护理记录书写注意事项及样例.docx

1、护理记录书写注意事项及样例护理记录书写注意事项及样例 护理文书书写对象 ：凡是诊断尚未明确的病人（如：腹痛查 因）、高热病人（如：高热抽搐） 、阑尾炎、脑血管意外、昏迷病人、 头部重度损伤有可能引起颅内出息的病人、 中毒病人、 中重度输液反 应等。护理文书书写要求： 一般病人每小时记录 “巡视病人” 一次， 生命体征正常的每四小时记录一次生命体征，如有病情变化随时记 录，危重病人使用监护仪每小时记录一次生命体征， 有病情变化或特 殊情况随时记录。护理记录使用 24 小时制，具体按新的护理文书书写要求执行， 吸氧病人 请注明吸氧方式（鼻导管、面罩等） 、吸氧流量及单位，退 热药、止痛药等用后要记

2、录效果。何时给 病人做检查、治疗 、护理等均应写清楚时间，重症病 人应有生命体征，（ T P R BP SO2）如 08：00 T P R BP SO2 ， 护送患者行 x 线拍片或 B 超等检查， 08：30 T P R BP SO2 ， 患者返回抢救室， 如生命体征异常或检查科室报告危极值， 应及时向 医生汇报，同时在护理记录内记录“汇报医生，嘱 , ”护理文书书写遇 房颤病人时，需同时记录 P 、HR，经处理后是 否转律（包括别的心律失常病人）都要交待处理后心律情况。头部外伤病人： 观察神志、瞳孔、受伤史、头部外伤病情记录、相关检查、相关治疗及生命体征。脑血管意外、脑梗病人： 记录神志、

3、瞳孔、面部表情、临床 表现、四肢肌力、肌张力、既往史、生命体征。肌力及肌张力的区别：肌力是指肌肉收缩的力量， 是人的机体或机体的某一部分肌肉工 作（收缩或舒展）时克服内外阻力的能力。肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力。 肌张力是维持身本各 种姿势以及正常运动的基础，并表现为多种形式。说的通俗点，肌张 力高的时候肢体发僵，很紧，甚至肢体像一根棍。肌张力低的时候， 肢体很松，你会觉得检查的时候没有任何抵抗。肌力的分级：0 级 肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力级 肌肉有主动收缩力， 但不能带动关节活动 【可见肌肉轻微 收缩】级 可以带动关节水平活动， 但不能对抗地心引力 【肢体能在 床上平行移动

4、】级 能对抗地心引力做主动关节活动， 但不能对抗阻力 肢体可 以克服地心吸收力，能抬离床面 级 能对抗较大的阻力，但比正 常者弱 【肢体能做对抗外界阻力的运动】 级 正常肌力 【肌力 正常，运动自如】留观病人八知道： 姓名 诊断 主要病情（症状、体征、 目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄） 心理状况 治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项） 饮食 护理措施（护理 要点、观察要点、康复要点） 潜在危险及预防措施洗胃： 洗胃的病人请记录何时开始洗胃，何时结束洗胃，如： 08：00 遵医嘱给予洗胃， 08： 30洗胃结束，洗胃过程顺利，共用温开水 ml+ 生理盐水 ml洗胃，洗出什么颜色的液体

5、 ml+澄清液体 ml，有无气味，08：35 遵医嘱予什么由胃管内注入， 08：37 遵医嘱予拔胃管。急性脑血管意外： 主诉：左侧肢体乏力 17 小时 ,患者神志清 楚（神清），痛苦面容，面色红润，双侧瞳孔等大等圆，直径 3mm， 对光反射灵敏，口角歪斜，伸舌左偏，左侧肢体乏力级，四肢肌张 力正常，既往有高血压病史，诉头昏，立即双侧予鼻导管给氧， 5 升 分，建立静脉通道，心电监护等处理。外伤：（前额部挫伤） 主诉：车祸伤及头部伴疼痛流血 10分钟 , 患者神志不清，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，直径 2mm，对光反 射存在，前额有一长约 8cm 的不规则伤口，有活动性出血，呼出气 味可闻及酒精

