整理血管内导管相关感染诊疗指南.docx

1、整理血管内导管相关感染诊疗指南血管内导管相关感染诊疗指南IDSA，2009年增补版注明：指南涉及多个专业，翻译存在一些问题，译者把握不准的地方，多附有英文原文，尤其导管的分类和结构名称。如果需要，阅览原文更为有益。IDSAGuidelinesforIntravascularCatheter-RelatedInfectionCID2009:49(1July)1摘要诊断:血管内导管的病原学培养一般原则1如果怀疑病人存在血管内导管相关血流感染（CRBSI），应该在拔除导管后，送检导管进行病原学检查；如果病人不存在CRBSI症状和体征，无需对所有拔出的导管进行常规性病原学检查(A-II)。2不推荐对导

2、管尖端进行定性的肉汤培养(A-II)。3对于中心静脉导管，应该对导管尖端进行病原学培养，而不是导管皮下潜行段(B-III)。4如果病人留置的是抗感染血管内导管，对导管尖端进行培养时，应该在培养基内加入针对导管所含抗感染物质的拮抗剂(A-II)。5对5cm导管尖端进行半定量培养（roll-plate法）时，如果菌落计数超过15cfu，可以判断导管尖端存在病原菌定植。对导管尖端进行定量肉汤培养（sonication，超声提取）时，如果菌落计数超过102cfu，可以判断导管尖端存在病原菌定植(A-I)。6如果怀疑存在导管相关感染，并且穿刺点处有渗液或者分泌物，应用拭子取样送检病原学培养和革兰染色(B

3、-III)。短期留置的血管内导管，包括动脉导管Short-termcatheters,includingarterialcatheters7对于短期留置的血管内导管，建议使用rollplate法进行常规的临床病原学检查(A-II)。8如果怀疑存在肺动脉导管相关感染，建议对转换器（换能器，introducer）尖端进行病原学培养(A-II)。长期留置的血管内导管Long-termcatheters9如果穿刺点（insertionsite）和导管头（catheterhub）半定量培养菌落计数均小于15cfu/plate，强烈建议血管内导管不是血流感染的感染源(A-II)。10如果怀疑存在CRBSI

4、，拔除导管后，在对导管尖端进行培养的同时，导管皮下穿刺头（venousaccesssubcutaneousport）存有的液体也应该进行定量培养(B-II)。诊断：血培养11在开始抗感染治疗之前取样送血培养（见图1）(A-I)。12如果条件允许，应该由专业的静脉穿刺小组来抽取血标本(A-II)。13经皮静脉穿刺取血时，应仔细消毒穿刺点皮肤，可以使用乙醇、碘酒或者氯己定醇溶液（0.5%），消毒效果优于聚维酮碘。为了达到消毒效果，应保证消毒剂与皮肤的接触时间和风干时间，可减少血培养污染的发生(A-I)。14。如果通过血管内导管取血，应仔细清洁消毒导管端口，可以使用乙醇、碘酒或者氯己定醇溶液（0.5

5、%），应保证消毒剂的风干时间，可减少血培养污染的发生(A-I)。15如果怀疑病人存在CRBSI，应该在给予抗感染药物之前抽取双份血培养，一份由血管内导管取，一份由外周静脉取，在血培养申请单和培养瓶上标记上取血部位(A-II)。16如果不能由外周静脉抽血，应该从血管内导管不同腔的端口抽取2份以上血标本(B-III)。这种情况下，是否应该从所有腔的端口抽血送检，目前尚无定论(C-III)。17CRBSI的确诊需要达到以下标准：1）至少一份外周静脉穿刺取样的血标本和导管尖端培养发现同一种致病微生物(A-I)；2）外周静脉穿刺所取标本和经导管所取标本血培养均为同一阳性结果，定量血培养结果或者不同标本血

6、培养报阳性时间差（DTP）达到CRBSI诊断标准(A-II)。如果血标本从血管内导管不同的腔抽取，如果定量培养提示一份标本的致病微生物的菌落计数是另一份标本的3倍以上，此时提示可能存在CRBSI(B-II)，此时是否可以利用血培养报阳性的时间差来解释血培养结果，目前尚无定论(C-III)。18定量血培养时，从血管内导管抽取的血标本，菌落计数如果较外周静脉标本高3倍以上，高度提示CRBSI(A-II)。19测定血培养瓶从孵育到系统报警出现阳性的时间，从血管内导管抽取的血标本，报警阳性的时间如果较外周静脉标本提前2小时以上，高度提示CRBSI(A-II)。20定量血培养或者记录报警阳性时间差时，应

