玉屏侗族自治县新型农村合作医疗实施细则摘要.docx

1、玉屏侗族自治县新型农村合作医疗实施细则摘要玉屏侗族自治县新型农村合作医疗实施细则第一章 总 则第一条 为让新农合制度更好地惠及广大参合群众，切实减轻参合群众医疗负担，根据省卫生计生委办公室关于印发的通知（黔卫计发201717号），省卫计委、省扶贫办等 6部门关于印发贯彻落实的实施方案的通知（黔卫计发201689号）、2017年全市新型农村合作医疗工作要点（铜合医办发20172号）文件精神以及中央、省、市医改工作要求，结合我县实际，建立医疗健康扶贫兜底制度，形成“门诊统筹+住院统筹+大病统筹+医疗健康扶贫兜底”的新农合保障模式，进一步深化“普惠+特惠+精扶惠”三惠医疗扶贫模式，特制定本实施细则。

2、第二条 本细则适用于自治县行政区域内新农合的组织和管理。第三条 全县所有参加新农合的参合人员适用本细则。第二章 参合管理第四条 玉屏侗族自治县辖区内的农村户籍人口、外来长居我县农村户籍的经商人员和易地移民搬迁人员。鼓励孕产妇为次年即将出生的新生儿缴纳参合资金。第五条 参合人员的权利：（一）享有医疗、预防、保健服务的权利。 （二）按规定报销医药费的权利。 （三）享有玉屏侗族自治县新农合的知情、建议、选择和监督等权利。 第六条 参合人员的义务： （一）按规定缴纳新农合个人资金。 （二）自觉遵守和维护新农合管理办法和相关规章制度。 （三）对违反新农合制度相关规定的行为进行举报和投诉。 （四）妥善保管

3、新型农村合作医疗证和相关文书，凭证就医与报销。（五）参合农民有义务向未知情的农民群众宣传我县的新农合政策。第三章 资金筹集与管理 第七条 资金筹集 （一）资金筹集1.2017年新农合个人筹资标准为每人120元，各级政府补助按450元/人标准执行。参加新农合的农民，必须以户为单位由乡（镇、街道）及村（居）委会统一筹集，以村为单位登记造册，并将登记册和资金上交乡（镇、街道）新农合经办机构，由各乡（镇、街道）新农合经办机构统一将筹集资金上交县合管局存入新农合基金专户管理。 2.参合农民向村民委员会或乡（镇、街道）新农合经办机构缴纳新农合基金时，须由新农合筹资工作人员开具省财政部门监制的收款凭据，必要

4、时签订参合协议书。 3.农村一、二类低保户、复员军人优抚对象、重症精神病人参合基金通过民政部门全额解决个人应缴纳的参合费用，重度残疾人由县残联全额解决个人应缴纳的参合费用，计生优抚对象由卫计部门全额解决个人应缴纳的参合费用。 4.每年农民缴纳参合基金的截止时间为上年度的12月31日，外出务工及长期在市外居住人员可延长到次年的2月28日。 （二）基金组成新农合基金由中央和地方财政资助资金、农村居民个人缴费、以及乡村集体、社会团体和个人资助的资金组成。 （三）资金分配 1.医疗补偿基金（含门诊和住院补偿）：医疗补偿基金全额作为统筹补偿基金。 2.风险基金：按照省财政厅、省卫生厅关于建立新型农村合作

5、医疗风险基金有关问题的通知（黔财社200543号）文件进行提取，占当年基金总额的10%，并上缴省级专户。 3.大病保险基金：依据铜合医办发20172号文件提取当年筹资总额的9%和市级财政每年补助资金200万元作为大病保险基金，由市合医办进行全市统筹。 4.意外伤害保险基金：依据铜合医办发20172号文件提取当年筹资总额的6%作为意外伤害保险基金，实行市级统筹，由市合医办统一向中国人寿保险股份有限公司铜仁分公司投保。 第八条 资金管理 （一）新农合资金管理是整个管理的核心，农民参加新农合的资金筹集后要及时足额存入县新农合专用帐户，实行收支两条线管理。 （二）严格执行玉屏县新型农村合作医疗基金管理

