杭州市城镇基本医疗保险办法.docx

1、杭州市城镇基本医疗保险办法杭州市城镇基本医疗保险办法市政府令第199 号杭州市城镇基本医疗保险办法已经2003年11月24日市人民政府第27次常务会议审议通过,现予公布,自2004年1月1日起施行。市长茅临生二三年十一月三十日第一章总则第一条为建立和完善本市城镇基本医疗保险制度,保障参加基本医疗保险人员(以下简称参保人员)的基本医疗,促进社会稳定和经济发展,根据国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定、社会保险费征缴暂行条例和浙江省人民政府关于印发浙江省推进城镇职工基本医疗保险制度改革意见的通知的有关规定,结合本市实际,制定本办法。第二条根据财政、单位和个人的承受能力,逐步建立起适应社会主

2、义市场经济体系,保障参保人员基本医疗需求的社会基本医疗保险制度。第三条建立和完善城镇基本医疗保险(以下简称基本医疗保险)制度必须坚持下列原则:(一)基本医疗保险水平应当与经济和社会发展水平相适应;(二)属基本医疗保险参保范围的单位和个人都应当参加基本医疗保险,并实行属地管理;(三)基本医疗保险费由参保单位和参保人员共同承担,政府适当补贴;(四)基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合;(五)基本医疗保险费的筹集和支付应当体现权利和义务相对应的原则,在基本医疗保险制度改革过程中,政府、参保单位和参保人员均应承担相应的管理和经济责任。第四条本办法适用于杭州市行政区域内的下列单位和个人:(一)城

3、镇各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位(以下统称参保单位)及其在职职工;(二)按规定协议缴纳基本养老保险费和基本医疗保险费的人员(以下简称协缴人员);(三)本条第(一)项、第(二)项规定以外的本统筹地区符合法定就业年龄尚未达到法定退休年龄的非农户籍人员(以下统称灵活就业人员);(四)按规定参加基本医疗保险并达到法定退休年龄(以下简称退休,含退职,下同)的人员(以下简称退休人员)。符合上述参保条件的单位和个人应当在纳入参保范围之日起3个月内,到基本医疗保险经办机构(以下简称医保经办机构)办理参保手续,未在规定时间内办理参保手续的,视为中断参保。按原杭州市城镇基本医疗保险办法(市

4、政府令第189号)规定符合参保条件而中断参保的单位和个人,在本办法施行后,参保人员中断参保年限按实累计计算。第五条杭州市区(不含萧山区、余杭区)、萧山区、余杭区和各县(市)分别作为独立的统筹地区,按照属地管理的原则,实施基本医疗保险基金的筹集、使用和管理。萧山区、余杭区和各县(市)可根据本办法,结合本辖区经济发展水平和经济结构特点,制定本辖区的基本医疗保险办法,经市人民政府核准后实施。第六条参保单位和参保人员在参加基本医疗保险的同时,应当按照有关规定参加基本养老保险。其中,2004年6月30日前男年满45周岁和女年满35周岁且未退休的灵活就业人员,可单独参加基本医疗保险,并于本办法施行之日起6

5、个月内办理基本医疗保险参保手续。第七条杭州市人民政府可以根据经济发展和基本医疗保险制度运行情况,对基本医疗保险的缴费比例、起付标准和最高支付限额及政府补贴比例等作出适时调整,经省人民政府核准后实施。第二章管理机构和职责第八条杭州市人民政府劳动保障行政部门主管全市基本医疗保险工作。萧山区、余杭区和各县(市)劳动保障行政部门负责本辖区内的基本医疗保险工作。各级劳动保障行政部门下属的医保经办机构具体负责基本医疗保险的日常管理工作。经济、卫生、药品监督、财政、税务、工商、物价、审计、人事、公安等部门应当按照各自职责,配合劳动保障行政部门做好本办法的实施工作。在本办法实施过程中,劳动保障行政部门应当听取

