护理记录书写注意事项及样例.docx

1、护理记录书写注意事项及样例护理记录书写注意事项及样例护理文书书写对象 ：凡是诊断尚未明确的病人（如：腹痛查 因）、高热病人（如：高热抽搐） 、阑尾炎、脑血管意外、昏迷病人、头部重度损伤有可能引起颅内出息的病人、 中毒病人、中重度输液反应等。护理文书书写要求： 一般病人每小时记录“巡视病人”一次，生命体征正常的每四小时记录一次生命体征，如有病情变化随时记录，危重病人使用监护仪每小时记录一次生命体征， 有病情变化或特殊情况随时记录。护理记录使用 24 小时制，具体按新的护理文书书写要求执行， 吸氧病人 请注明吸氧方式（鼻导管、面罩等） 、吸氧流量及单位，退热药、止痛药等用后要记录效果。何时给病人做

2、检查、 治疗 、护理等均应写清楚时间， 重症病人应有生命体征，（T P R BP SO2 ）如 08：00TPRBPSO2，护送患者行 x 线拍片或 B 超等检查，08：30TPRBPSO2，患者返回抢救室， 如生命体征异常或检查科室报告危极值， 应及时向医生汇报，同时在护理记录内记录“汇报医生，嘱 , ”护理文书书写遇 房颤 病人时，需同时记录 P 、HR，经处理后是否转律（包括别的心律失常病人）都要交待处理后心律情况。头部外伤病人： 观察神志、瞳孔、受伤史、头部外伤病情记录、相关检查、相关治疗及生命体征。脑血管意外、脑梗病人： 记录神志、瞳孔、面部表情、临床表现、四肢肌力、肌张力、既往史、

3、生命体征。肌力及肌张力的区别：肌力是指肌肉收缩的力量， 是人的机体或机体的某一部分肌肉工作（收缩或舒展）时克服内外阻力的能力。肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力。 肌张力是维持身本各种姿势以及正常运动的基础，并表现为多种形式。说的通俗点，肌张力高的时候肢体发僵，很紧，甚至肢体像一根棍。肌张力低的时候， 肢体很松，你会觉得检查的时候没有任何抵抗。肌力的分级：0 级 肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力级肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动 【可见肌肉轻微收缩】级可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力 【肢体能在床上平行移动】级 能对抗地心引力做主动关节活动， 但不能对抗阻力 肢体可以克服地心吸

4、收力，能抬离床面 级 能对抗较大的阻力，但比正常者弱 【肢体能做对抗外界阻力的运动】 级 正常肌力 【肌力正常，运动自如】留观病人八知道： 姓名 诊断 主要病情（症状、体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄）心理状况治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）饮食护理措施（护理要点、观察要点、康复要点） 潜在危险及预防措施洗胃： 洗胃的病人请记录何时开始洗胃，何时结束洗胃，如：08： 00 遵医嘱给予洗胃， 08： 30洗胃结束，洗胃过程顺利，共用温开水 ml+ 生理盐水 ml 洗胃，洗出什么颜色的液体 ml+澄清液体 ml，有无气味， 08： 35 遵医嘱予什么由胃管内注入， 08： 3

5、7 遵医嘱予拔胃管。急性脑血管意外： 主诉：左侧肢体乏力 17 小时 ,患者神志清楚（神清），痛苦面容，面色红润，双侧瞳孔等大等圆，直径 3mm ， 对光反射灵敏，口角歪斜，伸舌左偏，左侧肢体乏力级，四肢肌张力正常，既往有高血压病史，诉头昏，立即双侧予鼻导管给氧， 5 升分，建立静脉通道，心电监护等处理。外伤：（前额部挫伤） 主诉：车祸伤及头部伴疼痛流血 10 分钟 ,患者神志不清，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，直径 2mm ，对光反射存在，前额有一长约 8cm 的不规则伤口，有活动性出血，呼出气 味可闻及酒精味， 立即予伤口包扎止血， 双侧予鼻导管吸氧 3 升分， 建立静脉通道。颅脑外伤： 主

6、诉：骑摩托车摔伤头部伴流血（量不祥）约 30分钟,患者神志清楚，右侧瞳孔直径 3mm ，对光反射灵敏，左侧因受伤无法观察瞳孔，左前额处可见皮肤裂伤 338cm3 ，,伴流血不止，左上眼睑裂伤少许，后枕部可见皮肤裂伤少许， （因太少无法测量） 立即予包扎止血，建立静脉通道。慢性肺源性心脏病： 主诉：反复咳嗽、咳痰再发加重 10 小时,患者神志清楚，痛苦面容，不能平卧，面色苍白，口唇发绀，桶状胸，胸廓左侧较右侧饱满， 心率快齐， 律齐，两肺可闻及干性啰音， 即予半卧位， 低流量双侧鼻导管吸氧 2 升分，遵医嘱予 NS 100ml+ 氨茶碱 0.25g 静滴，地塞米松 10mg 静推， 病情仍无缓解