6、办法和基金审计制度，按照公平、公开、公正的原则管好、用好基金，不得挤占挪用，并按规定及时审查、核算、补偿给参加新农合的患者，不得拖欠。 （三）坚持管办分开、款帐分离、封闭运行的原则，确保新农合资金专户储存、专人管理、专款专用。 （四）各乡（镇、街道）新农合经办机构、行政村及新农合定点医疗机构要定期张榜公布新农合资金的支出及农民就诊补偿等情况，自觉接受群众监督，保证参合农民的知情权和监督权。 第九条 资金的审计及监管 （一）县财政部门在国有商业银行设立新农合基金专用帐户，县合管局开设基金支出户和筹资过渡户，与开户银行签订账户管理协议书。账户实行专户管理,专款专用,任何单位和个人不得挤占、挪用。

7、（二）建立新农合基金管理财务会计制度和内部审计制度，接受同级财政、审计部门的管理和监督。 （三）县新农合监督委员会定期检查、监督新农合资金筹集、管理和医药费用报销情况。 （四）审计部门不定期对新农合经费的收支和管理情况进行专项审计，并向社会公告审计结果。第四章 门诊补偿 第十条 普通门诊补偿 （一）县内县级医疗机构（含民营）、乡镇卫生院和村卫生室普通疾病门诊看病就医，不设起付线，其次均费用和报销比例如下表：普通疾病门诊补偿政策表定点医疗机构次均费用 限额补偿比例封顶线一般农户健康扶贫保障对象县级公立医疗机构100元45%400元500元民营医疗机构80元45%乡镇卫生院75元80%村卫生室60

8、元85% （二）县内乡（镇、街道）、村两级门诊实行总额预付制。 （三）补偿范围 1.一般诊疗费：由挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费）以及药事服务成本合并而成，根据贵州省新型农村合作医疗办公室关于对新农合一般诊疗费实行门诊总额预付包干使用的通知（黔合医办发201216 号）精神，对县级以下定点医疗机构一般诊疗费实行总额预付包干使用，预付资金标准为每参合人员 10 元（含在门诊总额预付总额内）。 2.医技检查费：限县、乡定点医疗机构磁共振、CT、B超、心电图、X 线、化验等检查费。 3.药品费：符合国家基本药物目录和贵州省新型农村合作医疗基本用药目录内的药品费用。4符合铜党办发20

9、1727号文件规定人群发生的费用。 （四）不予补偿范围1.在县外医疗机就医所发生的门诊医疗费用。 2.贵州省新型农村合作医疗基本用药目录外的药品费用。 3.跨年度的门诊费用。 4.与所患疾病无关的检查、治疗和药品费用。 5.属违规行为的医疗费用。（五）补偿规定 1.实行现场减免补偿,其补偿资金由定点医疗机构先行垫付。 2.定点医疗机构申报门诊统筹基金补偿时,应提供门诊补偿结算单、门诊收费发票、门诊处方、门诊补偿审批表等资料。门诊补偿结算单必须由参合患者本人或其亲属签名。3.定点医疗机构接诊参合患者时,必须查验身份证（户口薄）和合作医疗证，同时妥善保存参合病人门诊日志和参合病人门诊处方。如参合患

10、者未带合作医疗证的，可用其身份证号进行关联查询并补偿。 （六）门诊补偿县合管局依据智能审核结果进行审核。现场减免材料（门诊补偿单、门诊发票等）由所属医疗机构归档管理（村级的由所属乡镇医疗机构归档）。第十一条 慢性病门诊补偿（一）慢性病报销不设起付线，报销比例及封顶线如下表：慢性病门诊报销政策表慢性病病种报销比例封顶线一般农户健康扶贫保障对象各种恶性肿瘤、终末期肾病、肾病综合征、血友病和白血病（含地中海贫血）参照同级住院9.5万元10.5万元帕金森氏病、精神病、癫痫、肝硬化失代偿期、器官移植抗排治疗、系统性红斑狼疮、慢性肾炎60%1.5万元2.5万元高血压（、III期）、糖尿病、甲亢和甲减、心脑