7、在开始抗感染药物治疗之前取样，且每瓶取血量应该相同(A-II)。21针对CRBSI的抗感染药物治疗结束后，是否应常规送检血培养，目前尚无定论(C-III)。处理血管内导管相关感染的一般原则22计算抗感染药物治疗的疗程时，从血培养转阴时的那天起开始计算(C-III)。23在耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感染多见的医疗单位，建议将万古霉素作为经验治疗药物；如果医疗单位分离到的MRSA菌株，对万古霉素的MIC常常2mg/L，应该选择其他药物进行经验治疗，如达福普隆(A-II)。24利奈唑烷不宜作为经验治疗的首选药物，例如病人只是怀疑存在CRBSI但尚未证实(A-I)。25对可能存在的革兰阴性菌感染进行

8、经验治疗时，应该根据本病房或者医院的细菌耐药情况选择抗菌药物品种，例如四代头孢菌素、碳青霉烯类或者内酰胺类含酶抑剂复方制剂，必要时联用氨基糖苷类药物(A-II)。26如果怀疑发生CRBSI的病人存在粒缺、感染严重存在脓毒症症状等情况，为了覆盖多重耐药的革兰阴性菌（MDR），例如铜绿假单胞菌，或者病人已经定植上述耐药菌，经验治疗时应该考虑联合用药，直至病原学结果回报，根据病原学结果可进行降阶梯治疗(A-II)。27怀疑病人存在CRBSI，感染或者病情危重，病人留置股静脉导管，经验抗感染治疗时，不仅要覆盖革兰阳性球菌，还应该考虑覆盖革兰阴性杆菌和念珠菌属菌(A-II)。28如果留置深静脉导管病人存

9、在脓毒症症状，存在以下任一危险因素时应该考虑病人可能存在血管内导管相关的念珠菌血症，应给予经验抗真菌治疗：完全静脉高营养，长期使用广谱抗菌药物，血液系统恶性肿瘤，骨髓移植或者实体脏器移植病人，留置股静脉导管，机体多处定植念珠菌属菌(B-II)。29对拟诊血管内导管相关念珠菌血症病人进行经验抗真菌治疗时，建议使用棘白菌素类药物，一定条件下可以使用氟康唑(A-II)。以下情况时可以使用氟康唑进行经验治疗：病人既往3个月内没有接触过三唑类药物，本医疗单位克柔念珠菌、光滑念珠菌感染发病率很低(A-III)。30如果血管内导管必须要保留，可以考虑使用抗菌药物封管(B-II)。此时如果封管不可行，可通过已

10、经定植致病菌的导管给予全身抗菌药物(C-III)。31存在以下情况时，抗感染药物的疗程应该为46周：血管内导管拔除后仍然存在持续的菌血症或者真菌血症（例如拔除导管后72小时以后血培养仍为阳性），金葡菌感染时建议等级为A-II，其他致病菌为C-III；病人发生感染性心内膜炎或者化脓性血栓性静脉炎；小儿病人发生骨髓炎。成人并发骨髓炎时疗程建议为68周。（见图2、3）(A-II)。32长期留置的血管内导管，发生CRBSI后，存在以下情况时应该拔除导管：严重脓毒症；化脓性血栓性静脉炎；心内膜炎；致病微生物对抗感染药物敏感，针对性治疗72小时以后，血培养仍为阳性；致病微生物为金葡菌、铜绿假单胞菌、肠球菌

11、、真菌和分枝杆菌(A-II)。短期留置的血管内导管，致病微生物为革兰阴性杆菌、金葡菌、肠球菌、真菌和分枝杆菌时，应该拔除导管(A-II)。33如果试图保留感染相关的血管内导管，应该在抗菌治疗后追加血培养，存在以下情况应该拔除导管：经72小时以上针对性抗感染治疗，血培养（普通病人在一天内取2套血培养，新生儿可取1套）仍为阳性(B-II)。34长期或者短期留置的血管内导管，如果致病微生物毒力很低但难以清除（例如芽胞杆菌属细菌、微球菌属细菌、丙酸杆菌等），如果多次血培养为阳性（至少一次血标本经外周静脉抽取），排除血培养污染后，一般来讲应该拔除导管(B-III)。35留置长期血管内导管的病人，血管内导

