腹腔镜胃袖状切除术日间手术中国专家共识全文.docx

1、腹腔镜胃袖状切除术日间手术中国专家共识全文2021腹腔镜胃袖状切除术日间手术中国专家共识（全文）随着生活水平的改善和物质条件的极大丰富，肥胖症及其所合并的代谢性疾病越来越成为威胁人类健康的重要因素。根据中国居民营养与慢性病状况报告（2020年），我国18岁及以上居民超重率和肥胖率已分别达到34.3%和16.4%，我国的肥胖人口总数高居世界第一位1。目前，减重与代谢外科手术（metabolic and bariatric surgery，MBS）已成为对肥胖症及其合并代谢疾病最为持续有效的治疗方法并呈持续增长态势，手术例次数显著增加，其中腹腔镜胃袖状切除术（laparoscopic sleeve

2、 gastrectomy，LSG）占比60%80%，成为最常实施的MBS术式2-4。 日间手术是对符合手术适应证的病人，在12个工作日内安排住院和手术，术后短暂观察后办理出院。根据我国日间手术合作联盟对日间手术的定义：病人需在24 h内完成入院、手术或操作、出院，但特殊病例由于病情需要可延期住院至48 h。由于肥胖及代谢疾病病人往往同时合并多个系统代谢异常，作为相对特殊病例，住院时间可延至48 h5-6。日间手术在西方国家开展已较为普遍，美国80%的择期手术采用日间手术方式完成7。对20152016年来自于美国代谢与减重外科质量控制数据库（metabolic and bariatric sur

3、gery accreditation and quality improvement program，MBSAQIP）的188 806例LSG病人的研究结果表明，50%以上病人的术后住院时长48 h 8，同时段29 588例重度肥胖合并代谢综合征行LSG病人的平均住院日为（22） d 9。MBSAQIP日间手术中心（ambulatory surgical center，ASC）研究结果指出，97%的MBS病人为低风险分级，可考虑行日间减重手术10。来自于MBSAQIP对20152017年日间MBS手术的研究结果表明，日间手术并不增加MBS术后并发症发生率、再手术率与再入院率11。MBS术后第1

4、天出院的安全性与有效性已为多个临床研究结果所证实7-13。来自于我国减重与代谢数据库的研究结果表明，我国MBS病人术前平均BMI为37.6，LSG住院时间中位数为79 d，术后住院时间中位数为45 d2-3。我国日间MBS尚处于起步阶段，与国外相比存在一定的差距14-15。因此，总结现有文献和临床经验，在保障医疗安全和质量的前提下，制定LSG日间手术专家共识，对于规范LSG日间手术的开展，高效率利用现有医疗资源，促进我国减重与代谢外科的健康发展具有重要的意义和社会价值。 在国家卫生健康委员会能力建设和继续教育外科学专家委员会减重与代谢外科专业委员会、中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师

5、委员会、中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组及中国康复医学会减重与代谢康复专业委员会的共同组织下，由本共识意见起草专家组（相关学术组织成员、个人年MBS手术量50例、LSG占比60%）在系统文献检索基础上分别于20192021年在上海、北京共进行了4次专题研讨会，在充分讨论、修改基础上确定关键问题，由共识编写委员会成员进行无记名投票，投票同意率70%者视为通过，在此基础上汇总制定本共识，见表1。制定本共识旨在为我国LSG日间手术的规范化开展提供重要参考与帮助。1 LSG日间手术体系的建立1.1 设施 开展LSG日间手术应在具备专业日间减重医护团队、且年减重与代谢手术量200例的三级以上医院

6、开展。医院应根据实际情况设立日间手术室或日间手术中心，医院职能部门负责其日常的管理、安全与质量监督。MBS日间手术设施既要为病人提供方便、快捷、高效、安全的医疗服务，又要创造舒适、安静的就医环境。应包含综合服务区、日间手术区和日间病房16-18。设计过程中应充分考虑肥胖病人、医师及工作人员的需求，特别是病床、手术床以及转运床的承重能力，病人所需的超大号病服以及能满足称重需求的体重秤等，提供适应日间MBS诊疗以及安全保障所需要的设施设备。此外，对于业已建立完善的医疗质量和安全管理体系以及临床标准流程、具有LSG手术必需的硬件设施、减重医护团队配置完整且医护团队年减重与代谢手术量200例的独立运营

