河南省病历书写基本规范实施细则第2章.ppt

1、河南省病历书写基本规范实施细则（试 行）,河南省职工医院 杨景勋,第二章门（急）诊病历书写内容及要求,第一节内容与基本要求第二十条 门（急）诊病历指门（急）诊手册、门诊病历与急诊留观病历。用门（急）诊手册的由患者保管，用门诊病历与急诊留观病历的由医院相应部门保管。,第二十一条 患者每次就诊均应书写门（急）诊病历，包括初诊病历和复诊病历。(一)初诊病历指患者因某种疾病第一次在某所医疗机构就诊时的记录。(二)复诊病历指患者因同一种疾病，在同一所医疗机构的同一科室再次就诊时的记录。,第二十二条 急诊患者的病历，就诊时间应具体到分钟。第二十三条 门（急）诊手册或门诊病历中，对疾病的判断书写为“初步印象

2、”；急诊留观病历中书写为“初步诊断”。,第二十四条 暂时不能明确诊断者，初步印象或初步诊断可书写为“某某原因待查”。第二十五条 门诊患者因同一种疾患三次不能确诊者，经治医生应提出门诊会诊，或收入住院诊治。门诊会诊情况、请示上级医师的事项、上级医师诊查过程和指示意见，均由经治医师如实记录在门（急）诊病历中。,第二十六条 抢救危重患者时，应及时书写抢救记录或在抢救结束后6小时内补记；记录内容及要求按照住院病历中抢救记录书写内容及要求执行。第二十七条 法定传染病应在病历中注明疫情报告情况。,第二节门诊与急诊手册,第二十八条门（急）诊手册包含手册封面、就诊记录和化验单粘贴处。第二十九条手册封面内容应包

3、括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目，填写时不应缺项。,第三十条患者的初诊记录或复诊记录由接诊医师在患者就诊时即刻完成。(一)初诊记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，初步印象及处理意见和医师签名。,第三节门诊病历,(二)复诊记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、初步印象、处理意见和医师签名。复诊主诉可写“病史同前”或不写，现病史重点记录上次就诊后的病情变化、治疗效果、有无不良反应、有无新的症状出现等。,第三十一条门（急）诊检查的化验单可以粘贴在化验单粘贴处。第三十二条门诊病历

4、包含病历首页、病历记录、检验单、检查报告单、医学影像检查资料等，用于门诊或急诊就诊患者。,第三十三条首页内容应包括门诊号、患者姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、身份证明号（身份证、军官证等）、工作单位、住址、联系电话、药物过敏史等项目。第三十四条初诊记录内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，初步印象、处理意见和医师签名等。,第三十五条复诊记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、初步印象、处理意见和医师签名等。复诊患者的主诉、现病史写法同门（急）诊手册。第三十六条门诊病历由接诊医师在患者就诊时及时完成

5、，并居中标注页脚页码。,第三十七条二级甲等以上医院应设立档案管理部门，门诊病历由档案管理部门统一管理。患者首次就诊时可在门诊建立病历，并按要求分配具有唯一性的门诊号。,问题：这里指的档案管理部门是指门诊病案管理部门？还是医院的归档病案管理部门？答复：设门诊档案管理部门的医院，门诊病历由门诊病案管理部门管理。,第三十八条患者就诊时门诊病历由医疗机构指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊时，由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。,第三十九条门诊患者每次诊疗活动结束后24小时内，门诊病历由档案管理部门统一收回。第四十条医疗机构将门（急）诊患者的检验单、检查报告单、医学影像检查资料等在检查结果出

6、具后24小时内归入门诊病历。,第四节急诊留观病历,第四十一条急诊留观病历指急诊患者因病情需要留急诊观察室期间的记录，包括体温单、医嘱单、入观察室记录、病程记录、检验粘贴单和护理记录单。,第四十二条入观察室记录书写内容：(一)一般项目包括患者姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、身份证明号、工作单位、住址、联系电话、入观察室时间、观察床位号、急诊留住观察病历号等。(二)主诉、现病史、既往史、过敏史等。(三)体格检查及辅助检查（重要体征、检验和检查结果）。(四)初步诊断和诊疗措施，医师签名。,第四十三条病程记录内容包括记录日期和时间、病情变化和治疗情况、辅助检查结果、医师签名等。(一)记录时

7、间应准确到分钟。(二)上级医师查房时应记录查房内容，查房医师姓名和职称。(三)留住观察期间，患者病情突然变化时应随时记录。(四)病危、病重，或特殊诊疗时，需患者或家属签署知情同意书等医学文书。(五)出观察室需有记录。,第四十四条 体温单、医嘱单、检验粘贴单和护理记录单同住院病历。第四十五条 急诊留观病历应单列编号，并在相应留住观察患者登记本内登记。转入住院的患者，应在登记本上注明住院科别和住院病历号；非住院患者应注明去向。,第四十六条 已经设立档案管理部门的医疗机构，急诊留观病历由档案管理部门管理。未设档案管理部门的医疗机构，急诊留观病历由急诊科统一管理。第四十七条三级医院留住观察时间不超过4

8、8小时，二级医院不超过72小时。,问题：国家2009年关于急诊留观的要求都是72小时，这是红头文件，三级医院不能减为48小时。答复：1.卫生部卫医发（2008）27号文关于印发医院管理评价指南（2008版）的通知中“三级综合医院评价指标参考值”规定：“（二十五）急诊留观时间48小时”。2.国家中医药管理局国中医药发（2008）16号文，关于印发中医医院管理评价指南（2008版）的通知规定：“三级综合医院评价指标参考值（二十五）急诊留观时间48小时”。,3.卫生部卫医政发（2009）50号文关于印发急诊科建设与管理指南（试行）的通知第十二条中规定：“急诊科应当急诊患者留观时间原则上不超过72小时

9、。”4.卫生部医管司2010年9月27日颁布的医院工作制度与人员岗位职责中，第一、急诊工作制度中规定：“留院观察时间一般不超过三天（72 小时）。”,5.河南省卫生厅豫卫医（2006）100号文医疗文书规范与管理补充规定的急诊留住观察记录书写要求：“一、病情不明需短期观察，或病情短期可缓解的急诊疾病患者，可收住急诊观察室。留住观察时间三级医院不超过48小时，二级医院不超过72小时。”6.本文规定不违反卫生部“原则上不超过72小时”的部颁规定。另外，我省从2006年以来一直按豫卫医（2006）100号文执行直到2010年废止，有相当长的执行时间；所以完全可以要求三级医院留住观察时间不超过48小时。,Click to edit company slogan.,Thank You!,