予伊布利特0.008/,静注10,如果/持续,可重复给药。如果4内仍未转复,可给予胺碘酮5/,静注30,随后给予胺碘酮15/,静注24。胺碘酮组,给予胺碘酮5/,静注30,如果/持续,随之再给予胺碘酮

16、15/,静注24。结果:用药后前4,伊布利特组转复率为9/20(45%),胺碘酮组为10/20(50%),两组无显著差异。但胺碘酮组2例患者出现严重的低血压,而伊布利特组无此不良作用出现。 3 伊布利特、与对房扑作用的比较在典型房扑病人中,伊布利特与、比较研究中,伊布利特延长心房有效不应期和在短起搏周期(250)时减慢心房峡部传导速度,对心房游离壁传导速度无影响,终止房扑67%(8/12),减慢峡部和心房游离壁传导速度并延长心房有效不应期,但终止房扑33%(4/12),对传导速度和心房有效不应期的影响小于前两种药物,终止房扑33%(4/12),心房扑动的终止是由于冲动波的前沿不能通过峡部27。

17、静脉胺碘酮对心房组织仅有轻微的作用,但通过钙通道阻滞和抗交感神经作用显著减慢房室结传导和延长房室结有效不应期28。伊布利特延长正常房室组织的动作电位时间和不应期,从而使间期延长,可引起尖端扭转性室速。而长期应用胺碘酮()也能明显延长间期,但很少引起尖端扭转性室速。 四、不良反应 (一)伊布利特对动物的毒性实验研究动物毒性实验研究表明:该药的大鼠静注给药半数致死量大于50/。高剂量时会产生神经毒性,如中枢抑制、呼吸急促、抽搐等。对鼠的生殖研究提示29,伊布利特对胎儿可能有致畸作用。对药物排入乳汁无研究报告。包括在内的多中心试验均未有遗传毒性报告。目前尚未见动物试验有关药物致癌报告。 (二)伊布利

18、特对人体的不良作用在静推伊布利特转复房颤、房扑过程中,发生最多且最值得注意的不良事件为多形性室性心动过速(),其中包括(文献报道发生率4.3%30)。的发生,绝大多数在静脉用药起40之内3,故早期心电监测十分必要。而用药1后出现严重不良反应的几率明显减小,安全性提高,这一特点有利于临床治疗。 逻辑回归分析发现,女性、非白种人、持续心衰、体重较轻,心率偏慢可能是诱发心律失常的危险因素。的发生率女性高于男性,男女人群对伊布利特的反应性存在性别差异,并与月经周期相关,其中月经期和排卵期延长最明显31。伊布利特引起尖端扭转性室性心动过速的机制与其延迟复极有关,值得注意。但只要选择合适的患者,排除血流动

19、力学不稳定、血电解质紊乱和以前发生过尖端扭转性室性心动过速,掌握好合适的剂量,用药过程中进行严密的监测,尖端扭转性室性心动过速的危险性可减少。目前尚无死亡的报告。 除外,其他常见的心血管系统不良事件有:单形性室性心动过速、室性早搏、低血压、束支阻滞、心动过缓等。有资料表明:小剂量伊布利特以传导阻滞和低血压(1.8%)多见,大剂量则以多源室性心动过速(0 9%)最重32。伊布利特心脏以外的不良反应小,最常见心外副作用为恶心(2%),还可见其他非特异性反应,如头痛、胸痛、呕吐、发热、腹泻、眩晕、脑血管事等。曾有报道33使用伊布利特后发生严重急性肾衰1例,但此后未再有类似不良反应的发生。综上所述,伊