6、味，立即予伤口包扎止血， 双侧予鼻导管吸氧 3升分， 建立静脉通道。颅脑外伤： 主诉：骑摩托车摔伤头部伴流血（量不祥）约 30 分钟 ,患者神志清楚，右侧瞳孔直径 3mm，对光反射灵敏，左侧因受伤无法观察瞳孔， 左前额处可见皮肤裂伤 338cm3，,伴流血不止， 左上眼睑裂伤少许，后枕部可见皮肤裂伤少许， （因太少无法测量） 立即予包扎止血，建立静脉通道。慢性肺源性心脏病： 主诉：反复咳嗽、咳痰再发加重 10 小 时,患者神志清楚，痛苦面容，不能平卧，面色苍白，口唇发绀，桶 状胸，胸廓左侧较右侧饱满， 心率快齐， 律齐，两肺可闻及干性啰音， 即予半卧位，低流量双侧鼻导管吸氧 2升分，遵医嘱予

7、NS 100ml+ 氨茶碱 0.25g 静滴，地塞米松 10mg 静推，病情仍无缓解送内科住院 治疗。急性左心衰、慢支、肺气肿、肺心病：主诉： 呼吸困难 3 小时,患者神志清楚，急性病容，口唇紫绀，呼吸气促，双肺闻及孝 鸣音及湿啰音，律齐，既往有慢支、肺气肿病史，双下肢浮肿，即予 半卧位，双侧鼻导管吸氧 2 升分，心电监护，建立静脉通道等以上 处理。冠心病： 主诉：头晕、胸闷五小时，无恶心、呕吐、抽搐 ,患者 神志清楚，面色口唇稍苍白，脉搏细弱，稍活动后即感不适，既往有 病史，即予双侧鼻导管吸氧 3 升分，建立静脉通道。慢性支气管炎加重期： 患者神志清楚，呼吸气促，口唇发绀，颈静脉怒张，不能平

8、卧，腹部稍膨隆，腹肌稍紧张，下肢水肿（轻、 中、重），既往有 病史，即予双侧鼻导管吸氧 2 升分，建立静 脉通道。向家属讲解疾病的危重，家属表示理解，并以签字为证（一 般拒绝住院或转上级医院时要签字） ，生命体征汇报医生，嘱继续观 察。高热抽搐： 主诉：家属发现患儿发热 39约 10 分钟，抽搐 3 5分钟,患儿意识模糊， 双侧瞳孔等大等圆， 直径 2.5mm，对光反射 存在，四肢抽搐，双眼向上凝视，面色口唇轻度发绀，立即遵医嘱予 面罩给氧 6 升分，建立静脉通道， 静推地西泮 5mg，地塞米松 3mg， 静滴 NS 100ml+赖氨匹林 0.45g。1分钟后患儿抽搐停止，意识转清楚。上消化道

9、大出血： 患者神志清楚，体质消瘦，重度贫血貌， 口唇甲床苍白，腹平软，无压痛、反跳痛（观察有无腹膜刺激征） ， 既往有胃病史 5 年，诉轻度头晕，立即遵医嘱予予双侧鼻导管吸氧吸 氧 3 升分，建立静脉通道，心电监护等以上处理，生命体征异常向 医生汇报，嘱继续观察。冠心病、脑梗： 主诉：右侧肢体无力，气促半天 ,患者神志清 楚，呼吸气促，不能平卧，口唇肢端发绀，脉搏短绌， P80 次分， HR108 次分，右侧上下肢体乏力 0级，即予鼻导管吸氧 3升分， 建立静脉通道，半卧位等处理。电击伤致伤： 主诉：患者电击伤后呼之不应约 20 分钟 ,患者意 识丧失，全身皮肤紫绀、 湿冷，双侧瞳孔散大固定，

10、 心跳、呼吸停止， 左侧大鱼际肌有一 23cm2，的皮肤焦痂，即予心肺复苏， 报告医生， 建立静脉通道，心电监护， 心电示波呈一直线。遵医嘱予 静推， 医生向家属口头解释病情后，予经口气管插管，插管深度 22cm，听诊双肺呼吸音对称，接呼吸机辅助呼吸，模式为“机控” ，设置潮气 量 450 ml ，呼吸 12 次分，呼吸比 ，氧浓度 40%，几点钟遵医嘱 予* * 静推，几点钟遵医嘱予 静推。几点钟医生予患者行床边心 电图呈一直线。 , 几点钟医生医生予患者行床边心电图呈一直线， 持 续心肺复苏，心电监护等抢救 1小时 10分钟，患者心跳、呼吸仍未 恢复，医生宣布临床死亡。猝死抢救记录： 患者

