胸部病例讨论.docx

1、胸部病例讨论病例11 一胸部受到刺伤的年轻患者急诊，伤口位于左侧第3肋间隙靠近胸骨处，急诊医生检查发现患者面部与颈部静脉充血。临床解剖学问题 哪些重要构造可能受损 颈部与面部静脉充血的可能原因 在手术前急诊医生应先采取什么措施病例12在检查一名12岁女孩时，一位年轻医生末检测到患者心跳，但脉搏正常，经过全面检查后，该医生查出了该患者的心跳。临床解剖学问题正常情况下，医生应在什么位置检查患者的心尖搏动 哪种先天性心脏异常才能导致在胸部左侧不能检测到心尖搏动 在其他什么地方能听到心尖搏动病例13 一位42岁长期吸烟患者自诉声音有改变、体重严重下降、持续咳嗽与血痰。行支气管镜检与胸部x线检查。支气管

2、镜检发现气管隆凸变斜，胸部x线检查与随后的活检发现该患者左肺上叶支气管有癌变发生。临床解剖学问题 结合病症与体征，请判断癌细胞自何处转移而来 什么部位的浅表淋巴结可能肿大并可触到为什么会发生声音改变病例14 一位46岁女性自诉其左乳有一硬而无痛的肿块，检查发现其左乳外上象限有一包块，而且该部位皮肤增厚且外表有浅凹形成，左乳头明显较右乳头高，腋窝触诊发现大而硬的淋巴结。诊断为乳腺癌。临床解剖学问题左侧乳腺夕让象限通过淋巴回流最有可能将癌细胞转移至何部位癌细胞通过淋巴扩散还能转移到其他哪些淋巴结皮肤增厚且外表形成浅凹及乳头增高的原因是什么病例15一位45岁女性在打网球时突然摔倒，自诉胸痛难忍且左臂

3、下垂，同伴将其送到医院。 临床解剖学问题造成胸与左臂疼痛的原因是什么为什么患者感觉左臂内侧疼痛胸部内脏痛是否常牵涉到左臂病例16一女性，右颈下部刺伤，伤口位于锁骨内侧13上方约25cm处，简单止血后，患者开场出现呼吸急促，随后给氧。检查发现患者心尖搏动向左移位，右胸呼吸音弱。 临床解剖学问题可能损伤哪些构造什么构造受损会导致心尖搏动向左移位采取何措施后，心脏才能恢复正常位置病例17一位62岁患者自诉呼吸困难，在颈静脉切迹处触诊到气管，在心脏收缩期，发现患者气管异常移位，x线检查诊断主动脉弓动脉瘤。临床解剖学问题什么是主动脉弓动脉瘤为什么这种病多见于老年人哪些构造可能受压在心脏收缩期气管为什么会

4、移位病例18 以下病例曾引起过很热烈的讨论。患者是一位48岁女商人，自诉有突然的、压迫性胸骨痛，且疼痛沿左臂内侧放射，患者以转动身体、伸展肢体及打嗝来缓解疼痛。秘书发现患者脸色苍白，痛得倒地翻滚而且大汗淋漓，急叫救护车送到医院，在救护车上即开场给氧。到医院后将患者送进重症监护病房(1CU)且进展心电图(ECG)监测，以防致死性的心律失常发生，患者血压很低(有休克的可能)。 问诊得知，患者以前就有胸骨下压迫不适，但患者不认为是疼痛，且这种不适在她休息后就会消失。当医生询问其目前胸痛情况时，患者紧握拳头自述目前是她感觉最痛的时候，痛时感到自己很虚弱且恶心想吐，听诊发现有连续性心律失常，心电图检查异

5、常。诊断 冠状动脉粥样硬化，心肌缺血导致急性心肌梗死(MI)。临床解剖学问题解释何为急性心肌梗死与冠状动脉粥样硬化；从解剖学角度解释左胸、左肩与左臂内侧疼痛的原因。病例1958岁男性患者，住工业区，自诉咳嗽带血(咯血)劳动时气短(呼吸困难)，有40多年严重吸烟史且已有多年咳嗽，最近几个月气短与咳嗽加重。约3周前患者发现其痰中带血丝并自感左胸痛(绞痛)。体格检查发现其左侧锁骨上内侧淋巴结肿大变硬，左侧呼吸音较右侧弱，行X线检查。x线检查报告 左肺门处见一模糊肿块，肺门以上的左侧纵隔构造不清，其余局部密度稍高，纵隔移向左侧，考虑很可能是左上叶支气管恶性肿瘤而且已扩散至左肺门淋巴结。内窥镜检查 在局

