上海市《医院评价评审医院药事管理质量控制指标与考核表》.docx

1、上海市医院评价评审医院药事管理质量控制指标与考核表 医院评价评审-医院药事管理质量控制指标与考核表 （根据三级综合医院评审标准实施细则卫生部2011年版修订） 医疗机构名称： 评审标准 等级与分值 评审要点 评审方法或检查内容说明（此列由各质控中心自行考虑是否添加） 分值 得分 扣分原因 4.15.1 医院药师管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规和规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。 4.15.11（共10分） 医院设立药事管理与药物治疗学委员会，健全药事管理体系 分 】【C：61.设立药事管理与药物治疗学委员会及五个药事管理小组，职责明确，日常工作由药学部门负责

2、【提供】1.药事会组成的红头文件及工作制度或职责 2.药学部门组织结构图、人员分布。 3.医务部门专人姓名及工作记录。 分1.5 2.根据本机构功能、任务、规模设置相应的药学部门。 1.5分 3.药学部门负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作。 分1.5 4.医务部门指定专人，负责与医疗机构药物治疗相关的行政事务管理工作。 1.5分 【B】：2分 1.药事管理与药物治疗学委员会人员组成符合规范，定期召开专题会议，研究药事管理工作，每年不少于4次。 【提供】 提供药事会成员最新调整人员名单及专业职称。1.2.提供药事会会议签到和记录等材料。 提供医务部门协调药事工作的记录。3.

3、分1 医务部门与药学部门职责明确，有协调机制。2.1 分 分 2】【A：有药事管理工作计划和年度工作总结，能够体1. 现药事管理的持续改进。【提供】 1.提供年度药事工作计划、总结。 2个持续质量改进项目，有数据显示药事管理工作的进步。提供2. 2分 4. 15. 1. 2 有药亊管理工作制度。 6：】【C分1.医院根据国家药事管理法律法规，建立相应的 药事管理制度。【提供】 1.分）1.5（医院药事管理相关的工作制度、操作规程以及工作记录。 分）1.5提供药品遴选、剔除和召回制度。2.（遵循“一品两规”要求制定的本院“药品处方集”和“基本药物供3. 1.5（”应目录。“药品处方集”应在处方系

4、统上开放，方便查询。分） 分6 】B【 分2：药剂科负责药事法律法规及相关制度在院内的1. 【提供】 0.5分 宣传、教育、培训。 1.宣传、教育、培训的原始记录。 2.临床合理用药评价报告（要求有数据，有改进措施、改进成效）。 【现场提问】 1.医护和药学人员知晓药事管理法律法规及相关制度。2.医务人员熟悉药事管理法律法规及相关制度。 0.5分 3.定期开展临床用药评价，有改进措施和干预办 法。 1分 【A】：2分 优先使用国家基本药物符合相关规定。1. 【提供】 1.提供基本药物品规占比、金额占比。 2.抗菌药物品种、品规、使用率、使用强度等数据。 1分 2抗菌药物等临床使用符合相关规定。

5、 1分 3 4. 15. 1. 根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职贵明确. 】【C：6分1.药学专业技术人员数置和任职资格满足工作需 要。 【提供】药学人员名单、岗位、学历和职称，药学本科人数占比、临床药师1. 人数、副髙级职称占比。 。继教等证书）2.人员档案，内容包括学历、职称、规培、( 岗位职贵3. 专业技术人员培养、考核和管理规定。4. 【现场提问】 抽药库、调剂和临床药师各一名，询问岗位职责。1. 分1.5 各级药学专业技术人员职责明确。2. 分1.5 3.有药学专业技术人员培养、考核和管理相关规 定。 分1.5 4.各级药学人员熟悉并履行本岗位职贵。 分1.5 2

6、】【B：分1.人才梯队合理，具有药学本科毕业以上学历的，应当不低于药学人员的30%? 【提供】 药学本科学历人员占比。1 2临床药师人数和名单。3参加规范化培训或继续医学教育项目 药学部门负责人的简历，包括教育背景、学历、职称、学术地位、4 学术团体情况和研究重点等。 0.5分 2.临床药师具有髙等学校临床药学专业或药学专 不少于业本科以上学历，经过规范化培训，5名。 分0.5 3. 药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和晋升、作为考核、继续医学教育，符合相关规定， 聘任的条件之一。 分0.5 药学部门负责人应是学科带头人，具有高等学4.及校药学专业或者临床药学专业本科以上学历， 本专业高级技

7、术职务任职资格。 分0.5 分2：】【A药学专业技术人员不少于本机构卫生专业技术1.。8%人员的 【提供】 1药学人员总数、医务人员总数。 1分 2.落实人才梯队建设。具有副高级以上药学专业13%，教学医技术职务任职资格的，应当不低于院应当不低于15%。 2副髙级职称以上人员数量。 3教育项目名称。举办规范化培训或继续医学: 年内药物临床应用研究项目名称。34 分0.5 能承担相关的临床药学教育和药物临床应用研3. 究任务。 分0.5 4. 15. 2加强药品的供应管理，规范采购、储存、调剂、信息管理，保障药品供应；加强药品的质量管理，保障患者生命安全。 4. 15. 2. 1 有药品釆购供应