6、同级工会的意见,在研究基本医疗保险的配套政策和措施时吸收同级工会参加。第九条劳动保障行政部门的主要职责:(一)负责编制并组织实施本辖区基本医疗保险的发展规划和总体方案;(二)贯彻执行基本医疗保险的有关法律、法规和规章,制定或会同有关部门制定基本医疗保险的配套政策;(三)对基本医疗保险制度执行情况进行监督检查,并依法对违规行为进行处理;(四)会同财政、审计等部门对基本医疗保险基金的收支、运行情况进行监督管理;(五)会同卫生、药品监督、财政、物价等部门对定点医疗机构、定点药店的基本医疗保险服务和管理情况进行检查和考核;(六)会同工会和经济、工商、税务、审计、人事、公安等部门协调处理基本医疗保险工作

7、的相关事宜。第十条医保经办机构的主要职责:(一)负责基本医疗保险基金的筹集、管理和使用,具体办理基本医疗保险的参保、缴费、审核和费用结算等方面的工作;(二)负责基本医疗保险基金预决算草案的编制以及基本医疗保险基金的财务和内部审计工作,对基本医疗保险基金的运行情况进行分析,及时向上级部门提供基本医疗保险基金预警报告;(三)受劳动保障行政部门委托,会同有关部门对定点医疗机构、定点药店的收费标准、药品价格及基本医疗保险服务情况进行监督检查;(四)受劳动保障行政部门委托,对基本医疗保险实施过程中的违规行为进行调查和处理;(五)承担基本医疗保险的有关配套服务工作。第十一条医保经办机构的事业经费由财政部门

8、根据基本医疗保险管理工作的实际需要,在财政预算内核拨,不得从基本医疗保险基金中提取。第三章基本医疗保险基金的筹集第十二条基本医疗保险费由参保单位和参保人员按以下规定缴纳,政府适当补贴:(一)企业、民办非企业单位和参照企业参保的单位,以上月本单位全部职工工资总额为基数提取9.5%,其中基数的0.5%由参保单位按一定比例划入职工个人帐户,9%由参保单位按月向医保经办机构缴纳(其中6%用于建立住院和规定病种门诊统筹基金,3%用于建立退休人员门诊医疗费社会统筹基金)。在职职工(除二等乙级及以上革命伤残军人外,下同)按本人上年月平均工资(低于上年本统筹地区职工月平均工资60%的,以上年本统筹地区职工月平

9、均工资的60%为基数;高于上年本统筹地区职工月平均工资300%的,以上年本统筹地区职工月平均工资的300%为基数,下同)的2%缴纳,由参保单位按月代扣。职工工资总额按国家规定的统计口径计算(下同)。(二)纳入国家公务员医疗补助范围的国家机关、事业单位和社会团体,以上月本单位全部职工工资总额为基数,按月向医保经办机构缴纳15%,其中基数的6%用于建立住院和规定病种门诊统筹基金(以下简称住院统筹基金),9%用于建立享受国家公务员医疗补助的参保人员门诊统筹基金(以下简称公务员门诊统筹基金)。在职职工按本人上年月平均工资的2%缴纳,由参保单位按月代扣后向医保经办机构代缴。(三)协缴人员按市人民政府关于

10、部分下岗职工协议缴纳基本养老保险费和基本医疗保险费的有关规定执行。(四)灵活就业人员以上年本统筹地区职工月平均工资为基数,由个人(其中非正规组织就业人员由非正规就业组织管理单位)按月向医保经办机构缴纳7.5%,其中基数的5%用于建立住院统筹基金,2.5%用于建立退休人员门诊医疗费社会统筹基金(以下简称退休人员门诊统筹基金)。持有有效期内杭州市困难家庭救助证和就业援助证件的灵活就业人员,以上年本统筹地区职工月平均工资的60%为基数缴纳。(五)纳入退休人员门诊医疗费社会统筹(以下简称退休人员门诊统筹)的退休人员,每人按上年本统筹地区职工年平均工资15%的标准一次性缴纳门诊统筹启动资金,用于建立退休