6、麻下用支气管镜检查主支气管，在左上叶支气管起始部发现有一肿块且已局部阻塞左主支气管，用支气管镜取该部位组织与左肺门淋巴结组织进展活检。纵隔镜检查 在局麻下从胸骨上开口将纵隔镜插入纵隔检查肿大的气管支气管淋巴结并取相应组织活检。 病检报告 支气管癌变，无锁骨上淋巴结转移，但纵隔淋巴结发现恶性肿瘤细胞。诊断 支气管癌伴纵隔淋巴结转移。临床解剖学问题根据你所学的支气管与肺的解剖关系，请讲出肿瘤可能会直接扩散到哪些组织肿瘤细胞经淋巴与血液会扩散到哪些部位左肺下叶淋巴回流不正常见于什么情况表达肿瘤细胞从支气管扩散到脑的解剖路径。病例110一位44岁男性患者，醉酒后在与妻子剧烈争吵中被9cm长水果刀刺伤入

7、院，经检查，刀刺入靠胸骨左缘第4肋间隙。当送到医院急诊处时，病人已处于半昏迷状态，休克，喘息样呼吸。几分钟后，病人失去意识并死亡。法医进展了尸检。尸检报告 刺伤造成过度失血与心包填塞致死。临床解剖学问题运用所学胸部解剖学知识，判断会刺伤哪些器官血液可能蓄积在什么地方分析心包填塞以及填塞后如何造成患者死亡病例111一位42岁瘦而且四肢较细患者(瘦弱型)，自诉近来活动后呼吸困难(劳作性呼吸困难)，而且特别疲劳。患者自述除身体发育缓慢外，一直较安康，直至去年患上了呼吸道感染。体格检查发现右心室收缩较明显，在胸骨左缘第2与第3肋间隙听诊有较高的心脏收缩中期杂音，心电图检查显示右心室肥大，给予后前位与侧

8、位x线检查及心血管造影检查。x线检查报告 心脏右侧明显增大，尤其是右侧流出道附近，能见到一个小的主动脉结，肺动脉及其主要分支扩张，肺血管局部增大。在右心导管插入时，导管很容易就从右心房进入左心房。导管分别从右心房、左心房与下腔静脉取血以检测氧饱与度。检测发现右心房血氧饱与度较下腔静脉高，而且左右两侧心房压力不等(左心房稍高)。诊断 左右心房相通的型房间隔缺损(ASD)。临床解剖学问题患者是否为先天性房间隔缺损 房间隔缺损还可能发生在隔的哪些部位左右心房相通的情况卜，该患者还可能会出现什么病症 病例112 一位6岁男孩在他家鸡尾酒晚会完毕后第2天早上帮妈妈清扫卫生时出现窒息，当时其母亲以为有东西

9、卡在孩子喉咙里，就让孩子伏在自己手臂上并在其背上捶打了几下。事后孩子看起来有所好转，但不久后男孩又开场咳嗽，当发现其有呼吸困难时，其母马上与医生联系并将其送进医院。询问男孩在窒息前吃过什么东西时，其母答复：“什么也没吃，但他可能吃过昨晚掉到地板上的食物如花生米等。体格检查 检查说明孩子出现了咳嗽与呼吸困难等呼吸抑制病症。随后的检查中，医生发现患者右胸活动较少，前后胸听诊发现右肺呼吸音弱。叩诊发现患者右肺叩诊音较实。遂对患者进展吸气与呼气状态下x线胸片检查。x线检查报告 右肺中叶与下叶过度充气，心脏与其他的纵隔构造左移，呼吸运动减弱。可能异物滞留在靠近右侧上叶支气管起源部下方的中叶支气管内。支气