11、血管病变（肺心病、风心病、冠心病、先心病、脑梗塞、脑出血、脑血栓形成恢复期及后遗症期）60%5000元 15000元 （二）审定条件：有慢性病病史或新患有规定病种的参合人员，须经县级及以上公立医疗机构确诊，且一年内有县级及以上公立医疗机构出具的门诊或住院病历诊断资料、相关检查化验报告单、疾病证明书。 （三）慢性病申报每年1次，慢性病患者于每年6月30日前到户籍所在地乡（镇、街道）新农合经办机构填写玉屏县新农合慢性病门诊审批表，并上交慢性病申报相关资料，由乡（镇、街道）新农合经办机构于每年7月1日前将初审合格的申报材料上报县合管局(恶性肿瘤、终末期肾病、肾病综合征、白血病、血友病等重特大疾病和建

12、档立卡贫困人员可全年随时办理）。 （四）参合人员申办慢性疾病治疗卡，应由本人或家属提出书面申请，持合作医疗证、户口薄、申报病种的近一年相关资料（包括门诊或住院病历、相关检查诊断资料，慢性病诊断证明书)，到各乡（镇、街道）新农合经办机构进行申请登记，并填写玉屏县新型农村合作医疗慢性疾病门诊治疗卡申请审批表。乡（镇、街道）新农合经办机构对患者的申请材料进行初审，初审合格后将申请材料报县合管局审查。县合管局组织慢性病鉴定小组对慢性病患者的病情进行鉴定，符合慢性病病种诊断标准、申报材料齐全的，由县合管局签发慢性疾病治疗卡。慢性疾病治疗卡一经办理，在连续参合的情况下无须年审。 （五）已办有慢性疾病治疗卡

13、的人员在下一年度参合时，不得随意变更合作医疗证号及参合乡镇，否则原慢性疾病治疗卡失效。 （六）补偿凭据 慢性疾病治疗卡、身份证或户口簿、信用社存折复印件、有效的医疗费用机打发票、费用清单及相关辅助检查报告单。 （七）补偿程序 1.慢性病患者门诊治疗必须到乡（镇、街道）级及以上医疗机构。2.县外就医的慢性病患者，提供相应的补偿凭据到乡（镇、街道）新农合经办机构申报慢性病门诊补偿，由乡（镇、街道）经办机构初审合格报县合管局审核后将补偿款存入指定账户。3.在县内慢性病门诊必须实行现场减免，县合管局按月核拨减免费用。4.建档立卡贫困人口因患93类疾病在县内定点医疗机构门诊治疗发生的大额医疗费用，经新农

14、合基本医疗报销后，剩余医疗费用由县内定点医疗机构全部实行现场兜底减免（按铜党办发201727号文件执行）。（八）补偿范围 1.服务项目及药品（可不受新农合药品目录限制，进口药不报）必须与核定病种相符方可报销补偿。2.慢性疾病治疗卡有效期内发生的门诊费用（跨年度必须参合且封顶线以补偿年度为准）。3.恶性肿瘤、肾病综合症、血友病和白血病（含地中海贫血和急性粒细胞性贫血）的并发症发生的门诊费用。4.符合铜党办发201727号文件规定人群发生的费用。 （九）资料归档县内慢性病门诊县合管局依据智能审核结果进行审核。现场减免材料（门诊补偿单、门诊发票等）由所属医疗机构每月汇总交县合管局归档管理; 县外慢性

15、病门诊按原审核模式进行审核，报销材料（慢性病门诊补偿单、门诊发票等）由县合管局归档管理。第五章 住院补偿第十二条 住院补偿 全年累计最高封顶线为20万元，住院设置起付线，低于起付线以下的医疗费用由个人自付。年度内，参合患者经转诊的住院起付线累计达到1200元的，再次住院免收起付线，未经转诊的住院起付线按省市级规定执行。（1）普通住院补偿： 参合患者在各级医疗机构住院报销的比例如下表:普通疾病住院报销政策表医疗机构转诊备案起付线报销比例封顶线定点医疗机构乡镇级无需转诊100元85%20万元县级（含民营）无需转诊200元75%县外市内其他区县公立定点医疗机构实行本市内互认政策，按县内同级别定点医疗