11、人员门诊统筹基金,破产、歇业及改制单位已按规定提留医疗费的退休人员不再缴纳。属参保单位办理退休的人员,由参保单位或接收管理单位缴纳;以个人身份参保的,由个人缴纳,其中,协缴人员和持有有效期内杭州市困难家庭救助证的灵活就业人员,以上年本统筹地区职工年平均工资的60%为基数缴纳门诊统筹启动资金。(六)政府按本年度本统筹地区参保单位全部职工工资总额的0.5%给予补贴(其中部分用于重大疾病医疗补助)。(七)参保单位职工月平均工资总额低于上年本统筹地区职工月平均工资60%的,以上年本统筹地区职工月平均工资的60%为基数缴纳;高于上年本统筹地区职工月平均工资300%的,以上年本统筹地区职工月平均工资的30

12、0%为基数缴纳。退休人员门诊统筹管理的具体办法由市人民政府另行制定。第十三条参保单位和参保人员应当按月足额缴纳除门诊统筹启动资金外的基本医疗保险费。基本医疗保险费不得减免,不计征税费。第十四条基本医疗保险费由地方税务机关负责征收,并纳入社会保障基金财政专户管理,专款专用,任何单位和个人不得挤占挪用。第十五条参保单位提取、缴纳基本医疗保险费的列支渠道,依照参保单位的不同类别,按以下规定执行:(一)用于建立住院统筹基金的基本医疗保险费,国家机关在“经费支出人员支出社会保障缴费”科目中列支,事业单位(或社会团体)在“事业支出(或经营支出)人员支出社会保障缴费”科目中列支,企业在“应付福利费”科目中列

13、支60%,在“劳动保险费”科目中列支40%。(二)用于建立公务员门诊统筹基金的基本医疗保险费,国家机关在“经费支出对个人和家庭的补助支出医疗费”科目中列支,事业单位(或社会团体)在“事业支出(或经营支出)对个人和家庭的补助支出医疗费”科目中列支;(三)用于建立退休人员门诊统筹基金的基本医疗保险费,事业单位(或社会团体)在“事业支出(或经营支出)对个人和家庭的补助支出医疗费”科目中列支,企业在“劳动保险费”科目中列支。第十六条参保单位依法终止时,必须清偿欠缴的基本医疗保险费。第十七条参保单位发生基本医疗保险登记事项变更或参保单位依法终止的,应当自变更或终止之日起30日内到医保经办机构办理相关手续

14、。第十八条基本医疗保险基金当年筹集部分,按照同期银行活期储蓄存款利率计息;上年结转的基金本息,按3个月整存整取银行储蓄存款利率计息;存入社会保障基金财政专户的积累基金,按照不低于3年期零存整取银行储蓄存款利率计息。第四章统筹基金和个人帐户第十九条公务员门诊统筹基金用于建立享受国家公务员医疗补助的参保人员(以下简称公务员)个人帐户和支付符合基本医疗保险开支范围应当由公务员门诊统筹基金承担的部分门诊医疗费(包括普通门、急诊医疗费和定点药店购药费,下同)。第二十条退休人员门诊统筹基金用于建立退休人员个人帐户和支付符合基本医疗保险开支范围应当由退休人员门诊统筹基金承担的部分门诊医疗费。第二十一条住院统

15、筹基金由参保单位按上月本单位全部职工工资总额的6%、灵活就业人员按上年本统筹地区职工月平均工资的5%缴纳的基本医疗保险费及协缴人员基本医疗保险缴费总额的50%等组成。第二十二条住院统筹基金用于支付符合基本医疗保险开支范围应当由住院统筹基金承担的部分规定病种门诊和住院医疗费。规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病及慢性肾功能衰竭的透析治疗和列入诊疗项目的器官移植后的抗排异治疗。本办法施行后,市劳动保障行政部门根据规定病种的实际医疗发生情况,可对规定病种种类作出适时调整,经市人民政府核准后公布执行。第二十三条企业、民办非企业单位和参照企业参保的单