10、管镜检 常规麻醉下行支气管镜检，x线报告位置即右侧中叶支气管内发现异物，技师用镊子在支气管镜下取出异物。异物经检查发现是一粒花生米。诊断 异物导致支气管阻塞。临床解剖学问题异物进入右主支气管并影响右肺中叶与下叶的胚胎学与解剖学根底是什么如异物不能移除，右肺中叶与下叶将萎缩。请解释序为什么会萎缩X线检查时肺叶萎缩的表现是什么 肺萎缩对心脏、纵隔其他构造及膈的影响 病例113一位10岁女孩被毯子包裹送到门诊。护士将其送到检查室并叫来医生。在准备做体格检查时，发现患者全身发抖并紧抱住右侧胸部，呼吸急促(呼吸困难)且呼吸较浅，伴随有干咳，且痰中带血。体温415，脉搏115次min。胸部叩诊发现右胸后下

11、侧为实音。听诊发现右侧呼吸音较弱且能听到胸膜摩擦音。患者自述为锋利刺痛，当咳嗽、深呼吸或打喷嚏时疼痛加剧，第1次疼痛部位在脐部及右肩。对患者进展血检、痰培养与胸部后倾位与直立位x线检查。检验报告 白细胞数增高，痰培养发现大量肺炎球菌。x线检查报告 右肺基底后部即在紧邻膈肌处能见到密度增高(实肺)影，心脏与纵隔其他构造轻微向右侧移位。诊断 肺炎球菌性胸膜炎。临床解剖学问题胸膜的作用是什么讨论胸膜炎与胸膜渗液。如何排除胸膜腔中的脓液结合所学的有关胸膜的神经支配等解剖学知职，解释右胸疼痛为什么会放散至脐区及右肩运用所学解剖知识解释胸膜炎时心脏与纵隔构造为什么会移位病例114女患者，38岁，自诉在一次

12、长途旅行中觉胸骨下不适、右胸疼痛、憋气、恶心想吐(反胃)、头晕(昏厥)。其丈夫考虑为心脏病并陪同其到医院就诊。体格检查 患者有休克与呼吸急促病症，有表浅静脉曲张，尤其在右侧大腿与小腿处为甚(血栓性静脉炎的病症与体征)。经询问，其下肢静脉曲张导致疼痛已有一段时间了，但在最近的长途驾车中疼痛加剧，口服避孕药已有近9年时间，听诊发现其右胸有细湿啰音并有胸膜摩擦音，心脏检查发现有心动过速与心律不齐。心电图检查说明右心劳损。进展胸部x线、肺动脉造影检查。X线检查报告 右肺x射线通透性增加，肺动脉造影发现右肺动脉降支搏动少，有时无搏动，有与肺血栓栓塞(PTE)相吻合的右肺缺血存在，在静脉注入结合131I的

13、人白蛋白后闪烁扫描图像显示右肺无血流。诊断 下肢静脉曲张的血栓造成肺血栓栓塞。临床解剖学问题在肺动脉造影中，比照剂是如何进入右心室的血栓形成原因及造成肺动脉栓塞的原因造成患者胸骨下不适与肩痛的原因是什么病例115一名15岁女孩在参加夏令营体检时，听诊发现在其左侧第2肋间隙靠近胸骨处有轰鸣音，叩诊发现一样部位有连续震颤，其他检查正常。患者自诉除比其他女孩更容易上气不接下气外，身体状况良好。心内科医生了解情况后，决定进展全面检查，给予后前位与侧位胸部X线检查与心血管造影检查。X线检查报告 左心室略肥厚，肺动脉与主动脉结增大。心电图显示左心室中度肥厚。心血管造影中，导管插入股静脉，经下腔静脉进入右心

14、房、右心室与肺动脉干。注入比照剂后发现导管位于胸主动脉。导管被拉回右心房，右心血管造影说明右心正常。经股动脉将另一导管放入升主动脉并注射比照剂，显示升主动脉与主动脉弓正常，但左、右侧肺动脉与胸主动脉始终未见显示。检查说明动脉导管未闭(PDA)。诊断 动脉导管未闭，左右心血液互通。临床解剖学问题讨论动脉导管的位置、胚胎起源、出生前功能与出生后闭合情况。 特征性机器样轰鸣声及左心室肥大的原因是什么如何防止左右心血液互通在哪些条件下动脉导管可导致左右心血液互通 病例116一新生儿因呼吸音重与唾液过多被家庭医生送到儿科。婴儿在喂食时出现咳嗽与呼吸困难。体检时，医生观察到婴儿的口中有过量的黏液与唾液。医