16、机构补偿政策执行市内市级按市级补偿政策执行省内省级按省级补偿政策执行省外境内经转诊100060%未转诊100030%非定点医疗机构市外境内经转诊100055%未转诊100030%协议医疗机构县级无需转诊35060%乡镇级无需转诊15060%碧江、新晃、万山、岑巩 县级（含民营）无需转诊40045%乡镇级无需转诊20045%（注：1.“两参”人员在同级住院报销比例的基础上提高5%。2.既是“两参”人员又是建档立卡贫困人员的参合患者报销比例不得重复提高。3.县中医院报销比例在县级的基础上提高5%。4.碧江、万山单指未与我县签订服务协议的民营医疗机构，县外市内其他区县民营医疗机构参照此级别执行。）

17、2017年省级新农合定点医疗机构普通疾病住院报销政策表医疗机构起付线（元）纳入补偿范围的住院医疗费补偿比例经转诊I类10005000元以下55%5000元以上（含5000）65%类12005000元以下55%5000元以上（含5000）65%未转诊I类150030%类200030% （二）特殊人群住院补偿1.建立建档立卡贫困人员医疗费用兜底及非医疗费用专项救助制度，全面推开“先看病后付费”工作，市内住院不设起付线。 （1）补偿比例：民政一、二类低保，计生“二户” 报销比例在同级住院报销比例的基础上提高10%，一、二类残疾人、20世纪60年代初精减退职人员、享受抚恤金补助的优抚对象及建档立卡贫困

18、人员在同级住院报销比例的基础上提高5%。 （2）县内定点医疗机构住院：建档立卡贫困人员在全县定点医疗机构住院均可享受“先看病后付费”、“新农合基本补偿、大病保险、医疗救助”一站式即时结报，且救治的二级定点医疗机构减免其诊疗费用的5%。 （3）根据铜党办发201727号文件规定市内定点医疗机构住院：建档立卡贫困人员在市内定点医疗机构住院可享受“先看病后付费”，且救治的二级以上定点医疗机构减免其诊疗费用的5%。 2.市外医疗机构住院:建档立卡贫困人员经转诊到市外定点医疗机构住院的不设起付线，未经转诊到市外医疗机构住院的起付线减半。3.开展建档立卡贫困人员大病专项救治工作。成立县级建档立卡贫困人员大

19、病专项救治专家组，对因患儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性心脏房间隔缺损、儿童先天性心脏室间隔缺损、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病等9种大病的，实行“一人一卡、一户一册、一人一治疗方案”，确保建档立卡贫困患者得到有效救治。4.建档立卡贫困人员患病在境内公立医疗机构发生的医疗费，不设起付线，经新农合基本医疗、大病保险、民政医疗救助，计生扶助等报销后剩余医疗费用实行兜底政策，同时对住院期间的生活费、交通费进行定额补助（按铜党办发201727号文件执行）。 （三）特殊病种补偿1.省级重大疾病:儿童两病（先心病、急性白血病）、妇女两癌（乳腺癌、宫颈癌）、终末期肾病、

20、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病A、血友病B、型糖尿病、甲亢、地中海贫血、唇腭裂、老年性白内障、儿童先天性尿道下裂、儿童苯丙酮尿症等25种重大疾病按附件1标准执行。2.上述25种重大疾病和其它恶性肿瘤、白血病、再生障碍性贫血、器官移植及抗排治疗、系统性红斑狼疮、心血管疾病手术治疗、颅内出血及其他颅内占位性疾病、重度烧伤（烧伤面积大于50%）、髋关节或股骨头置换、强直性脊椎炎、多发性神经炎、帕金森综合症、心力衰竭等疾病在定点医疗机构治疗的医疗费按80%的比例补偿，在非定点公立医疗机构治疗的按60%补偿。