16、位,其在职职工个人帐户暂由参保单位建立和管理,由医保经办机构负责业务指导,待条件成熟时,由医保经办机构统一建立和管理。公务员、协缴人员和参加退休人员门诊统筹的退休人员的个人帐户由医保经办机构负责统一建立和管理。灵活就业人员在退休前不建立个人帐户,其退休后的个人帐户由医保经办机构负责统一建立和管理。第二十四条参保人员的个人帐户按以下规定建立和管理:(一)由参保单位建立和管理的在职职工个人帐户资金由两部分组成:一部分由本人按其上年月平均工资的2%向本单位按月缴纳,并全部划入其个人帐户;另一部分由参保单位根据在职职工的不同年龄段(分为35周岁以下、35周岁至45周岁以下、45周岁至退休前),从参保单

17、位按上月本单位全部职工工资总额的0.5%提取的基本医疗保险费中,按比例划入其个人帐户,具体划入比例由各参保单位结合实际确定。(二)公务员的个人帐户资金由两部分组成:一部分由在职职工按本人上年月平均工资的2%向医保经办机构按月缴纳,并全部划入其个人帐户;另一部分由医保经办机构根据公务员的不同年龄段,退休前按本人上年度工资总额、退休后按本人上年度基本养老金(本人基本养老金低于上年度本统筹地区由医保经办机构统一建立和管理个人帐户的退休人员人均基本养老金的,按上年度本统筹地区由医保经办机构统一建立和管理个人帐户的退休人员人均基本养老金)的一定比例,从公务员门诊统筹基金中划入其个人帐户。具体划入比例为:

18、1、35周岁以下的划入0.4%;2、35周岁至45周岁以下的划入0.7%;3、45周岁至退休前的划入1%;4、退休后至70周岁以下的划入5.8%;5、70周岁以上(含70周岁)的划入6.8%。(三)参加退休人员门诊统筹的退休人员的个人帐户资金,由医保经办机构根据退休人员的不同年龄段,按本人上年度基本养老金(本人无基本养老金或者基本养老金低于上年度本统筹地区由医保经办机构统一建立和管理个人帐户的退休人员人均基本养老金的,按上年度本统筹地区由医保经办机构统一建立和管理个人帐户的退休人员人均基本养老金)的一定比例,从退休人员门诊统筹基金中划入其个人帐户。具体划入比例为:1、退休后至70周岁以下的划入

19、5.8%;2、70周岁以上(含70周岁)的划入6.8%。(四)协缴人员退休前的个人帐户资金,按其缴纳的基本医疗保险费总额的50%划入。(五)个人帐户资金按月划入。(六)上年度本统筹地区由医保经办机构统一建立和管理个人帐户的退休人员人均基本养老金,由市劳动保障行政部门根据有关部门提供的数据审核确定。第二十五条个人帐户当年资金用于支付符合基本医疗保险开支范围的门诊医疗费;个人帐户历年资金用于支付符合基本医疗保险开支范围的按规定应当由个人承担的部分门诊医疗费、规定病种门诊和住院医疗费(含起付标准部分)。第二十六条个人帐户的本金和利息归个人所有,可以结转下年使用和依法继承。第五章基本医疗保险待遇第二十

20、七条参保人员自缴纳基本医疗保险费的次月起享受基本医疗保险待遇。参保后,应当连续缴纳基本医疗保险费至法定退休年龄,如连续中断缴费3个月,即视为中断参保,自第四个月起停止享受基本医疗保险待遇,发生的医疗费不列入基本医疗保险基金支付范围。因参保人员个人原因中断参保的,中断期间的基本医疗保险费不予补缴。因参保单位原因导致参保人员中断参保或未按规定缴纳基本医疗保险费的,由参保单位按规定予以补缴,参保人员在中断期间发生的医疗费,除应当由个人承担的部分外,其余医疗费由参保单位承担。第二十八条中断参保的人员再次参保时,属本统筹地区非农户籍的人员必须在连续缴费满6个月后,方可享受基本医疗保险待遇,属本统筹地区非