15、生还注意到婴儿呼吸困难，胃膨大。在经食管导入胃管时，胃管难以深插。婴儿的母亲被告知婴儿的食管异常。 临床解剖问题你认为存在哪些先天性的食管异常这种类型的食管异常通常与哪些解剖构造异常有关 食管异常时，常常还伴随哪些先天性畸形为什么婴儿的食管与气管的异常会导致胃膨大病例讨论病例11刀子可能刺穿心包腔与右心室，血液进入心包腔后导致心包积血与心包填塞。随着血液在心包腔的积聚，心脏收缩与舒张能力降低，血液进入心脏量减少，血液循环受损。上腔静脉血液蓄积，头、颈静脉血回流受阻导致面部静脉充血。可采取心包穿刺排除心包积血以解除心包填塞，可将宽口径针从胸骨左缘第5或第6肋间隙插入心包腔抽出血液。病例12正常情

16、况下，医生在左侧第5肋间隙，锁骨中线内侧可听到心跳，即在12岁女孩乳头的内下方。右位心先天性心脏位置异常时，在左侧是不能听到患者的心跳的，这种情况下在右侧胸骨下端旁第5肋间隙才能听到心脏搏动。病例13 支气管原位癌(CA一癌源于支气管黏膜层)明显转移至左侧支气管纵隔淋巴结。当支气管原位癌发生时，锁骨上淋巴结也明显肿大并可触及，因而锁骨上淋巴结又被称为哨兵淋巴结。肿大的支气管纵隔淋巴结会压迫左侧喉返神经。在这个病例中，神经受压导致左侧声带瘫痪，从而导致其声音嘶哑。支气管镜检所发现的支气管隆凸扭转是由于位于气管分叉处的气管支气管淋巴结肿大而造成的。病例14来自乳房左上象限的癌细胞被淋巴转运至腋窝淋

17、巴结，主要转运至胸肌群，也可能转运至锁骨上与锁骨下淋巴结群。癌细胞侵入乳腺的淋巴系统就是产生水肿(组织内渗液堆积)的原因，水肿又导致皮肤变厚出现小窝，类似于橘皮或猪皮。当癌细胞侵犯到乳房悬韧带、乳腺组织或乳腺管时就会出现局部皮肤凹陷(较大的窝，指尖大小或更大)、与或乳头回缩。当癌细胞侵入乳房后构造、胸部深筋膜与胸内淋巴结时，整个乳房的肿大将导致同侧乳头较对侧高。病例15患者由于冠状动脉突然闭塞导致胸与上肢疼痛。剧烈的网球运动导致心脏负荷加大，耗氧增加，心脏血供缺乏(心肌缺血)致心肌梗死。由于内脏传入纤维与躯体感觉纤维一起经后根传入脊髓，伴随交感神经走行的内脏传入纤维感受心脏疼痛并被放散到躯体如

18、左上肢(牵涉痛)。左上肢多有牵涉痛，疼痛也可放散至右侧上肢、两侧上肢、颈部、颊部或背部。病例16受损构造可能有：右锁骨下动、静脉，胸膜上部，颈胸膜与肺尖。锁骨下动、静脉及壁胸膜损伤后，空气进入胸膜腔(气胸)，血液蓄积在胸膜腔(血胸)，从而导致右肺局部或全部萎缩(膨胀不全或肺不张)。空气与血液加大了右侧胸腔的体积，推动纵隔(包括心脏)向左移位(纵隔移位)。胸腔穿刺术能将胸膜腔内的血液排除干净，肺就能重新扩张。胸腔穿刺常会伤及肋间神经与肋间动、静脉。病例17主动脉弓动脉瘤时动脉壁扩张。多见于有动脉疾病的老年人与先天性异常患者，主动脉弓位于胸骨柄前方，向后上方走行然后左转至气管前方，接着向下转至气管