7、的日间手术中心，也可酌情开展日间LSG手术。1.2 运行与管理 LSG日间手术的管理主要包括集中管理、半集中管理与分散收治模式，可根据医院实际情况进行选择，综合性医院一般多采用集中收治模式，由专门科室负责日间手术的运营。运行流程包括外科门诊进行诊断与筛选、多学科综合治疗协作组（multi-disciplinary team，MDT）联合门诊（或相关学科门诊）评估、麻醉门诊评估、手术预约、术前宣传教育、入院手术、术后监护观察与安全性评估、出院及术后随访等步骤19-22。包括减重与代谢外科、内科（内分泌、心血管、消化科等）、麻醉科、营养科、心理科等在内的多学科术前评估对于准确评估病人状况具有重要意

8、义。具体LSG日间手术运行模式一般为病人在门诊完成全部术前检查和麻醉评估后，在日间手术中心预约住院。一般手术当日上午办理住院并完成手术，术后观察并第2天办理出院，住院时间48 h。1.3 手术团队的建立 MBS日间手术团队是开展LSG日间手术的基础，应由MBS医师、麻醉医师、护理人员及日间手术管理者等共同组成15。管理团队须制订日间手术运行规则，随时关注日间手术的运行状态，发现问题并及时协调处理，日间手术中心负责人和护士长负责全面日常管理。 开展LSG日间手术的医师必须经医院手术管理委员会审批和授权开展相应等级日间手术，并定期进行技术能力评价与再授权，实行手术医师资质动态化管理。 LSG手术医

9、师准入标准：（1）具备高年资主治医师以上职称。（2）熟练掌握MBS相应手术技术，经验丰富，能处理相关并发症和各种应急情况，个人减重手术经验5年，年手术量50例。（3）具有良好的医患沟通能力。（4）遵守日间手术各项管理制度。2 LSG日间手术病人的选择选择适合日间手术的病人对于LSG日间手术的开展至关重要。在MDT评估基础上应由MBS医师对病人的情况进行最终的把关，确定术式选择与手术实施的方式10，12，23-24。2.1 LSG日间手术适应证 行LSG日间手术病人除满足中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南（2019 版）规定手术适应证外25，还建议满足：（1）年龄1860岁。（2）术前BMI40。

10、（3）ASA评分3。（4）所合并的代谢性疾病，处于可控制状态。（5）术前完成MDT评估。（6）出院后就近具备三甲医院就诊条件。（7）具有可靠的联络方式。（8）出院后有家人或者朋友陪护。2.2 LSG日间手术禁忌证 对于具有以下情况之一者，不建议行LSG日间手术：（1）修正性减重与代谢手术，既往有大型腹部手术史。（2）一般情况差，伴有器官功能衰竭或既往有器官功能衰竭病史，无法耐受受术。（3）胰岛素依赖性糖尿病。（4）严重贫血且难以纠正。（5）未进行纠正的重度阻塞性睡眠呼吸障碍（obstructive sleep apnea，OSA）。（6）存在凝血功能障碍或正在进行抗凝治疗。（7）透析、怀孕、哺

11、乳、伴有精神心理障碍、吸毒、酗酒及依从性差病人。（8）独居、缺乏陪护照顾病人。3 LSG日间手术的实施加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是在循证医学证据指导下，通过围手术期的多学科合作，降低外科应激及对机体生理功能的影响，进而达到缩短住院时间，促进病人康复，实现病人预后改善的一种理念与方法26。将ERAS理念应用于减重外科领域被称为加速康复减重外科（enhanced recovery after bariatric surgery，ERABS），基于ERABS理念实施LSG并贯穿于整个围手术期过程中是LSG日间手术开展与成功的重要保证27-

12、35。3.1 术前阶段 可分为入院前与手术前两个阶段。 入院前的24周为入院前准备阶段。病人应戒烟酒，一般需戒烟34周，以减少术后并发症的发生。入院前24周可开始低热能或极低热能饮食，并注意多种维生素与微量元素的补充30，36-38。对于是否应该行术前减重存在一定的争议，但国内多数专家（68%）认为术前减重对于行LSG日间手术者意义不大30，35-39。针对各种肥胖相关的代谢性疾病应给予积极治疗以达到最佳控制状态，特别是对于合并OSA的病人要进行呼吸与睡眠的监测，必要时给予持续正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）24周甚至更长时间以提高手