12、管常常为病人生存所必需（例如血液透析、短肠综合征），可用穿刺点有限，如果发生CRBSI，是否拔除导管存在很大矛盾。如果CRBSI无并发症，致病微生物排除金葡菌、铜绿假单胞菌、芽胞杆菌属细菌、微球菌属细菌、丙酸杆菌、真菌、分枝杆菌，可以尝试在不拔除导管的前提下进行抗感染治疗，全身用抗感染药物，同时使用抗感染药物封管(B-II)。36治疗小组可提前制定标准化治疗方案，一旦病人血培养阳性，病原学结果提示CRBSI,即可按既定方案开始治疗，这样做可以促进指南的执行(B-II)。37不推荐将尿激酶或者其他溶栓药物作为CRBSI的辅助治疗药物(B-I)。38留置血管内导管的病人，如果单份血培养结果为凝固酶

13、阴性葡萄球菌，在开始抗感染药物治疗、拔除导管之前，应该送检血培养，一份由怀疑发生感染的导管抽取，一份由外周静脉抽去，以期明确病人是否存在血流感染、感染是否与导管相关(A-II)。以下感染的治疗将在正文中讨论：短期留置的外周静脉导管相关感染，非隧道式和长期留置的中心静脉导管相关感染，埋植式血管内导管相关感染（不包括透析用导管），小儿血管内导管相关感染，透析用导管相关感染。正文内容还包括：抗感染药物封管方法，针对特定致病微生物的治疗方法，化脓性血栓性静脉炎的治疗，持续血流感染的治疗，对CRBSI的监测和爆发的处置等。相关内容要点见表1。表格和示意图目录表1血管内导管相关血流感染（CRBSI）诊疗建

14、议摘要表2IDSA-USPHSGS临床指南提供建议的分类和分级表3血管内导管类型和用途表4血管内导管相关感染的常用定义表5针对CRBSI致病微生物的抗感染药物治疗（成人，静脉给药）表6小儿给药剂量表7血液透析病人CRBSI的特殊情况表8血液透析病人抗感染药物给药剂量（多为静脉给药）表9治疗CRBSI时，抗菌药物封管溶液中抗菌药物的浓度图1留置短期中心静脉导管、动脉导管的病人出现急性发热时的，导管相关感染的诊断方法图2留置短期中心静脉导管、动脉导管的病人发生导管相关血流感染时的处理步骤图3留置长期血管内导管的病人发生导管相关或者给药通路相关血流感染时的处理步骤前言简略翻译2001年,IDSA编写

15、了血管内导管相关感染的诊疗指南1。2009年，随着新的临床研究成果不断发表，IDSA对指南进行了增补，主要讨论以下问题：.诊断:送检导管和血培养的时机和方法.处理导管相关感染的一般方法.短期留置的外周静脉导管相关感染的特有治疗措施.非隧道式中心静脉导管、动脉导管相关感染的特有处理措施.长期留置的中心静脉导管或者埋置式导管（不包括血液透析用导管）相关感染的特有处理措施.小儿病人血管内导管相关感染的特有处理措施.留置透析用血管内导管的病人，拟诊或者确诊导管相关感染时特有的处理措施.抗感染药物封管的定义和在处理导管相关感染时的应用.具体致病微生物的针对性治疗.化脓性血栓性静脉炎的治疗方法.持续性血流

16、感染、感染性心内膜炎的治疗方法.监测和处置CRBSI的暴发性流行的方法临床诊疗指南和增补指南的方法诊疗指南是一系统编写的文书，可协助医务人员和患者在面对具体临床问题时作出适宜的决定2，P。8。良好的指南应该具备以下属性：有效性，可靠性，可重复性，临床实用，使用灵活，透明，多学科合作，论据综述，参考文献科学详尽等2。专家组组成美国相关专业的专家，并且还与其他专业委员会进行合作(略)。文献的收集与分析（略）汇编过程（略）定稿过程（略）诊疗指南编写过程中发现研究结论存在矛盾时的解决方法（略）数据的校准（略）流行病学与发病机制血管内导管广泛用于输液、给药、输血、静脉营养、监测血流动力学参数和血液透析，