19、左侧。因而主动脉弓动脉瘤时会压迫气管造成呼吸困难，压迫食管导致吞咽困难。心室收缩时，血液射入升主动脉与主动脉弓，导致动脉瘤增大，从而对气管与食管的压迫也增大。在心脏收缩时在颈静脉切迹处能触诊到气管的异常运动。病例18急性心肌梗死是一种由于冠状循环突然阻塞导致心室肌坏死的心脏疾病。冠状动脉阻塞导致心脏功能紊乱。如果是冠状动脉大的分支受阻，心脏功能将严重受损直至死亡。冠状动脉狭窄的病人在剧烈运动(如为赶车急跑)时也会发生心肌梗死。动脉内壁脂质沉积(粥样硬化)指在血管内壁上有脂质沉积并形成斑块。动脉粥样硬化的溃疡导致斑块分解，分解的小碎片随血流沿冠状动脉走行至狭窄处堵塞血管，如果事先没有建立有效的侧

20、支循环途径，就会导致心肌缺血，发生心肌梗死。正常情况下，在约10人群的心脏中左右冠状动脉终末支间、包绕心尖的室间支间及在冠状沟里均有丰富的吻合。在大多数情况下，这些侧支循环能发挥作用，但不是所有这些侧支循环都有作用。在冠状动脉狭窄开展缓慢时，有足够时间建立侧支循环，因而即便有缺血发生时，心肌也会有充足的血液供给，也就不会发生心肌梗死。但当冠状动脉的一个大分支突然受阻时，就会有局部心肌梗死，梗死范围取决于侧支循环建立的程度。如果冠状动脉大分支局部受阻，心脏外的侧支循环能保证心脏的血供。这些侧支循环将冠状动脉与主动脉壁滋养动脉、肺动脉壁滋养动脉、胸廓内动脉分支、支气管动脉分支、膈动脉分支连接起来。

21、一些部位的心前静脉与心最小静脉能将来自心腔的血液逆流至心肌及心内膜内的毛细血管，从而起到侧支循环的作用。但除非这些侧支循环能在心脏缺血前扩张从而起到代偿作用，否那么在突然发病时或在预防心肌梗死时这些侧支循环是不能给心脏提供充足的血供的。心肌梗死的典型病症为深部内脏痛。分布于心脏的痛觉纤维通过交感干的颈中、下部与胸上部椎旁节向脊髓投射，其轴突进入T1至T4或T5脊髓节段左侧。心源性疼痛常放射至胸左侧与左臂及左前臂上部内侧。分布于躯体的神经纤维与心脏的神经纤维投射至一样的脊神经节及脊髓节段。内脏牵涉痛指在内脏痛的同时在较远部位有躯体痛的存在。病例19 由于支气管与肺的解剖关系，局部支气管癌可能扩散

22、到胸壁、膈与纵隔，侵入膈神经后会导致一侧膈肌的瘫痪。胸膜渗出液直接进入胸膜腔，这些胸腔积液可能含有血液，也可能含有脱落的癌细胞。由于喉返神经与肺尖的解剖位置较近，肺尖部位的肿瘤可能会影响到喉返神经的功能，肺尖肿瘤损伤喉返神经后导致声带受损、声音嘶哑。肺尖肿瘤可能侵犯胸上位脊神经、胸交感神经链与星状神经节，患者出现霍纳(Horner)综合征，这种情况下，疼痛多见于肩与腋窝。癌细胞经淋巴扩散至肺门淋巴结与纵隔淋巴结。肺浅、深部淋巴导管多与小血管伴行，在肺门处淋巴汇流入支气管肺淋巴结，当这些淋巴结受到癌细胞侵犯而增大时，肺门在X线检查时就会出现阴影。此处的转移瘤增生后压迫支气管，影响肺通气。支气管肺

23、淋巴结中的淋巴又向位于气管与支气管间的属于纵隔淋巴结一局部的支气管肺上、下淋巴结会聚。临床上，气管支气管淋巴结下群由于与气管隆凸的密切关系常被称为气管隆凸淋巴结。当癌细胞转移至此时，气管隆凸就会增大并固定，在支气管镜检与x线检查时可发现这些变化。纵隔淋巴结肿大会压迫食管，在钡餐后x线检查就能检测到食管的改变。淋巴经肋间淋巴管从壁胸膜肋面到达胸骨旁淋巴结时，癌细胞也会随淋巴同时扩散。在右侧，肺的淋巴都回流至气管支气管淋巴结，而左肺大局部都回流至左侧气管支气管淋巴结，但左肺下叶的一局部淋巴回流至右侧淋巴结，因而，右侧气管支气管淋巴结的肿瘤细胞可能会经淋巴扩散到左肺下叶。胸部内脏与淋巴结的淋巴均回流