8、管理制度与流程，有适宜的药品储 备分：C【】6 药品采购渠道合法、1.医院药品由药学部门统一采购，合规， 资质合法、质量合格。 【提供】分2 1.提供药品供应商档案（包括名单、证照等） 采购供应管理制度与流程。2. 分2 3.上季度医院消耗药品淸单（来自信息科渠道） 4.近两年药品供应目录。 分2 列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品，每年增2. 减调整药品率5% 1000床，西药应品规数：3. “基本用药供应目录”500-800品规，800个品规，中成药200品规；床以上：西药1200 。种品规（医院自制制剂除外）中成药300 ：【B】2分 1.定期评估总结药品采购供应制度的执行情况

9、, 每年至少两次，无违规釆购，降低断货率。 1 【提供】分 半年一次的釆购、1.储备评价报告（评价周转率及断货率）+上月结存数/(本月出库数=平均结存数/=周转率2.出库数 1分=2 )/2)本月结存数 10以上药品库存周转率少于85%2.定期评估药品储备情况， 15?日，定期评估，有分析报告和提出改进措施。 ：A【】2 分药品采购规范、储备适宜，无违规采购。 【提供】分2 提供一年度的当地药监部门季度抽样检查报告。1. 提供药品临时釆购程序和记录。2. 4. 15. 2. 2 建立药品质量监控体系， 有效控制药品质童。C【】分6： 由主管药师及以上人员担任负责有药品质量监督管理组织，1. 人

10、，职责明确。 分 【提供】3 医院药品质量管理小组和科室质量监督管理小组名单。1.明确不同环节药品质童问(药品质量监控流程图或流程2. 分3 题的上报途径和处理方式） 不合格的药品上报、处理记录。3. 有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程。2. 分 【B】：21.有制度保证药品质量监控人员工作的独立性。 【提供】 定期的药监部门抽检报告。1.每月一次的各临床科室备用药品管理使用检査记录表，2. 并能体现检査不合格的改进措施和结果。 分0.5 合格率达定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，. 99. 8%。2. 分0.5 3.毎月对各临床科室备用药品的管理与使用进行一次检査。 分0.5

11、4.对药品质量抽査结果及科室备用药品管理检査情况进行分 析、总结，落实整改措施。 分0.5 2【A】：分 医院有药品质量监测网络（平台）1.。 【现场査看】 1.医院药品不良事件自愿报告网络平台。 2.库房药品的不合格药品。 分1 100%。 库房发出药品质量合格率2. 分1 4. 15. 2. 3 有药品存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合 有关规定。：C【】6分 . 1.有药品验收相关制度与程序，保证毎个环节药品的质量【提供】 药品贮存、验收、养护的制度与记录。1. 2.药品有效期管理制度和处理流程。 3.高危药品目录科室或病区备用药品专人管理人员药库管迤人员职称、4. 名单 【现场査看

12、】 库、区设置及标识、色标。1. 2.温、湿度控制系统。 3.设施、设备的贮存温度情况。 104.实库存管理（抽査。个药品账物相符情况） 分0.6 有药品贮存相关制度，定期对库存药品进行养护和质量检2. 査。 分0.6 药品贮存基本设施与设备符合规定：根据药物性质和贮存3.量配置有温、湿度控制系统，有冷藏、避光、通风、防火、防虫、防鼠、防盗设施和措施，设施、设备质量均符合规定， 运行正常。 0.6分 根据药品的性质、特点分别设置冷藏库、阴凉库、常温库。4.化学药品、生物制品、中成药、中药饮片分别贮存，分类定毒、麻、精”药品、易燃易爆、强腐蚀位存放。中药饮片、性等危险性药品等按有关规定分别设库，

13、单独贮存。药库与温湿度和照明亮度符合有关规定；药品存放区域远离污染区， 药品库按规定设置有验收、退药、发药等功能区域。 0.6分 效期药品先进先用、有药品效期管理相关制度与处理流程。5.近期先用，对过期、不适用药品及时妥善处理，有控制措施 和记录。 0.6分 6.有髙危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示. 标志 分0.6 7.防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂分区储 存 0.6分 8.药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确 标示。 0.6分 9.实行药品采购、贮存、供应计算机管理，药品库存量及进 出量、调剂室库存量及使用量定期盘点，账物相符 分0.6 科室或病区备用药品应指药库管理由药学专业人员负贵，10. 定专人管理 0.6分 【B】：2分 1.药库面积符合相关规定。 【提供】张，药库面1.（病床100-500药库面积数，医院床位数. 平方米）积80-3002分 A】：2分 【1.药品管理有可追溯措施，如实行条形码管理。 【现场査看】査看药品入库、出