20、布利特的一个重要优点是起效快、疗效高,可用于首次发作的/,也可用于慢性/,是目前用于终止/转复窦性心律的重要药物,值得深入研究。 伊布利特()是一种新近推出的类抗心律失常药物,但其作用机制与其它的类抗心律失常药不同,更与其它类抗心律失常药作用机制不同。它即是-肾上腺素受体拮抗剂的同系物,又是一种甲基磺胺类化合物。此药仅供静脉注射,主要用于快速转复心房颤动(房颤,)/心房扑动(房扑,),尤其对房扑效果更为显著。1995年12月,美国食品及药物管理局()已批准其应用于临床。本文就伊布利特的药理作用、药代动力学、临床应用及不良反应等研究情况作一综述。 一、药理作用 (一)化学结构 富马酸伊布利特()

21、,化学名为()-4-4-(乙基庚基氨基)-1-羟丁基苯基甲磺酰胺富马酸盐,是由美国普强公司研制开发的一种新型离子通道拮抗剂类抗心律失常药,1996年首次在美国上市,商品名,另在德国等11个国家上市。文献1以甲磺酰苯胺为起始原料,在无水三氯化铝催化下,与丁二酸酐经-反应制得4-氧代-4-(4-甲磺酰胺基苯基)丁酸,在,-二环己基碳二亚胺和1-羟基苯并三唑催化下与-乙基庚胺缩合成酰胺,经四氢铝锂还原后,再与富马酸成盐得富马酸伊布利特,总收率17.6%。 (二)作用机制 伊布利特的结构与索他洛尔相似,均是甲基磺酰胺的衍生物。伊布利特具有延长复极的作用,属类抗心律失常药物。与其它类抗心律失常药物一样,

22、它的基本作用原理是延长动作电位时间(),但有独特的作用特点。 1. 伊布利特抗心律失常作用的电生理基础 (1)抑制复极时+外向电流():心肌细胞复极时+外流是促进心肌细胞复极的主要离子流,2+和+内流和+外流的相对速率决定了复极平台期的长短。细胞电生理证明伊布利特有抑制+外向电流的作用,这也是本药作为类抗心律失常药物的理由。通过对+外向电流的抑制,可延长心肌动作电位时限、延长间期和有效不应期。 (2)促进平台期缓慢内向+电流:这是本药独特的电生理特征,其他类抗心律失常药物无此作用。研究表明伊布利特在常用剂量下就具有促进缓慢+内流的作用,通过这一作用可延长动作电位时限、延长心肌的有效不应期和间期

23、,减慢传导使折返激动不易形成,本药的这一作用使其终止和转复窦性心律的作用加强。在人的心房细胞实验中,伊布利特诱导的内向电流是通过型钙通道的钠电流,可能介导其抗心律失常作用2。 (3)促进平台期内向2+内流:这是本药区别于其他类抗心律失常药物的另一个特点。在复极相时由于2+内流,抵消了部分+外流的作用,使复极相出现平台期。最终+外流速率超过2+内流,或2+内流停止使复极相结束。伊布利特通过促进2+内流,也可起到延长动作电位时限和延长间期的作用。由于延长,使2+在2相平台期内流增多,易诱发早期后除极,它是伊布利特致心律失常作用的机制之一2,3。 此外,本药尚有阻滞延迟的整流+电流作用4。但本药的这

24、一作用目前尚未发现与其临床抗心律失常作用之间的关系。 2.伊布利特对不同部位心肌组织的作用 (1)对窦房结的作用:动物实验发现5,伊布利特降低家兔窦房结细胞的自律性及最大舒张电位的除极,延长动作电位时间()。 (2)对心房肌的作用:伊布利特在延长同时,也同时延长心肌细胞的有效不应期(),其对心房的作用比心室更为明显(约为10倍)。等6报道,离体白鼬心房心室细胞实验中,伊布利特增加心房(90%110%)比增加心室(10%20%)更有效。提示药物终止房性心律失常可能比室性更为有效。 (3)对房室结的作用:临床应用中发现,伊布利特可延长间期、房室结文氏周期长度,房室结有效不应期明显延长。 (4)对希