7、送内科住院治疗。急性左心衰、慢支、肺气肿、肺心病：主诉： 呼吸困难 3小时,患者神志清楚，急性病容，口唇紫绀，呼吸气促，双肺闻及孝 鸣音及湿啰音，律齐，既往有慢支、肺气肿病史，双下肢浮肿，即予 半卧位， 双侧鼻导管吸氧 2 升分， 心电监护， 建立静脉通道等以上处理。冠心病： 主诉：头晕、胸闷五小时，无恶心、呕吐、抽搐 ,患者神志清楚，面色口唇稍苍白，脉搏细弱，稍活动后即感不适，既往有 病史，即予双侧鼻导管吸氧 3 升分，建立静脉通道。慢性支气管炎加重期： 患者神志清楚，呼吸气促，口唇发绀，颈静脉怒张， 不能平卧，腹部稍膨隆， 腹肌稍紧张， 下肢水肿（轻、中、重），既往有 病史，即予双侧鼻导管

8、吸氧 2 升分，建立静脉通道。向家属讲解疾病的危重，家属表示理解，并以签字为证（一般拒绝住院或转上级医院时要签字） ，生命体征汇报医生，嘱继续观察。高热抽搐： 主诉：家属发现患儿发热 39约 10 分钟，抽搐 3 5 分钟,患儿意识模糊，双侧瞳孔等大等圆，直径 2.5mm ，对光反射存在，四肢抽搐，双眼向上凝视，面色口唇轻度发绀，立即遵医嘱 予面罩给氧 6 升分，建立静脉通道，静推地西泮 5mg ，地塞米松3mg ，静滴 NS 100ml+ 赖氨匹林 0.45g 。1 分钟后患儿抽搐停止，意识转清楚。上消化道大出血： 患者神志清楚，体质消瘦，重度贫血貌， 口唇甲床苍白，腹平软，无压痛、反跳痛（

9、观察有无腹膜刺激征） ， 既往有胃病史 5 年，诉轻度头晕， 立即遵医嘱予予双侧鼻导管吸氧吸氧 3 升分， 建立静脉通道， 心电监护等以上处理， 生命体征异常向医生汇报，嘱继续观察。冠心病、脑梗： 主诉：右侧肢体无力，气促半天 ,患者神志清楚，呼吸气促，不能平卧，口唇肢端发绀，脉搏短绌， P80 次分，HR108 次分，右侧上下肢体乏力 0 级，即予鼻导管吸氧 3 升分，建立静脉通道，半卧位等处理。电击伤致伤： 主诉：患者电击伤后呼之不应约 20 分钟,患者意识丧失， 全身皮肤紫绀、 湿冷，双侧瞳孔散大固定， 心跳、呼吸停止， 左侧大鱼际肌有一 23cm2 ，的皮肤焦痂， 即予心肺复苏， 报告

10、医生，建立静脉通道，心电监护， 心电示波呈一直线。遵医嘱予 静推， 医生向家属口头解释病情后，予经口气管插管，插管深度 22cm ，听诊双肺呼吸音对称，接呼吸机辅助呼吸，模式为“机控” ， 设置潮气量450 ml ，呼吸 12 次分，呼吸比 ，氧浓度 40% ，几点钟遵医嘱予 * 静推， 几点钟遵医嘱予 静推。几点钟医生予患者行床边心电图呈一直线。 , 几点钟医生医生予患者行床边心电图呈一直线，持续心肺复苏，心电监护等抢救 1 小时 10 分钟，患者心跳、呼吸仍未恢复， 医生宣布临床死亡。猝死抢救记录： 患者处于昏迷状态，双侧瞳孔散大到边缘， 直径 5mm ，对光反射消失，全身冰冷 ,大动脉搏

11、动未触及，无自主呼吸。就诊后立即予胸外心脏按压，吸氧，心电监护，浅静脉留置针输 液，经口气管插管，插管深度 24cm ，负压吸痰，使用呼吸机 sime 辅助控制通气，参数调节如下：T：0.4L F：14 次/分 PEEP ：5cmH2O PSV ： 13 cmH2O FiO2 ： 85% SaO2 波动在 50%60% 之间，遵医嘱予肾上腺素 1mg 静推,（一系列抢救药品的应用） 患者仍无自主呼吸，心跳未恢复，持续胸外心脏按压及呼吸机辅助通气， （抢救 30分钟），患者仍无自主呼吸及心跳，心电图呈一直线，无大动脉搏动，医生宣布临床死亡。猝死待查： 陪人代诉：呼唤患者不应约 20 分钟，送入我

