最新版医师执业注册申请审核表医师执业注册体检表.docx

1、最新版医师执业注册申请审核表医师执业注册体检表医师执业注册申请审核表姓 名： 医师资格 级别： 类别： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填表时间:填表说明1、本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表 1-2 由申请人填写，表 3-4 由有关部门填写，封面的医 师执业证书编码由注册主管部门填写。4、表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。8、“相片”一律用近期小二寸免冠

2、正面半身照。9、填写栏目中聘用科目时，申请临床类别按医疗机构诊疗科目名 录一级科目填写； 申请口腔类别的按卫生部规定的二级科目填写， 申请 中医类别的，按医疗机构诊疗科目名单二级科目填写；申请公共卫生 类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构 或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏 目。11、本表一式三份，一份存注册卫生行政部门，一份存聘用机构，一 份存个人档案。12、如填写内容较多，可另加附页。姓 名性 另y照片出生年月民 族学 历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码申请执业机构名称及

3、登记号申请执业 机构地址邮政 编码申请执业类别获得执业 助理医师 资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分个人工作经历时 间单 位技术职务证明人身体和健康状况业务水平 考核机构 或组织的 名称和培 训时间及 考核结果其他要说明的问题申请人签字： 年 月 日考核和培训机构或组织 的意见（包 括培训时间 及考核结果负责人:级别：类别：执业机构意 见拟聘用科目:负责人：执业机构 上级主管 部门审批 意 见级别：类别：拟聘用科目负责人：执业机构及登记号：机构地址及邮编：卫生行政级别：部门审批类别：意 见聘用的科目：印章负责人：年 月 日执业医师医师执业证书编码执业助理医师备

4、 注医师执业聘用书姓 名刘xxx性别 男出生年月199x 年 1x 月 x3日近期二寸 免冠正面 半身彩色 照 片毕业学校南昌大学毕业年月201x年6月学 历x科所学系、专业临床医学地 址江 xxxxxxxxx邮政编码3xxx联系电话xxxxxx身份证xxxxx医师资格 证书编码2xxxxxx医师级别（执业医师、执业 助理医师）执业xxx理医师医师类别（临床、中医、口腔、 公共卫生）临床聘用单位名称xxxxxxx 院执业范围内科专业，外科专业，妇产 科专业聘用单位地址xxxxxxx任 职 经 历2017年7月-2018年7月在xxxx医院任xx住院医师2018年8月-至今在xxxxxxx医院任

5、xx住院医师聘 用 单 位 意 见xxx医师xxx拟来我院应聘医生工作，我院对其医师资格进行 了审查，经审核合格，聘用 1年。法人代表： （公章）年 月 日备注医师执业注册健康体检表姓 名性别 出生日期近期二寸免冠 正面半身 彩色照片（加盖体验 医院公章）身份证号1 ini II II ni it ii ii ii ii ii ii ii ii ii ii i工作单位出生地民族婚否既往病史家庭史眼裸眼视力左右医师意见：签名：矫正视力眼 疾色 觉耳鼻喉听 力左右医师意见：签名：耳 疾鼻及鼻窦嗅 觉咽喉口腔粘 膜医师意见：签名：牙及牙龈舌内科呼吸次/分脉搏 次/分 血压/ mmHg医师意见：签名：

6、发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其 他身高厘米体重千克医师意见：外皮肤淋巴结头、颈甲状腺脊柱四肢科肛门生殖器签名：其他胸透医师签名：辅心电图医师签名：助检肝功能检验师签名：查乙肝两对半检验师签名：结果血常规血型检验师签名：尿常规检验师签名：结果：（请在以下项目号前打“2”表示选定该项体检结果）健康或正常 一般或较弱有慢性病传染病传染期 精神病发病期身体残疾体说明：一、如选择上述结果，请继续在下列符合的项目上用“2”表示：1、心血管病 2、脑血管病3、慢性呼吸系统病检4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎6、结核病7、神经或精神疾病 8糖尿病9、其他：结二、如选择上述结果之一者，请具体说明：果体检医院盖章医师签名：体检日期：年 月 日填报日期：年 月 日执业机构意执业机构盖章见负责人签名：填报日期：年 月 日使用说明（贴复印件）贴身份证复印件贴毕业证复印件