17、每年美国医疗单位消耗的血管内导管超过1.5108根4。临床常用血管内导管分类见表3，血管内导管相关感染发病情况见表4。本指南主要论述导管相关感染的处理方法，尤其CRBSI。在美国的ICU，每年发生的CVC相关血流感染达到80,000例5。发生血管内导管相关血流感染的危险因素很多6，包括：血管内导管的类型和用途、穿刺部位、穿刺导管医生的经验和培训情况、导管使用频率、导管留置时间、留置导管病人的病情特点、预防感染的措施等7，8。本指南中，短期留置的血管内导管是指预期留置时间小于14天的导管。绝大多数CRBSI起源于导管的穿刺点、给药端口或者两者均有关9。长期留置的导管，尤其隧道式导管，导管的给药端

18、口是血流感染致病微生物的主要侵入途径10。对于经皮穿刺的无袖套的血管内导管，相关血流感染最常见致病菌依次为凝固酶阴性葡萄球菌、金葡菌、念珠菌属菌和肠道革兰阴性菌。通过手术植入的埋置式血管内导管和经外周静脉插入的CVC，常见致病微生物依次为凝固酶阴性葡萄球菌、肠道革兰阴性菌和铜绿假单胞菌8。CRBSI可增加病人医疗费用和住院时间1114，相关感染的预防指南已经发表7。血管内导管相关感染的建议诊断相关建议:血管内导管的病原学培养、血培养的时机和方法血管内导管的病原学培养一般原则1如果怀疑病人存在血管内导管相关血流感染（CRBSI），应该在拔除导管后，送检导管进行病原学检查；如果病人不存在CRBSI

19、症状和体征，无需对所有拔出的导管进行常规性病原学检查(A-II)。2不推荐对导管尖端进行定性的肉汤培养(A-II)。3对于中心静脉导管，应该对导管尖端进行病原学培养，而不是导管皮下潜行段(B-III)。4如果病人留置的是抗感染血管内导管，对导管尖端进行培养时，应该在培养基内加入针对导管所含抗感染物质的拮抗剂(A-II)。5对5cm导管尖端进行半定量培养（roll-plate法）时，如果菌落计数超过15cfu，可以判断导管尖端存在病原菌定植。对导管尖端进行定量肉汤培养（sonication，超声提取）时，如果菌落计数超过102cfu，可以判断导管尖端存在病原菌定植(A-I)。6如果怀疑存在导管相

20、关感染，并且穿刺点处有渗液或者分泌物，应用拭子取样送检病原学培养和革兰染色(B-III)。短期留置导管的病原学培养，包括动脉导管7对于短期留置的血管内导管，建议使用rollplate发进行常规的临床病原学检查(A-II)。8。如果怀疑存在肺动脉导管相关感染，建议对转换器（换能器，introducer）尖端进行病原学培养(A-II)。长期留置导管的病原学培养9如果穿刺点（insertionsite）和导管头（catheterhub）半定量培养菌落计数均小于15cfu/plate，强烈建议血管内导管不是血流感染的感染源(A-II)。10如果怀疑存在CRBSI，拔除导管后，在对导管尖端进行培养的同时

21、，导管皮下穿刺头（venousaccesssubcutaneousport）存有的液体也应该进行定量培养(B-II)。建议依据血管内导管相关感染的临床症状、体征的敏感性和特异性不高，单独凭借临床病情很难建立诊断。最敏感的临床指标是发热，但特异性差。穿刺点周围出现炎性反应症状或者脓性分泌物，特异性较强但敏感性差4，15。血培养发现金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌、念珠菌属菌，如果没有其他确定感染灶，提示存在CRBSI1618。如果病人拔除导管后24小时内病情好转，常提示感染与导管相关但不能确定导管为感染灶19。诊断血管内导管相关感染时，实验室指标是准确的，但是在不同的临床研究中，这些指标的定义和试验方

