CMA计量认证申请书填写完整版.docx

1、CMA计量认证申请书填写完整版 集团标准化办公室：VV986T-J682P28-JP266L8-68PNNCMA计量认证申请书填写 受理号： 受理日期： 年 月 日实验室资质认定申请书实验室名称（盖章）：XXX实验室主管部门名称（盖章）：XXX局（委）申 请 日 期：X年X月X日国家认证认可监督管理委员会编制填 表 须 知1用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。2填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第 页，共 页。3“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。4本申请书所选“”内划“”5本申请书须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。6本申请书适用与首

2、次、复查和扩项评审的申请。1.实验室概况 实验室名称：XXX实验室 地址： 广州市白云大道金钟路22881号3楼邮编： 510405传真：E-mail：负责人：张三职务：所长电话：手机：联络人：李四职务：检测部部长电话：手机： 所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：地址： 邮编： 传真： E-mail负责人： 职务： 电话： 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）： XXX局（委） 地址：广州市XX路XX号 邮编：510405传真： E-mail：负责人：王五职务：局长 电话：020 实验室设施特点：固定 临时 可移动 多场所 法人类别独立法人实验室社团法人 事业法人 企业法人 其

3、他实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）社团法人 事业法人 企业法人 其他2.申请类型及证书状况计量认证首次 扩项 复查 其他计量认证授权首次 扩项 复查 其他计量认证验收首次 扩项 复查 其他 获取证书情况：计量认证证书编号：2006XXXXXU 证书有效截止日：X年X月X日授权证书编号： 证书有效截止日：验收证书编号： 证书有效截止日：3.申请资质认定的专业类别：XX检测4.实验室资源：实验室总人数：42名高级专业技术职称6名，占 ；中级专业技术职称 10 名，占；初级专业技术职称 12 名，占；其他10名，占%实验室资产情况:固定资产原值： 100 万元； 仪器设备总数： 20 台（套

4、） 产权状况： 自有 100 % 租用 % 合资 % 实验室总面积： 100 m2 检测室面积： 50 m2 温恒面积： 40 m2 户外检验场地面积： 10 m2 多场所名称地点（适用时）：5.附表： 附表1：申请资质认定检测能力表。附表：授权签字人申请一栏表附表：授权签字人申请表附表3：组织机构框图附表4：实验室人员一览表附表5：仪器设备（标准物质）配置一览表6.提交材料清单： （一）独立法人实验室提供：1实验室资质认定申请书（一份，附规定格式电子文本）2有效的营业执照（或事业单位法人证书及其他法人证明文件）复印件（各一份，需提交原件核对）3有效的组织机构代码证复印件（各一份，需提交原件核

5、对）4专业技术人员（包括技术管理者与授权签字人）、管理人员劳动关系证明（社保部门盖章确认的社保证明）复印件（一份，需提交原件核对）5法定代表人的身份证件复印件(一份)6委托他人办理的，提交加盖申请人印章的书面委托书和被委托人的身份证件复印件（一份；需提交被委托人身份证件原件核对）（二）非独立法人实验室提供“第（一）项独立法人实验室”中除“第5点”以外的其他全部材料，另外还需提供：1所属法人单位营业执照（或事业法人证书及其他法人证明文件）和组织机构代码证复印件（各一份，需提交原件核对）2法人授权文件（一份）3实验室设立批文（一份）4最高管理者的任命文件（一份）（三）外资实验室提供“第（一）项独立

6、法人实验室”所有材料，另外还需提供：1我国境内会计师事务所出具的注册资本证明（一份）2境外从事相关检测、校准业务的证明（即所在国家或地区颁发的检验检测资格认定证书）复印件（一份，需提交原件核对；需同时提交中文翻译文本，并附我国公证机构出具的原件与中文翻译文本一致的证明文件）7.实验室声明：本实验室遵守中华人民共和国计量法、中华人民共和国标准化法、中华人民共和国产品质量法、中华人民共和国认证认可条例、实验室和检查机构资质认定管理办法等相关法律、法规及规章的规定。经对照实验室资质认定评审准则及相关规定，本实验室满足实验室资质认定评审准则就及相关规定要求。本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。本

7、实验室按规定交纳资质认定所需费用。实验室法定代表人签名：张三 日期： X年X月X日实验室被授权人签名： 日期： （非法人实验室填此项）附表1：申请资质认定检测能力表序号检测产品/类别检测项目/参数 检测标准（方法）名称及编号（含年号）限制范围或说明序号名称一水（含大气降水）和废水1水温水质 水温的测定 温度计或颠倒温度计测定法GB/T13195-19912浊度浊度的测定 分光光度法、目视比浊法GB/T13200-1991注：“检测产品/类别”按领域类别、产品类别、产品，或领域类别、参数类别、参数分类排序。如申请项目既有产品又有参数须分别填表；具备检测产品全部参数能力的，不必注明所检参数；只具备

8、检测产品部分参数能力的，在“说明”中注明能检或不能检的参数名称；申请资质认定的检测能力，依据标准一般为国家、行业、地方标准，其他标准或方法应在“说明”中予以注明；“限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。多场所的实验室，应按地点分别填写本表。附表：授权签字人申请一栏表序号姓 名职务/职称申请授权签字领域备注正 体签 名1张三技术负责人/工程师机动车排气污染物检测2李四质量负责人/工程师室内空气检测机构负责人签名： 附表：授权签字人申请表实验室名称： XXX 实验室 姓 名：张三 性 别： 男 出生年月： 1970年11月 职 务：技术负责人 职 称： 工程师 文化程度： 大学

9、本科 部门： 质管办 电话： 020-* 传真： 020-* 电子邮件： 申请签字的领域： 机动车排气污染物 何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训： 1993年6月毕业于 大学 环境工程专业 ，接受过 培训 工作经历及从事实验室工作的经历： 申请人签字： 相关说明（若授权领域有变更应予以说明）： 注：申请人每人填写一张。附表3：组 织 机 构 框 图独立法人实验室组织机构框图实验室名称为： 实验室开户银行帐号为： 非独立法人实验室组织机构框图实验室名称为：开户银行帐号为：注：独立法人的画出本实验室内、外（行政或业务指导）部关系；非独立法人的画出本实验室在母体法人中所处位置，表明实验室的内、外

10、部关系；直接（属行政）关系用实线连接，间接（属业务指导）关系用虚线连接；有独立帐号的，请在此页的空白处加盖有本实验室名称和开户银行帐号的印章。序号姓 名性别年龄文化程度职称所学专业从事本技术领域年限现在部门岗 位本岗位年 限备注1张三男56本科高工环境工程33所长技术负责人7授权签字人、正式人员2李四男58大专高工精细化工36支部书记质量负责人2授权签字人、正式人员3王五男39本科经济师经济副所长7正式人员附表4：实验室人员一览表 第 X页，共X页注：备注栏内填写：“正式人员”、“合同制人员”。附表5：仪器设备（标准物质）配置一览表实验室地址： 广州市白云区路 号 第X页，共 X页序号检测产品/类别检测项目/参数标准条款/检测细则编号仪器设备名称、型号/规格技术指标溯源方式有效截止日期备注测量范围准确度等级/不确定度序号名称一水（含大气降水）和废水1水温GB/T13195-1991SWL1-1型表层水温表-640检定2浊度GB/T13200-1991724型分光光度计325-850nmU=%,K=2检定注：申请时，该表的前五列与申请书附表1对应，为了简化此表的填写，参数相同的不重复填写。序号可以不连续。 溯源方式填写：检定、校准、自校准等；多场所的实验室，按地点分别填写本表。