21、农户籍以外的人员可以在再次参保缴费的次月起享受基本医疗保险待遇。第二十九条参保人员退休时,基本医疗保险缴费年限不足20年的,由参保单位或参保人员一次性补缴满20年后,方可继续享受基本医疗保险待遇。第三十条基本医疗保险费的补缴基数和费率按办理补缴手续时的标准确定。参保人员在按规定补缴基本医疗保险费的同时,应补缴重大疾病医疗补助统筹费,其中持有有效期内杭州市困难家庭救助证的参保人员,免缴其应补缴的重大疾病医疗补助统筹费。第三十一条下列情况为基本医疗保险缴费年限:(一)基本医疗保险实际缴费年限;(二)经劳动保障行政部门认定的视作缴费年限;(三)2002年12月31日前符合国家、省规定的连续工龄。以上

22、基本医疗保险缴费年限不重复计算。第三十二条本办法施行后,参保人员退休时,其累计中断缴费时间有下列情形的,按以下规定适当提高其退休后的医疗费个人承担比例:(一)基本医疗保险缴费年限(含补缴年限,下同)为20年,累计中断缴费时间1年以上(含1年,下同)3年以下的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加20个百分点;累计中断缴费时间3年以上(含3年,下同)的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加30个百分点。(二)基本医疗保险缴费年限为20年以上至25年,累计中断缴费时间1年以上3年以下的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加15个百分点;累计中断缴费时间3年以上的,其个人承担的医疗费在规

23、定比例的基础上增加25个百分点。(三)基本医疗保险缴费年限为25年以上至30年,累计中断缴费时间1年以上3年以下的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加10个百分点;累计中断缴费时间3年以上的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加20个百分点。(四)基本医疗保险缴费年限为30年以上,累计中断缴费时间1年以上3年以下的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加5个百分点;累计中断缴费时间3年以上的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加15个百分点。第三十三条参保人员可在劳动保障行政部门确定的定点医疗机构选择就医,也可到定点药店购药(处方药须凭定点医疗机构开具的处方)。已按规定领取规定

24、病种专用病历的参保人员,可在劳动保障行政部门确定的定点医疗机构中选择一家定点医疗机构实时结算医疗费,或选择两家定点医疗机构由个人全额支付医疗费后,经医保经办机构审核后结算。第三十四条退休人员门诊统筹实行定点管理。参加退休人员门诊统筹的退休人员在劳动保障行政部门确定的门诊约定医疗机构中选择一家作为本人的门诊约定医疗机构,并可根据本人意愿按月调整。退休人员因病情需要转院诊治的,由门诊约定医疗机构提出转诊意见,转至相应的定点医疗机构诊治。第三十五条参保人员发生的符合基本医疗保险开支范围的住院医疗费按以下规定结算:(一)住院统筹基金的起付标准(以下简称住院起付标准)为:三级及相应医疗机构800元,二级

25、及相应医疗机构600元,其他医疗机构400元。每次住院均设住院起付标准。在一个自然年度内,第二次住院按规定住院起付标准的75%计算,第三次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算,因患各类恶性肿瘤需进行多次住院放、化疗治疗的,按首次住院的定点医疗机构等级计算一次住院起付标准。(二)住院起付标准以下部分的医疗费由个人承担。(三)在一个自然年度内,参保人员发生的由住院统筹基金和个人共同承担的医疗费,其最高支付限额为8万元,最高支付限额按年度(以出院日期为准)累计计算,最高支付限额以上部分医疗费通过重大疾病医疗补助办法解决。(四)住院起付标准以上最高支付限额以下部分的医疗费由住院统筹基金与个人共同承

26、担,其中个人的承担比例按以下规定执行:1、住院起付标准以上至2万元的,退休前个人承担20%,退休后个人承担15%;2、2万元以上至4万元的,退休前个人承担15%,退休后个人承担10%;3、4万元以上至8万元的,退休前个人承担10%,退休后个人承担5%;4、建国前参加革命工作的老工人按退休人员的标准减半承担。第三十六条在一个自然年度内,规定病种门诊医疗费按一次住院结算,但不设住院起付标准。该类病人年度内最高支付限额包括规定病种门诊医疗费和住院医疗费。第三十七条在一个自然年度内,对参保人员的门诊医疗费设置一个门诊起付标准:(一)退休前为1000元;(二)公务员中的退休人员为700元,其中建国前参加