13、术的安全性。预康复训练和锻炼有助于提高病人对手术的耐受并促进术后恢复30，36-37。与病人及家属术前的充分沟通同样十分重要，尤其是需充分告知LSG日间手术开展的流程与方式，以取得病人及家属的支持与配合27。 手术前的12 d为手术前阶段。手术前需要避免禁食时间过长，术前6 h仍可进食，对于未合并2型糖尿病的病人术前2 h可口服等渗含糖流质约400 mL，有助于缓解焦虑，减轻术后胰岛素抵抗，减少机体的分解代谢。所有病人术前均无必要进行常规机械性肠道准备，以减少对胃肠道动力与体液代谢的影响。肥胖是发生静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）的高危因素，采取机械与包括

14、低分子肝素在内的药物预防血栓形成的措施非常必要。在皮肤切开前3060 min应预防性使用抗生素30，35-40。术前无必要放置胃管，可采用地塞米松、昂丹司琼等药物预防术后发生恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）30，36-41。3.2 术中阶段 胃袖状切除术（sleeve gastrectomy，SG）日间手术均应采用腹腔镜或机器人技术完成，手术时间一般应该控制在2 h内，以尽可能降低手术本身对机体生理功能的影响25。MBS手术麻醉属于困难的麻醉，应实施气管插管全麻，可视喉镜有助于实施插管。麻醉中应少或尽可能不使用含阿片类的药物，避免中心静脉

15、置管，麻醉过程中进行非创伤性监测，及时调整麻醉深度，根据需要加用神经肌肉阻滞剂。麻醉中使用短效镇静及肌松药有助于病人术后的快速复苏。气道管理与通气管理对于手术本身及术后恢复具有重要意义，采取保护性肺通气可显著减少术后肺部并发症的发生。液体的输入量需要严格控制，一般手术当日输液量2500 mL。术中应采用主动或被动的保温设施，保持病人体温36 ，避免低温发生30，36-38。对于手术中是否应常规放置腹腔引流管、导尿管存在一定的争议，多数专家认为可以不用常规放置腹腔引流管（64%）与导尿管（60%），但赞同票数未达到共识标准。3.3 术后阶段 可分为手术后与出院后2个阶段。手术后至出院前为手术后阶

16、段。为提高LSG日间手术的安全性建议病人在日间病房观察1晚后出院，以对病人进行必要的监测、教育以及治疗时间39。本共识专家组认为LSG术后最主要的不适是PONV（60%）以及上腹部疼痛不适（28%），术后当天最应该处理的是POVN以及疼痛（60%）。因此，采用包括口服非甾体类抗炎药（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDS）等各种非阿片类镇痛药、局部浸润性麻醉或腹横肌平面阻滞（transversus abdominis plane，TAP）镇痛等方式进行多模式镇痛是LSG日间一个重要环节，有助于术后病人的快速康复，但须警惕NSAIDS有可能导致吻合口

17、溃疡及胃切缘出血37，40。多数专家不主张常规使用术后镇痛泵（64%）。采用联合用药方案（常用昂丹司琼联合地塞米松）控制PONV，对于促进病人的早期康复具有重要意义41。LSG术后24 h即可鼓励病人开始口服清流质，应遵循循序渐进、少量多次的原则。在疼痛控制的情况下，鼓励病人术后46 h开始下床活动。可根据病人情况决定是否继续抗血栓措施。即使肥胖病人未合并OSA，术后适当给氧也有助于机体康复。对伴有OSA、BMI50、术前应用CPAP的病人应密切监测呼吸，若出现呼吸窘迫应立即给予CPAP。对于肥胖合并低通气综合征（obesity hypoventilation syndrome，OHS）病人，