12、院 。07：55 生命体征（ 0、0、0、0）患者意识丧失，全身皮肤重度发绀， 冰冷，颜面颈部有散在性丘疹，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，颈动脉搏动消失，心音消失，呼吸停止，即予报告医生，心肺复苏， 吸痰，吸出黄色液体 20ml ，建立静脉通道，心电监护，心电示波一直线。 几点钟，遵医嘱予静推，医生口头向陪人解释病情后，即经口气管插管。几点钟， 电话请麻醉科值班医生、院长会诊，插管过程顺利， 插管深度 22cm ，听诊双肺呼吸音对称，接呼吸机辅助呼吸，模式为“机控，”设置潮气量 ml，呼吸 次分，呼吸比 ，氧浓度 %，几点钟，吸痰 1 次，吸出黄色洋液约 20ml ，几点钟医生医生予患者行床

13、边心电图呈一直线。几点钟遵医嘱予 静推，几点钟遵医嘱予静推。 , 几点钟医生医生予患者行床边心电图呈一直线，持续心肺复 苏，心电监护等抢救 1 小时，几点钟，患者心跳、呼吸仍未恢复，医生宣布临床死亡。昏迷待查： 旁人代诉：患者昏倒在地约 5 分钟。患者呈深昏迷状态，做前额有皮肤擦伤痕迹，双侧瞳孔等大等圆，直径 3mm ，对光反射迟钝，口唇全身皮肤重度发绀，四肢冰冷，心音弱，血压测不 到，小便失禁，汇报医生，立即予吸氧，建立静脉通道，心电监护，即予心肺复苏等抢救 ,昏迷待查： 陪人代诉：头痛 5 天，昏迷 1 小时。患者处于深昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，直径 2.5cm ，对光反射迟钝，脸色苍白，

14、 全腹淤斑，呼吸微弱，既往有急性淋巴细胞性白血病，就诊后遵医嘱 予鼻导管吸氧 3 升分，浅静脉留置针输液，心电监护等对症治疗。几点钟， 患者自主呼吸丧失，心音逐渐消失，即行心肺复苏， 予简易呼吸气囊接高流量氧气辅助通气，胸外心脏按压，遵医嘱予静推，几点钟遵医嘱予 静推。 , 几点钟医生予患者行床边心电图呈一直线，持续心肺复苏，心电监护、输液等抢救 1 小时，几点钟，患者心跳、呼吸仍未恢复，予行床边心电图呈一直线，医生宣布临床死 亡。心梗： 主诉：患者上厕所时突然意识丧失约 2 分钟。患者呈昏迷状，无自主呼吸，与汇报医生，遵医嘱转抢救室。患者双侧瞳孔等 大等圆，直径 3.5mm ，对光反射存在，

15、 P29 次分，血氧、血压均测不到。遵医嘱予肾上腺素 1mg 静推，阿托品 1mg 静推，即予胸外心脏按压，高流量氧气接简易呼吸器囊辅助通气，几分钟后，患者双 侧瞳孔等大等圆，直径 4mm ，对光反射消失，无自主呼吸，肢端冰冷，遵医嘱予肾上腺素 1mg 静推，阿托品 1mg 静推，继续予胸外心脏按压，简易呼吸器囊辅助通气， 几分钟后， 患者心电示： 异搏心律， 继续心肺复苏，遵医嘱予 5%NaHCO3125ml 静滴。几点钟，予行床边心电图一次，呈异搏心律，遵医嘱予 0.9NS250ml+ 肾上腺素 5mg 静滴，几点钟，遵医嘱予肾上腺素 3mg 静推，阿托品 1mg 静推，几点钟，予行床边心电图一次， 呈异搏心律， 患者出现室颤， 既予除颤，胸外心脏按压，呼吸气囊辅助通气，几点钟，患者仍为室颤，予肾上腺素 2mg 静推后二次除颤， 几点钟，患者心电示： 度房室传导阻滞， 几点钟，患者再次出现室颤，予胸前叩击，肾上腺素 2mg 静滴，持续心肺复苏，几点钟，遵医嘱予肾上腺素 5mg 静推，几点钟，继续胸外按压，肾上腺素 5mg 静推，行床边心电图一次，仍为室颤心律， 家属拒绝继续抢救，并以签字为证，自动出院。（心梗病人必须要严格卧床休息，包括在床上