24、至左右支气管纵隔干，右侧支气管纵隔干回流入右淋巴导管，左侧回流入胸导管，最终二者均在静脉角处汇入静脉系统，因而癌细胞将会随肺与胸膜的淋巴回流入血至心脏，经血液循环分布至全身。支气管癌转移的常见部位存淋巴结、肺、脑、骨与肾上腺。尤其是左侧锁骨上淋巴结内侧部常由于癌细胞的侵犯而肿大变硬。胸部与腹部内脏的淋巴回流至锁骨上淋巴结，然后经支气管纵隔干与胸导管回流入静脉系。胸导管淋巴逆流入胸锁乳突肌前方的锁骨上深部淋巴结，这就是为什么左侧淋巴结更易受到肿瘤侵犯的原因。大脑是支气管癌经血转移的常见部位，癌细胞进入胸壁毛细血管与肺的小静脉后，经颈内动脉与椎动脉系入脑，肿瘤细胞在颅腔穿过毛细血管内皮细胞后入脑。

25、虽然大局部肺的肿瘤细胞经动脉系统转移至脑，但也有经静脉系统转移至脑的。由于不断咳嗽以及肿大的纵隔淋巴结压迫上腔静脉与下腔静脉，静脉回流受阻，逆流至支气管静脉并流入奇静脉，从而使肿瘤细胞与血液到达硬膜外椎静脉系统，而硬膜外椎静脉系与脑静脉窦又相交通。肿瘤细胞能转移至椎静脉系，因而肿瘤细胞常转移至脊髓。病例 110于胸骨左侧第4肋间隙插入的刀子并没有伤及左肺，因为这个部位是心切迹所在部位，刀子可能划伤壁胸膜后刺入了正好位于动脉口下方右心室的肺动脉圆锥与左心室的主动脉前庭，血液流入心包腔。由于血液在心包腔内快速蓄积，心脏严重受压，血液回流受阻(心包填塞)。留神包内压力超过大静脉内的压力时，静脉停顿回

26、流，血液开场流入肺。这就是病人休克、喘息样呼吸以及死亡的原因。病例 111房间隔缺损是一种在胚胎期心脏形成过程中房间隔发育不全的先天性畸性，常见的是型房间隔缺损，房间隔缺损的分类是根据卵圆孔与第2中隔的异常发育情况来定的(Moore与Persaud，1998)。第1隔与第2隔正常融合情况下左右心房是互不相通的，在出生前，隔上左右心房相通的部位，即易发生畸形的部位，在出生后形成右心房的卵圆窝。血液循环中，由于左心房压力较右心房高，房间隔缺损病人左心房的血液直接流入右心房，因而有些病人的血液在肺部循环两次。由于缺损的存在，右心室的负荷加大，右心室肥厚，右心房、右心室、肺动脉扩张以适应负荷更多的血液

27、。这类患者在40岁以前，尽管他们房间隔上有24cm大的缺损，但大多数人都有中等或较好的运动能力。通常情况下，房间隔缺损患者并没有紫绀(皮肤呈青紫色)，但如果发生反复呼吸道感染，肺动脉压力高的情况下就会发生肺动脉疾病(动脉硬化)。严重的肺动脉高压可能会导致右心房压力比左心房高，就会出现血液逆流、紫绀、心功能障碍与心衰。病例112由于右主支气管比左主支气管管径宽、短而直，异物更易掉入右主支气管。常见的异物有：坚果、小零件、针、蜡笔与牙科用料(如补牙的填料)等。由于右下叶支气管与右主支气管根本上在一条直线上，且异物较易停留在下叶支气管近端，即中叶支气管起始部上方部位，异物落入支气管后，常影响右肺中叶