18、可使用无创双水平正压通气（bi-level positive airway pressure，BiPAP）支持9，36-37，40-43。 虽然LSG日间手术的安全性已为多个国外临床研究结果所证实7-13，但术后早期并发症包括胃漏和出血仍是临床外科医师最为关注的并发症。保证病人的手术安全是LSG日间手术得以开展的重要保证，严格掌握病人的出院标准对于保证手术安全与提高手术效果具有重要的意义。对于满足下列条件者可以考虑出院：（1）一般状况良好、疼痛可控、无明显恶心呕吐、能够很好耐受清流质、可以自主活动、正常排尿。（2）体温37.5 、心率 100次/min、氧饱和度95%。（3）术后血红蛋白无明显

19、下降、白细胞计数14109/L、C反应蛋白（C-reaction protine，CRP）100 mg/L，并对出院有信心10，23，44-45。 并不是所有的LSG日间手术均能按计划完成，日间手术未能按计划完成率为8%30%24。在术中发现手术复杂，手术时间超预期（3 h），术中发生意外并发症，达不到出院标准情况下应将LSG日间手术病人及时转为常规住院状态，以保证手术的安全与效果。 出院后阶段应有固定人员对病人进行密切随访观察。病人应有家人或朋友陪护，具备条件者可在医院周边范围内住宿，以方便一旦发生意外情况的及时处理。出院后的1周内，MBS团队应与病人至少每 2448 h联系1次，术后第1周

20、病人来院复诊。1周后可按现有LSG常规临床路径密切随访，并按MBS手术要求进行终身的定期复诊。应注意维生素、微量元素等的补充，对术后血糖等代谢仍然处于异常状态病人仍需要继续进行相应控制30，36-38。4 LSG日间手术的质量与安全管理规范LSG日间手术必须建立完善的质量与安全管理规范，以保证病人的手术安全与效果。4.1 LSG日间手术诊疗流程的建立 应建立标准化、规范化和程序化的LSG诊疗计划，提高手术安全与质量。诊疗流程应包括术前诊断、多学科评估、手术指征、术前检查、麻醉管理、护理措施、出院指征、出院随访等各个环节，使病人从门诊到出院后的随访均按照统一的程序化模式进行。4.2 LSG日间手

21、术医疗质量与安全评估指标 医疗质量与安全评估是实施医疗质量与安全管理的有效手段，可及时发现和解决问题，保障LSG日间手术安全并实现医疗质量与安全的持续改进。可采用的指标包括日间手术床位比例、使用率、平均入院等待时间、术前麻醉评估核准实施率、手术爽约率、当日取消手术率、手术和麻醉不良事件发生率、腹腔镜中转开腹率、转常规病房率、非计划再入院率和非计划再手术率、急诊就诊率、术后30 d内病死率、并发症发生率、病人满意度、手术费用等6，19。4.3 应急预案 医院应建立应急预案，对LSG日间手术病人住院期间及出院后可能发生的紧急状况进行充分的准备，以保证手术的安全。 住院期间应急预案：术后病人发生手术

22、部位或全身异常情况时应及时通知手术小组查看评估病情，进行处理，必要时汇报日间手术中心负责人进行协调。若48 h内病情不允许出院，应及时转入常规入院。 出院后应急预案：病人离院前应告知紧急联系方式，并保证联系的畅通。若病人出现不适症状或并发症，可指导病人进行简单处理，必要时急诊再入院。同时报告日间手术组参与处理19。4.4 病历管理 LSG日间手术在24 h内需完成入院、术前谈话签字、麻醉手术、复苏，观察等记录，术后48 h内完成出院手续。在保障医疗文书质量前提下应尽可能简化医疗文书的书写工作，可使用表格病历，既便于医师实际操作，又有助于病历书写的标准化和质量控制。可参照住院病历书写基本规范，由医院相关职能部门联合设计表格式日间手术病历，并纳入医院病历质量管理19。5 结语总之，日间手术作为一种高效的医疗服务模式正在国内外获得迅速的发展。LSG作为最常实施的一种MBS术式，LSG日间手术的发展空间巨大，但对医疗机构及医生也提出了更高的要求，严格准入资质、入院前MDT评估、ERABS技术的应用、规范的手术操作与严格、及时的术后与出院后随访是保证日间LSG成功开展的关键。随着LSG日间手术在我国的进一步完善以及更多高质量临床研究结果的发表，本共识还将及时修订，以更好地指导与帮助LSG日间手术的开展。