25、氏束-蒲肯野纤维系统的作用:试验表明,用药后,希氏束-蒲肯野纤维系统相对以及有效不应期均增加61%7。 (5)对心室肌的作用:动物实验结果表明,伊布利特可延长家兔心室肌有效不应期,延长豚鼠游离心室肌的动作电位时限和间期。近期动物试验中已证实,伊布利特对抑制室性心律失常也有作用,在狗的心肌梗死模型上伊布利特抑制心室颤动(以下简称室颤)和室性心动过速(以下简称室速)的发生,并降低室性心动过速/心室颤动时的除颤阈值3。等8报道伊布利特延长狗的心室复极和增加心室复极离散度呈剂量依赖性和慢频率依赖性(),心室肥厚在伊布利特的致心律失常中有重要作用。等9对一组55例冠脉疾病患者的电生理研究中发现,使用伊布

26、利特后有44%的患者不能再次诱发出单形型室速,且心室肌的、和心室单相均延长,呈剂量依赖性。 对旁路()的作用:等7报道,伊布利特可延长房室结、希氏束-蒲肯野纤维系统和的不应期。旁路前传的有效不应期延长,可使前传阻滞。 3.对人整体的作用 人体研究表明,当伊布利特剂量为0.03/时,可延长间期、房室结文氏周期长度、心房和心室有效不应期、心房和心室单相动作电位时限和校正的间期()10。虽然伊布利特可轻度减慢窦性心率和房室结传导,延长心房、心室有效不应期,但对正常心肌传导很少有影响。因而在治疗剂量时对心率、间期和时限无影响。在房扑患者中,应用伊布利特可延长扑动周期11,减慢频率12,有利于房扑的转复

27、,对房颤患者作用相似。伊布利特对血液动力学影响很小,可用于心功能不全的患者3。等13对一组左室射血分数()<35%的病人静脉注射伊布利特后发现,患者的心输出量,平均动脉压和肺动脉楔嵌压与对照组相比无明显改变。 二、药代动力学 由于肝脏的首过代谢效应,伊布利特口服生物利用度低,因此无口服制剂,所以目前此药仅供静脉注射。其药物动力学与剂量呈线性相关。静脉用药后迅速分布于细胞外液,血浆分布容积为6.613.4/。体循环廓清率高,其半衰期为212,平均为6。41%药物与血浆蛋白结合,主要通过肝脏代谢。除1个代谢产物外,其余7个代谢产物均无活性。代谢产物基本无药理作用。其代谢产物均无抗心律失常作用

28、,主要通过尿液排出体外。主要代谢途径为庚基侧链氧化。因药物的肝内代谢的酶系尚未确定,所以难以评价与其它药物相互之间的作用。本药代谢不受地高辛、钙离子拮抗剂、受体阻滞剂影响。大约5%10%的药物以原型由尿排泄。肝脏功能受损时药物清除可能减少,作用时间会延长,因此在应用时需延长监测时间。 人体静脉滴注伊布利特所致的间期延长,与用药剂量、血药浓度和给药速度有关。最大间期延长随剂量和滴速而变化,最大剂量和最大滴速时间期延长最多。间期延长峰值出现在滴注结束时,26后又恢复至基线值,即用药前水平14。临床研究表明,伊布利特作用迅速,其延长的作用与血浆药物浓度成正相关,在10内快速静脉滴注伊布利特0.03/时或8内缓慢静脉滴注0.01/时,使延长36%和45%15。伊布利特与华法令、受体阻断剂、钙离子拮抗剂无相互作用。在各种动物模型,心功能正常病人和有心功能不全病人上,伊布利特对血流动力学无负性作用,不加重心衰。临床研究也表明本药对心率、血压及其他血流动力学指标无明显影响,伊布利特无明显负性肌力作用,静脉滴注后原有心功能不良者心排出量、肺动脉压、肺毛细血管楔压等均无明显变化。 三、临床应用 (一)伊布利特对房颤/房扑的治疗伊布利特的抗心律失常临床研究始于90年代初,临床上主要用来转复房颤和房扑,多个临床试