27、革命工作的老工人为350元;(三)参加退休人员门诊统筹的退休人员为400元,其中建国前参加革命工作的老工人为200元。第三十八条参保人员发生的符合基本医疗保险开支范围的门诊医疗费先由其个人帐户当年资金支付,个人帐户当年资金不足支付的,由个人承担门诊起付标准,门诊起付标准以上部分的医疗费按以下规定结算:(一)属企业、民办非企业单位和参照企业参保的单位在职职工的,由参保单位和个人共同承担,其中个人承担比例为20%左右,个人承担比例超过30%的,须经所在单位职工代表大会讨论通过,并报上级工会组织备案。(二)属公务员中的在职职工的,由公务员门诊统筹基金和个人共同承担,其中个人承担比例为20%。(三)属

28、参加退休人员门诊统筹和公务员中的退休人员的,分别由退休人员门诊统筹基金、公务员门诊统筹基金和个人共同承担,其中个人承担比例为15%,建国前参加革命工作的老工人个人承担比例为5%。第三十九条灵活就业人员退休前发生的门诊医疗费由个人承担。协缴人员退休前发生的门诊医疗费先由其个人帐户资金支付,个人帐户资金不足支付的,由个人承担。前款规定的两类人员退休后,未按规定参加退休人员门诊统筹的,门诊医疗费先由其个人帐户资金支付,个人帐户资金不足支付的,由个人承担。第四十条参保人员在三级及相应医疗机构门诊、住院的,其个人承担部分的医疗费为规定比例的120%;在二级及相应医疗机构门诊、住院的,其个人承担部分的医疗

29、费为规定比例的100%;在其他医疗机构门诊、住院的,其个人承担部分的医疗费为规定比例的80%。参保人员在定点药店发生的购药费,其个人承担部分的医疗费为规定比例的100%。第四十一条参保人员经医保经办机构批准转市外(限上海、北京两地)定点医疗机构就医的,其符合基本医疗保险开支范围的医疗费,先由个人自理总医疗费的10%,再按本办法第三十五条至第四十条有关三级及相应医疗机构就医的规定办理。第四十二条常驻外地工作3个月以上的参保人员和异地安置(含在异地连续居住满1年)的退休人员,经医保经办机构核准登记后,可在经常居住地附近选择两家定点医疗机构就医,其中一家为门诊约定医疗机构。其符合基本医疗保险开支范围

30、的医疗费按本办法第三十五条至第四十条的有关规定办理。第四十三条临时外出(含因公出差)的参保人员患临时性疾病时,可选择当地一家定点医疗机构就医,其符合基本医疗保险开支范围的医疗费按本办法第三十五条至第四十条的有关规定办理。临时外出的参保人员患临时性疾病时,在本市以外的直辖市、省会城市、计划单列市的二级及以上定点医疗机构就医的,其符合基本医疗保险开支范围的医疗费,先由个人自理总医疗费的10%,再按本办法第三十五条至第四十条的有关规定办理。其中,因公出差的参保人员,其个人自理总医疗费10%的医疗费,由派出单位承担。第四十四条参保人员因病需要进行特殊医疗仪器检查和特殊治疗,以及使用基本医疗保险乙类目录

31、药品的,先由个人按国家、省、市有关规定自理一定比例的医疗费后,再按本办法第三十五条至第四十三条的有关规定办理。第四十五条参保人员因下列情形发生的医疗费,不列入基本医疗保险基金支付范围:(一)在省规定的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准范围以外的;(二)未经批准在非定点医疗机构和非定点药店就医、购药的;(三)因违法犯罪、自杀、自伤、打架斗殴、吸毒、酗酒等发生的;(四)出国、出境期间发生的;(五)交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及其他应当由赔偿责任者支付的;(六)纳入工伤保险参保范围的工伤和工伤旧病复发的;(七)纳入生育保险参保范围的女职工生育、计划生育手术及其发生后遗症的。第四十六条参保人员因患大规模暴发性传染病或受大规模自然灾害影响造成的医疗费,由同级人民政府研究解决。第四十七条