11、处于昏迷状态，双侧瞳孔散大到边缘， 直径 5mm，对光反射消失，全身冰冷 ,大动脉搏动未触及，无自主呼 吸。就诊后立即予胸外心脏按压，吸氧，心电监护，浅静脉留置针输 液，经口气管插管，插管深度 24cm，负压吸痰，使用呼吸机 sime 辅 助控制通气，参数调节如下： T：0.4L F：14 次/分 PEEP：5cmH2O PSV：13 cmH2O FiO2：85% SaO2波动在 50%60%之间，遵医嘱 予肾上腺素 1mg 静推 , （一系列抢救药品的应用）患者仍无自主呼 吸，心跳未恢复， 持续胸外心脏按压及呼吸机辅助通气， （抢救 30 分 钟），患者仍无自主呼吸及心跳，心电图呈一直线，无

12、大动脉搏动， 医生宣布临床死亡。猝死待查： 陪人代诉：呼唤患者不应约 20 分钟，送入我院 07：55生命体征（ 0、0、0、0）患者意识丧失，全身皮肤重度发绀， 冰冷，颜面颈部有散在性丘疹，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失， 颈动脉搏动消失，心音消失，呼吸停止，即予报告医生，心肺复苏， 吸痰，吸出黄色液体 20ml，建立静脉通道，心电监护，心电示波一 直线。 几点钟，遵医嘱予静推，医生口头向陪人解释病情后，即 经口气管插管。几点钟，电话请麻醉科值班医生、院长会诊，插管过程顺利， 插管深度 22cm，听诊双肺呼吸音对称，接呼吸机辅助呼吸，模式为 “机控”，设置潮气量 ml，呼吸 次分，呼吸比 ，

13、氧浓度 %， 几点钟，吸痰 1 次，吸出黄色洋液约 20ml，几点钟医生医生予患者 行床边心电图呈一直线。几点钟遵医嘱予 静推，几点钟遵医嘱予 静推。, 几点钟医生医生予患者行床边心电图呈一直线， 持续心肺复 苏，心电监护等抢救 1 小时，几点钟，患者心跳、呼吸仍未恢复，医 生宣布临床死亡。昏迷待查： 旁人代诉：患者昏倒在地约 5 分钟。患者呈深昏迷 状态，做前额有皮肤擦伤痕迹，双侧瞳孔等大等圆，直径 3mm，对光反射迟钝，口唇全身皮肤重度发绀，四肢冰冷，心音弱，血压测不 到，小便失禁，汇报医生，立即予吸氧，建立静脉通道，心电监护， 即予心肺复苏等抢救 ,昏迷待查： 陪人代诉：头痛 5 天，昏

14、迷 1 小时。患者处于深昏 迷状，双侧瞳孔等大等圆，直径 2.5cm，对光反射迟钝，脸色苍白， 全腹淤斑，呼吸微弱，既往有急性淋巴细胞性白血病，就诊后遵医嘱 予鼻导管吸氧 3 升分，浅静脉留置针输液，心电监护等对症治疗。几点钟，患者自主呼吸丧失，心音逐渐消失，即行心肺复苏， 予简易呼吸气囊接高流量氧气辅助通气，胸外心脏按压，遵医嘱予 静推，几点钟遵医嘱予 静推。, 几点钟医生予患者行床边心电图呈 一直线，持续心肺复苏，心电监护、输液等抢救 1 小时，几点钟，患 者心跳、呼吸仍未恢复，予行床边心电图呈一直线，医生宣布临床死 亡。心梗： 主诉：患者上厕所时突然意识丧失约 2 分钟。患者呈昏 迷状，

15、无自主呼吸，与汇报医生，遵医嘱转抢救室。患者双侧瞳孔等 大等圆，直径 3.5mm，对光反射存在， P29 次分，血氧、血压均测 不到。遵医嘱予肾上腺素 1mg 静推，阿托品 1mg 静推，即予胸外心 脏按压，高流量氧气接简易呼吸器囊辅助通气，几分钟后，患者双侧 瞳孔等大等圆，直径 4mm，对光反射消失，无自主呼吸，肢端冰冷， 遵医嘱予肾上腺素 1mg 静推，阿托品 1mg 静推，继续予胸外心脏按 压，简易呼吸器囊辅助通气，几分钟后，患者心电示：异搏心律，继 续心肺复苏，遵医嘱予 5%NaHCO3125ml 静滴。几点钟，予行床边 心电图一次，呈异搏心律，遵医嘱予 0.9NS250ml+肾上腺素