21、3.市级重大疾病保险 （1）保险对象：大病保险对象为全县参合人员（监狱服刑人员除外）。 （2）大病保险补偿标准：参合人员因病产生的合规医疗费用按基本医疗政策补偿后，对当年个人累计自付医疗费用超过5000元（建档立卡贫困人员超过1000元）的再实行分段补偿，具体补偿标准为：30000元以内按55%比例赔付、自付30001-50000元按60%比例赔付、自付50000以上按65%比例赔付；当次医疗总费用10万元以上的大额医疗费按80%的比例赔付（自付部分不再享受大病补充保险补偿）。 （3）大病保险不设封顶线。在大病保险基金中另按照人均0.5元标准提取，对补偿达到50万元后的部分再按60%比例进行补

22、偿。4.精神病患者住院补偿精神病患者住院不设起付线，在市内医院住院费用最高限额为平均每人每天不超过120元，新农合按每人每天80%比例补偿，民政支付20%，医院不得另收医疗费。在市外精神病医院住院的，重性精神病按80%比例报销，普通精神病按同级医疗机构普通疾病住院比例报销。5.意外伤害疾病补偿 参合群众遭受意外伤害（含中毒）在县级以上公立医疗机构发生的医疗费，由中国人寿保险股份有限公司铜仁分公司按意外伤害补偿办法予以赔付。 6.孕产妇分娩补偿 孕产妇住院分娩补偿包干政策表医疗机构平产包干剖腹包干乡镇定点医疗机构构700元1400元县级定点医疗机构（含民营）1200元1800元省、市级定点医疗机

23、构按省市级补偿政策执行县外非定点及省外定点医疗机构1000元1700元 7.白内障手术补助 白内障住院手术补偿包干政策表医疗机构白内障单侧包干白内障双侧包干符合政策医疗机构1200元2400省级定点医疗机构按省级补偿政策执行 (四)跨省就医即时结报 对经转诊到省、市两级签订的跨省定点医疗机构就医的，参合患者出院时只需结清个人自付费用。 （五）补偿凭据 1.县外就医人员须提供合作医疗证原件或复印件、身份证或户口薄原件或复印件（未上户或外县籍人员凭村委会（社区）证明材料并经乡（镇、街道）合管站调查核实签署意见）、疾病证明书、出院记录、医疗费用清单、有效住院收费票据原件（财政或税务部门监制的机打发票

24、）以及玉屏县境内信用社银行存折（卡）复印件。2.母（父）婴共享补偿需提供出生医学证明。因特殊情况无法办理出生医学证明的，需提供确切的证明材料。 3.因意外伤害在乡镇级医疗机构住院的，须提供病历复印件，以及居住地村委会（社区）出具并经参合乡（镇、街道）合管站调查核实的意外伤害证明材料，无责任方的机动（电动）车所致交通事故须提供法律规定的有效证件及交通部门出具的无责任认定证明。遭受不明来历人身伤害的，须提供公安机关的证明材料。 （六）补偿程序 1.县内各定点医疗机构实行现场直补，每月底汇总核对申报表、明细表报县合管局审核县合管局依据总额拨付和智能审核扣减表拨付资金到县内定点医疗机构。2.县外就医人

25、员提供相关资料乡（镇、街道）合管站初审报县合管局复核后将补偿款打到县外就医人员提供的信用社账号上(信用社账号必须是玉屏县境内开户的)。3.按铜党办发201727号文件要求，对建档立卡贫困人员就诊市内新农合定点医疗机构兜底费用实行现场直补，市外政府举办的公立医疗机构经民政医疗救助，计生扶助报销后，由合管局按文件予以救助。 （七）补偿规定1.在玉屏侗族自治县新农合各定点医疗机构住院的，出院时凭住院发票和出院记录等补偿凭据到该医疗机构设立的新农合结算窗口即时办理住院补偿。 2.特殊病房及特殊护理费用按普通病房及普通护理费用标准补偿。 3.参合人员持新型农村合作医疗证在本县定点医疗机构就诊，发生的住院