28、与下叶。当一支主支气管完全受阻后，一侧肺就会完全萎缩，变成一个未进空气或膨胀不全的肺。肺内无空气就会导致肺不张。当叶支气管受阻后，受影响的肺叶内的空气被吸收入血，这局部肺就会发生肺萎缩。肺、肺叶还是支气管肺段萎缩取决于异物阻塞的部位。由于萎缩肺的密度与软组织密度一样，不张的肺、肺叶或肺段在x线检查时与软组织有一样的阴影，与正常肺组织较透亮的x线像相比，萎缩肺显得较暗。当肺的一局部发生不张时，胸壁仍完整，因而血液并不能蓄积在胸膜腔内，心脏与纵隔也移位至不张肺一侧并在呼气与吸气时停留不动。正常侧的膈肌运动正常，而患侧那么很少运动。病例113在肺根部周围及其下方，壁胸膜与脏胸膜相延续。在呼吸过程中，

29、胸膜必须保持完整，壁胸膜与脏胸膜之间潜在的腔隙(胸膜腔)含少量的浆液，呼吸时，脏胸膜在壁胸膜上滑动从而减少阻力。胸膜炎时，胸膜外表变得粗糙，呼吸运动时就会感觉疼痛而且在听诊时能听到胸膜摩擦音。由于胸膜腔是一个潜在的腔隙，X线检查时并不能检测到，但当壁胸膜与脏胸膜间有空气、液体、脓液或血液蓄积时，胸膜腔在X线下就很明显了。如果在此例中未及时处理炎症，那么营养胸膜的血管渗出液会进入胸膜腔，x线检查时便可检测到积液，积液阴影可导致肺轮廓不清。假设积液较多时，心脏与其他纵隔构造将移向对侧；假设胸膜发炎感染，脓液将蓄积在胸膜腔中(脓胸)，如果只有少量脓液，将穿刺针从位于腋前线与腋中线之间的第8肋骨上缘第

30、7肋间隙间刺入胸膜腔可抽取脓液。从肋骨上缘穿刺是为了防止损伤肋间神经与血管，有些病例中，可从腋中线前方的第8或第9肋间隙进针。壁胸膜，尤其是其肋胸膜，对痛特别敏感，而脏胸膜那么对痛不敏感。肋胸膜与膈胸膜外周部的痛觉纤维为分布于胸壁的肋间神经分支。炎性胸膜间的摩擦，尤其是在吸气过程中，将会刺激神经末梢从而产生刺痛，胸膜牵涉痛部位为肋间神经分布的胸壁与腹壁，脐周区疼痛是由于分布于脐水平的包括脐区的胸壁皮肤带的第10肋间神经受到刺激的缘故。 膈神经(C3，C4与C5)发出分支分布于纵隔胸膜与膈胸膜的中央部，在本例中，这些部位的胸膜受到刺激并影响到膈神经终末，从而导致疼痛并牵涉到颈根与肩部。锁骨上神经

31、(C3与C4)分布于颈根与肩部皮肤，该神经发自膈神经发出的脊髓节段中的两个节段。肺炎导致肺萎缩后，肺内空气减少，胸腔容积相对增大，心脏与其他纵隔构造向患侧移位。如果是脓胸或胸膜腔渗液，由于胸膜腔积血或积脓，心脏与纵隔构造就会被推向对侧。病例114肺血栓栓塞是长期卧床患者、孕妇与长期服避孕药妇女发病及死亡的重要原因。在此病例中，血栓可能来自大隐静脉或其属支。大约90的肺血栓栓塞患者，血栓脱落移动可形成栓塞。此病例中，栓子被运至肺循环，造成右肺动脉降支完全或几乎完全阻塞，从而造成呼吸及血液动力学紊乱(如呼吸困难、呼吸急促、心律不齐与心动过速)。以下3个因素参与血栓形成血流停滞、血管壁异常、血凝系统改变。多种因素与血栓栓塞相关(如怀孕、盆部骨折、下肢骨折、腹部手术、口服避孕药)。本例中，患者长途驾车旅行，平安带系于腹部，再加上长期服用避孕药，最终导致血栓栓塞的形成。右心导管插入术检查中，导管从位于腹股沟韧带下方的左侧股静脉插入后在X线透视辅助下依次进入下腔静脉、右心房与右心室。检查医师借此可了解右心室的情况。患者胸部不适可能是由于右心劳损与左肺动脉及其分支扩张引起的。当右肺动脉受阻后，大局部血液流入左肺动脉，右肺没有充足的血供，胸膜与肺组织就会发生病理变化。胸膜摩擦音可能是胸膜炎的缘故，胸痛可能是由于肋胸膜炎症刺激神经末梢造