16、 5mg 静 滴，几点钟，遵医嘱予肾上腺素 3mg 静推，阿托品 1mg 静推，几点 钟，予行床边心电图一次，呈异搏心律，患者出现室颤，既予除颤， 胸外心脏按压，呼吸气囊辅助通气，几点钟，患者仍为室颤，予肾上腺素 2mg 静推后二次除颤，几点钟，患者心电示：度房室传导阻 滞，几点钟，患者再次出现室颤，予胸前叩击，肾上腺素 2mg 静滴，持续心肺复苏，几点钟，遵医嘱予肾上腺素 5mg 静推，几点钟，继 续胸外按压，肾上腺素 5mg 静推，行床边心电图一次，仍为室颤心 律，家属拒绝继续抢救，并以签字为证，自动出院。（心梗病人必须要严格卧床休息，包括在床上洗漱、大小便等， 以防意外！）全身多管道护理

17、记录样例： 患者神清，双侧瞳孔等大等圆，直径 2.5cm，对光反射存在， 心电示窦性心律，律齐，经口气管插管固定好，通畅，深度 23cm，持续气道内吸氧，无胸闷、气促，深静脉管固定好，通畅，持续输液 及微量泵，泵入 0.9% NS 50ml+生长抑制素 2mg,用量 5mlh，胃管 固定好，通畅，有棕色胃液引出，切口敷料包扎好，干燥，腹腔引流 管、皮下引流管、盆腔引流管固定好，有少许血性液体引出，尿管有 淡红色尿液引出，恶露少量，呈血红色，双上肢皮肤青紫，双下肢水 肿。2:20pm 患儿烦躁不安 ,无抽搐 ,体温正常 ,BP118/74mmHg,双 侧瞳孔等大 ,3.5m m,对光反射灵敏 ,

18、给 予 6%水合氯醛 15ml 后稍缓 解 . 2:40pm 患儿出现打鼾 ,呼之不应 ,双侧瞳孔不等大左 4mm,右 4.5mm 对 光 反 射 迟 钝 , 立 即 给 予 吸 氧 , 上 心 电 监 护 ,20%Mannitol,lasix,Dexamethasone 等降颅内压治疗后双侧瞳孔等 大, 直径 4mm 但光反射 仍然迟钝 . 4pm 双侧瞳孔不等大 ,左 2.5mm 右 4mm 对光反射消失 ,HR100180bpm 有抽动症 状,R30 次 /分 ,持 续吸氧 未出现发绀 5:30pm HR130bpm R15 次 /分,持续吸氧未出现 发绀,双侧瞳孔不等大 ,左 2.5m

19、m 右 4mm 光反射消失 ,阵 发性颤动 , 抽搐 ,角弓反张状 ,给予 6%6%水合氯醛灌肠 . 6pm 患儿神志不清 ,抽 泣样呼吸 ,HR120bpm,心音弱 ,双瞳孔等大 4mm 光反射消失 , 压眶反 射弱 . 6:30pm 患儿心跳呼吸骤停 ,立即胸外按压 ,肾上腺素 o.3mg 尼 可刹米 0.1875 阿托 品 0.17mg Dexamethasone 5mg IV.心跳无改变 , 无自主呼吸 . 6:35pm 肾上腺素 0.33mg 洛贝林 1.5mg 持续胸外按压 仍然无自主呼吸和心跳 . 6:40pm 肾上腺素 0.33mg 6:45pm 尼可刹米 0.1875 仍然无