22、法存在差异，使得不同研究得出的结论难以进行比较4，18。当将位于血管内的导管的一段送检时，只要不是血管内导管皮下段，其意义与导管尖端相同20。如果怀疑肺动脉导管发生感染，送检导管转换器（换能器，introducer）的临床意义最大，而不是送检导管本身21。对导管行半定量培养法（rollplate）或者定量培养法（导管腔冲洗或者超声处理）是可靠的诊断方法，特异性明显优于定性肉汤培养法2225。留置时间较短（14天）的血管内导管，皮肤上的定植菌沿着导管外表面向导管尖端方向生长，此时使用rollplate法进行半定量培养敏感性高。导管给药端口处的细菌先进入导管内腔，然后沿导管内腔向导管尖端方向生长，

23、长期留置（14天）的血管内导管，通过此机制感染的可能性更大（译者加，定量培养的方法更为适宜）。在某些临床研究中，对于长期留置的导管相关感染，rollplate法较其它同时从导管内腔取样的培养方法敏感性差10，26，但其它研究没有发现同样现象27。对于埋藏在皮下的给药导管液路，诊断CRBSI时，应该培养端口周围囊袋内标本，其敏感性高于导管尖端培养2830。导管的抗感染涂层，可使培养结果出现假阴性31，32。磺胺嘧啶银或者氯己定涂层的导管，可以在培养基中加入特异性拮抗剂（成分见参考文献31），可消除抗感染物质对培养的干扰，但此法不适用于抗感染层含多西环素、利福平的导管31，32。如果导管不能拔除，

24、可采用其他方法对CRBSI进行诊断。例如，用一湿拭子（swab），在穿刺点半径3cm内涂抹，或者使用藻酸盐拭子（棉签）在导管端口内腔取样（一腔使用一个拭子），上述拭子进行半定量培养，接种于血琼脂平皿，如果菌落计数15CFU，并且致病微生物与外周静脉取样的血培养结果相同，则提示CRBSI33。这一培养方法得到的阴性结果（拭子半定量培养菌落计数15CFU），是排除CRBSI的可靠指标。血培养建议11在开始抗感染治疗之前取样送血培养（见图1）(A-I)。12如果条件允许，应该由专业的静脉穿刺小组来抽取血标本(A-II)。13经皮静脉穿刺取血时，应仔细消毒穿刺点皮肤，可以使用乙醇、碘酒或者氯己定醇溶液

25、（0.5%），消毒效果优于聚维酮碘。为了达到消毒效果，应保证消毒剂与皮肤的接触时间和风干时间，可减少血培养污染的发生(A-I)。14。如果通过血管内导管取血，应仔细清洁消毒导管端口，可以使用乙醇、碘酒或者氯己定醇溶液（0.5%），应保证消毒剂的风干时间，可减少血培养污染的发生(A-I)。15如果怀疑病人存在CRBSI，应该在给予抗感染药物之前抽取双份血培养，一份由血管内导管取，一份由外周静脉取，在血培养申请单和培养瓶上标记上取血部位(A-II)。16如果不能由外周静脉抽血，应该从血管内导管不同腔的端口抽取2份以上血标本(B-III)。这种情况下，是否应该从所有腔的端口抽血送检，目前尚无定论(C

26、-III)。17CRBSI的确诊需要达到以下标准：1）至少一份外周静脉穿刺取样的血标本和导管尖端培养发现同一种致病微生物(A-I)；2）外周静脉穿刺所取标本和经导管所取标本血培养均为同一阳性结果，定量血培养结果或者不同标本血培养阳性报警时间差（DTP）达到CRBSI诊断标准(A-II)。如果血标本从血管内导管不同的腔抽取，如果定量培养提示一份标本的致病微生物的菌落计数是另一份标本的3倍以上，此时提示可能存在CRBSI(B-II)，此时是否可以利用血培养报阳性的时间差来解释血培养结果，目前尚无定论(C-III)。18定量血培养时，从血管内导管抽取的血标本，菌落计数如果较外周静脉标本高3倍以上（a