26、医药费用，由定点医疗机构按相关补偿标准及规定给予现场减免。4.在县外医疗机构就诊发生的医疗费用，先由就诊本人垫付，然后持相关报销凭证到属地乡镇合管部门统一收集上交县合管局按规定补偿标准给予报销。 （八）补偿范围 1.全部纳入可报范围的项目 （1）贵州省新型农村合作医疗基本药品目录、国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）和国家基本药物目录贵州省增补品种目录范围内的药品。 （2）参合患者因病住院发生的医药费用。主要包括：住院期间发生的药品费、手术费、护理费、床位费、输氧费、胃镜、超声碎石、治疗费、常规化验费、常规检查（超声、心电图、X光费）、新生儿诊治等。 2.部分纳入可报范围的项目：按

27、照省卫计委办公室关于规调整贵州省新型农村合作医疗特殊医用材料使用及费用支付管理的通知（黔卫计办发201612号）文件执行。 （1）单个医用材料价格在1000元以下的按本规定的住院补偿范围纳入补偿，在100130000元以下（含30000元）的，按扣出起付线比例后，再按本文规定的政策予以报销。医用材料价格（元）起付线比例国产材料进口、合资材料01000100150005%25%50011000010%30%100013000020%40% （2）对当次住院使用的单个医用材料，其单价超过30000元的，超出30000元以上的部分不予报销。 （3）为保障群众利益，进一步提高参合残疾人保障水平将部分医

28、疗康得项目纳入报销（具体见卫农卫发201080号及黔卫计办发201676号）3.无责任人的外伤和烫伤导致生理功能丧失，确需住院治疗方能恢复生理功能的，必须经县合管局审查备案后，所发生的医药费用方能纳入报销范围进行补偿。4.参合患者入院前7天在该院产生的与本次住院疾病相关的门诊检查费纳入当次住院费一并计算补偿（县内如无法操作可作为门诊补偿）。5.意外伤害治疗结束后，患者在市内定点医疗机构发生的后续治疗费用按普通疾病住院实行现场直补（如取钢板、功能性缺损修补、功能性康复治疗等）。6.捐赠器官移植手术的参合供者住院医疗费（不含器官源或组织源费用及院外配型、检测检验、运输、储存等相关费用）纳入新农合基

29、金支付范围，按同级医院住院补偿政策执行。7.参合患者住院期间的“远程医疗服务项目”费纳入当次住院费补偿。 8.下列医药费用不属于合作医疗报销补偿范围： （1）不予报销的医疗服务项目类 挂号费、门诊病历工本费、村级门诊诊查费用、患者住院期间的门诊医药费、陪护费、陪床费、护工费、伙食费、生活用品费、水电费、空调费、电视电话费、食品保温箱使用费、医院公物损坏赔偿费、健身费、卫生费、煎药费、洗理费及本人要求享受的特殊病房、包房费等。 就（转）诊交通费、救护车费、院前急救、出诊费、会诊费、手术点名附加费、检查治疗加急费、功能训练费、保险费等。 尸体病理诊断费及尸体化学防腐、整容、料理、存放、运输等费用。

30、 未列入贵州省医疗服务项目的各种医疗服务项目收费。 （2）不予报销的治疗项目类 狐臭、多指切除（影响生理功能的手术矫正除外）等。 气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、保健型的磁疗等。 原发性不育（孕）症、性功能障碍、变性手术、计划生育手术（含非病理性人工终止妊娠、人工受孕、输卵管疏通等）。 各种器官或组织移植的器官源 、血液互助金及血液保藏费。 各种科研性、临床验证性的诊疗项目。 纠纷、吸毒、服毒、自杀、自残、酗酒、斗殴、他杀、他伤,实施犯罪行为等造成伤病的医疗费用、其它非诊断的不合理检查费等。 （3）不予报销的医用材料项目类 功能替代用品及康复性器具。如肾胃托、眼镜、义齿、义眼、假肢（按上级文件执行）、助听器（按上级文件执行）、拐杖、轮椅、腰围、腹带、药垫、药泵、皮钢背甲、钢头颈、各种牵引器（带）、护膝带、人工肛门袋等。 各种自用的保健、按摩、理疗、检查和治疗器械等。 省物