20、自主呼吸和心跳 ,双侧瞳孔等大 5mm 光反射及压 眶 反射无 ,无角膜反 射 6:46pm 肾上腺素 0.5mg 6:50pm 尼可刹米 0.1875 肾上腺素 0.5mg 6:54pm 肾上腺素 0.5mg 异丙肾上腺素 0.5mg 胸外持续按压至 7:05pm 仍然没有 自主呼吸和心跳 征求 家 长意见 ,终止抢救宣布临床死亡 .。患者李 XX, 女, 岁, X 主因心悸,咳嗽 , 咳痰半月 于 年 月 日以肺部感染 , 心律失常 ,房性早搏 ,室性早搏 ,老年性痴呆 ,褥疮 入院.入院后予抗感染 ,抗心律 失常 ,加强护理 ,平喘,吸痰,吸氧,心电血 压监护等对症支持治疗 ,病情改善不

21、明显 . 今晨痰多 ,反复多次吸 痰 .8:30AM 患者病情加重 ,出现呼吸困难 ,时测血压 159/123mmHg,心 率自 112 次/分降到 70 次/分,听诊双肺满布痰鸣音 ,急予吸痰 ,并 5% 葡萄糖注射液建立静脉通路 ,心率渐减慢至 3040 次 /分 ,速予胸外心 脏按压 ,静推 肾上腺素 2mg 后,心电监护示患者心率升至 6080 次/ 分,但听诊心音弱 ,未触及颈动 脉搏动 .3min 后,再次予肾上腺素 2mg, 尼克刹米 0.375g,洛贝林 3mg 依次静脉推注 , 心率上升至 100120 次/分 （心电监护显示 ） ,呼吸音消失 ,速请麻醉科予气管插管 ,人

22、工辅助 呼吸 .9:02AM 心电监护示心室颤动 ,及时予 300J 的电除颤 1 次,心 律未见恢复 .家属自动放弃抢救 .整个抢救过程是在 XX 医师的亲自 指导下完成的患者于今日 9:08 分突发胸前区疼痛 ,呼吸气促 ,喉中可闻及 明显哮鸣音 ,心电监护提示心 率波动在 55-60 次 /分之间 ,II 导联可 见到病理 Q 波,ST 段明显上抬 ,血压测不到 .查体 : 双肺呼吸音粗 ,可 闻及明显干湿罗音 .心率:55 次/分,律不齐,心音低钝 .考虑可能存在 心 梗再发 ,立即给予中流量吸氧 ,硝酸甘油静滴已扩冠 ,参麦针静滴以益 气固脱,舒血宁活 血通络 ,经患者家属签字同意后

23、 ,立即给予吗啡 5mg 皮下注射 ,急查床边心电图 ,血常规, 急诊生化 ,心酶五项 ,肌红蛋白 ,肌 钙蛋 白,10min 患者 胸 痛 明显 缓 解 ,心 率 波动在 55-60 次/分,血 压:105/60mmHg,病情危重，继续观察。今日下午 15:40 分患者诉胸闷痛 ,面色紫绀 ,呼吸困难 ,床边心 电监护示 40-60 次/分,律 不齐 ,血压测不到 ,颈动脉搏动微弱 ;立即予 以床边气管插管 ,同时予以心肺复苏术 ,球囊 辅助通气,高流量吸氧 ,停 用硝酸甘油 ,并予以肾上腺素 1mg 静推以兴奋心脏 ,予以多巴 胺 20mg 升压 ,并以多巴胺 200mg,多巴酚丁胺 20

24、0mg 加入生理盐水 250ml 中静滴维持升 压 ; 16: 患者床边心电机示心率波动在 50-65 次/分 , 至 00 血压仍测不到 , 予以阿托品 0.5mg 静推以兴奋心脏 ,至 16:08 患者床边心电监测示室颤律 ,立即予以 200J 电除颤一次 .并予 以肾上腺素 1mg 静推 ,异丙肾上腺素 10mg 加入生理盐水 100ml 中静滴维持以兴奋心脏 , 阿托品 0.5mg 静推以兴奋心脏 , 参附针 20ml 静推以益气回阳 ,并予以林格氏液 500ml 静滴 以扩容 ,并予以 呼吸机辅助通气 ,至 16:40 患者床边机示室颤心律 ,喉中痰鸣 ,血压仍 测 不到,予以肾上腺素 1mg 静推 ,阿托品 0.5mg 静推以兴奋心脏 ,并 予以 200J 电除颤一次 , 并予以电动吸痰一次 .间断给予心脏心外按 压.现患者病情危重 ,已向患者家属交待病情 , 患者家属表示理解 ,并要 求积极抢救 .嘱下班医生密切观察患者病情变化。