27、tleast3-foldgreaterthan，以后情况类似），高度提示CRBSI(A-II)。19测定血培养瓶从孵育到系统报警出现阳性的时间，从血管内导管抽取的血标本，阳性报警时间如果较外周静脉标本提前2小时以上，高度提示CRBSI(A-II)。20定量血培养或者记录阳性报警时间差时，应在开始抗感染药物治疗之前取样，且每瓶取血量应该相同(A-II)。21针对CRBSI的抗感染药物治疗结束后，是否应常规送检血培养，目前尚无定论(C-III)。建议依据血培养的一般性问题导管致病微生物定植、同时病人存在全身感染症状和体征，此时高度提示病人可能存在导管相关感染，但是CRBSI的确诊需要达到以下条件：

28、外周静脉穿刺取样的血标本和导管尖端培养发现同一种致病微生物，或者外周静脉穿刺所取标本和经导管所取标本血培养均为同一阳性结果，定量血培养结果或者不同标本血培养报阳性时间差（DTP）达到CRBSI诊断标准。微生物学诊断方法的准确性提高了提前发现感染的可能性。但是，只有高度怀疑存在感染时，才能实施导管相关感染的诊断性检查。总体来讲，定量血培养是诊断CRBSI最准确的方法34，35。对于短期留置导管相关血流感染的诊断，没有某种方法明显优于其他方法的证据。对于长期留置导管相关的血流感染，定量血培养是最准确的诊断方法，血培养报警时间差也具有很高的准确性。两种方法都不需要拔除导管。如果无法获得外周静脉穿刺的

29、血标本，应该从导管不同管腔抽血，送检2份以上血培养36。需要注意的是，本文所采用的CRBSI定义，是与血管内导管相关感染的处理相关的，与流行病学调查确定中心静脉导管相关血流感染的定义不同37。血培养的污染外周静脉取血，外周静脉与导管同时抽血取样专业静脉穿刺队伍取样可降低血培养污染率38。与聚维酮碘溶液相比，使用乙醇、氯己定醇溶液（0.5%）、碘酊消毒皮肤时血培养污染率较低39，40。与外周静脉穿刺取样相比，从刚刚留置的导管取样血培养污染率较高41，42，从正在使用的导管取样，血培养的假阳性率较高43。与从导管取样送血培养相比，从外周静脉取样血培养的特异性较高，血培养为阳性时，阳性预测值较大44

30、，45。无论是从外周静脉还是从导管取样，血培养为阴性时，阴性预测值很大（Negativepredictivevaluesareexcellent）。外周静脉取血与导管取血血培养报警时间差（DTP）从导管和外周静脉分别取血送检血培养，持续监测致病微生物生长情况(e.g.,radiometricmethods)，血培养瓶内接种的微生物数量越多，仪器检测到阳性的时间越短，比较两种取样方法阳性报警时间（DTP），可判断是否存在CRBSI46。对肿瘤病人和ICU病人的研究发现，无论病人留置的是短期导管还是长期导管，与定量血培养相比，测定DTP有着相似的准确性，且费效比较好35，4749。很多实验室无法进

31、行定量血培养，但很多实验室可以测定DTP。但是对于已经接受抗感染药物治疗的病人，DTP法无法区分CRBSI和非CRBSI51。导管相关感染的一般处理原则建议22计算抗感染药物治疗的疗程时，从血培养转阴时的那天起开始计算(C-III)。23在耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感染多见的医疗单位，建议将万古霉素作为经验治疗药物；如果医疗单位分离到的MRSA菌株，对万古霉素的MIC常常2mg/L，应该选择其他药物进行经验治疗，如达福普隆(A-II)。24利奈唑烷不宜作为经验治疗的首选药物，例如病人只是怀疑存在CRBSI但尚未证实(A-I)。25对可能存在的革兰阴性菌感染进行经验治疗时，应该根据本病房或者医院的细菌耐药情况选择抗菌药物品种，例如四代头孢菌素、碳青霉烯类或者内酰胺类含酶抑剂复方制剂，必要时联用氨基糖苷类药物(A-II)。26如果怀疑发生CRBSI的病人存在粒缺、感染严重存在脓毒症症状等情况，为了覆盖多重耐药的革兰阴性菌（MDR），例如铜绿假单胞菌，或者病人已经定植上述耐药菌，经验治疗时应该考虑联合用药，直至病原学结果回报，根据病原学结