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1、中国缺血性脑卒中诊治指南060950中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014 中华医学会神经病学分会脑血管病学组 急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）是最常见的卒中类型，约占全部脑卒中的 60%80%。急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后 2周内。近年研究显示 我国住院急性脑梗死患者发病后1个月时病死率约为3. 3%5. 2%, 3个月时 病死率9%9. 6%,死亡/残疾率为34. 5%37. 1%, 1年病死率11. 4% 15. 4%，死亡/残疾率33. 4%44. 6%2-4。急性缺血性脑卒中的处理应强调 早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。中华医学会神经病学分会脑血 管病学组于200

2、2年底开始组织制定中国脑血管病防治指南，2005年初经卫生部 批准在全国推广，2007年初由人民卫生出版社正式出版。2010年2月中华神经 科杂志发表了急性缺血性脑卒中诊治指南 2010版。上述工作为规范国内脑血管 病诊治起到了积极作用。由于近年不断有新研究证据发表， 2010版指南在使用过程中也收集到很好的改进建议。因此在 2014年，由中华医学会神经病学分会 及脑血管病学组对2010版指南进行了更新修订。撰写人员通过全面查询、分析 和评价相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助 临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方法。在临床实践中，医师应参 考本指南原则并结

3、合患者具体病情进行个体化处理。修订原则与方法1. 在循证医学原则指导下，参考世界卒中组织指南制定方法，结合国情、可操作性、前两版指南使用经验和新研究证据进行更新修订。推荐强度和证据等 级标准参考了国际指南和常用标准，并结合国情和可行性制定 （表1）。表1 推荐强度与证据等级标准（包括治疗和诊断措施）推荐强度（分四级，I级最强，W级最弱） I级：基于A级证据或专家高度一致的共识U级：基于B级证据和专家共识 川级：基于C级证据和专家共识 W级：基于D级证据和专家 共识治疗措施的证据等级（分四级，A级最高，D级最低） A级：基于多个随机对照试验的荟萃分析或系统评价； 多个随机对照试验或1个样本量足够

4、的随机对照试验（高质量）B级：基于至少1个较高质量的随机对照试验C级：基于未随机分组但设计良好的对照试验， 或设计良好的队列研究或病例对照研究D级：基于无同期对照的系列病例分析或专家意见 诊断措施的证据等级（分四级，A级最高，D级最低） A级：基于多个或1个样本量足够、采用了参考（金）标准、盲法评价的前瞻性队 列研究（高质量）B级：基于至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究， 采用了金标准和盲法评价（较高质量）C级：基于回顾性、非盲法评价的对照研究D级：基于无同期对照的系列病例分析或专家意见2. 对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据的查询 （文献检索至 2014年7月）、

5、归纳和分析评价，然后根据证据等级结合专家共识给出推荐意见。3 .推荐意见尽可能依据最可靠的证据（如A级证据），缺乏高等级证据时则 参考当前可得到的最好证据，并充分讨论达成共识。4对国内常用疗法，在循证医学原则指导下，优先参考随机、双盲、安慰 剂对照多中心临床试验等高质量研究证据，充分结合国情和经验达成共识。注意 兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素。院前处理院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院， 目的是尽快对适合溶栓的急性脑梗死患者进行溶栓治疗。一、 院前脑卒中的识别若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能： （1）一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；（2） 一侧面部

6、麻木或口角歪斜；（3）说话不清或理解语言困难； 双眼向一侧凝视；（5） 侧或双眼视力丧失或模糊；（6）眩晕伴呕吐；（7）既往少 见的严重头痛、呕吐；（8）意识障碍或抽搐。二、 现场处理及运送现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理， 主要包括：处理气道、呼吸和循环问题；心脏监护；建立静脉通道；吸氧；评估有无低血 糖。应避免：非低血糖患者输含糖液体；过度降低血压；大量静脉输液。应迅速获取简要病史，包括：症状开始时间，若于睡眠中起病，应以最后 表现正常的时间作为起病时间旧；近期患病史；既往病史；近期用药史。应尽快将患者送至附近有条件的医院（应包括能24 h进行急诊CT检查和具 备溶栓条件）。

7、推荐意见：对突然出现前述症状疑似脑卒中的患者， 应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（I级推荐，c级证据）。急诊室处理由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时评估病情和做出诊断至关重要，医院应建立脑卒中诊治快速通道，尽可能优先处理和收治脑卒中患者。目前美国心脏协会/美国卒中协会指南倡导从急诊就诊到开始溶栓 （door to drug）应争取在60min内完成。一、 诊断（一）病史采集和体格检查尽快进行病史采集和体格检查（见“急性期诊断与治 疗”部分相关内容）。匚）诊断步骤1 是否为卒中？注意起病形式（急性突发）、发病时间，排除脑外伤、中毒、 癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常

8、、脑炎及躯体重要脏器功能严重障 碍等引起的脑部病变。进行必要的实验室检查 （见“急性期诊断与治疗”部分相 关内容）。2. 是缺血性还是出血性卒中？除非特殊原因不能检查，所有疑为卒中者都应 尽快进行脑影像学（CT/MRI）检查，排除出血性卒中、确立缺血性卒中的诊断。3. 是否适合溶栓治疗？发病时间是否在3 h、4. 5 h或6h内，有无溶栓适应 证（见“急性期诊断与治疗”部分相关内容）。二、 处理应密切监护患者基本生命功能，如气道和呼吸；心脏监测和心脏病变处理； 血压和体温调控。需紧急处理的情况：颅内压增高，严重血压异常、血糖异常和 体温异常，癫痫等（见“急性期诊断与治疗”部分相关内容）。推荐意

9、见：按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断， 尽可能在到达 急诊室后60 rain内完成脑CT等基本评估并做出治疗决定（I级推荐）。卒中单元卒中单元（stroke unit）是一种组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式。 以专业化的脑卒中医师、护士和康复人员为主，进行多学科合作，为脑卒中患者提供系 统综合的规范化管理，包括药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教 育等。Cochrane系统评价。（纳入23个试验，共4 911例患者）已证实卒中单元明 显降低了脑卒中患者的死亡/残疾率。推荐意见：收治脑卒中的医院应尽可能建立卒中单元， 所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治

10、疗 （I级推荐，A级证据）。急性期诊断与治疗此部分内容指急性期患者在住院期间需开展的诊断和综合治疗工作， 应重视早期处理和其后的病因/发病机制分型及管理。一、评估和诊断脑卒中的评估和诊断包括：病史和体格检查、影像学检查、实验室检查、疾 病诊断和病因分型等。（一） 病史和体征1 病史采集：询问症状出现的时间最为重要，若于睡眠中起病，应以最后 表现正常的时间作为起病时间。其他包括神经症状发生及进展特征； 血管及心脏 病危险因素；用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。2般体格检查与神经系统检查：评估气道、呼吸和循环功能后，立即进 行一般体格检查和神经系统检查。3用卒中量表评估病情

11、严重程度。常用量表有：（1）中国脑卒中患者临床神 经功能缺损程度评分量表（1995）。（2）美国国立卫生研究院卒中量表（the National Institutesof Health Stroke Scale NIHSS）,是目前国际上最常用量表。（3）斯堪的纳 维亚卒中量表（Scandinavian Stroke Scale sss）b（二） 脑病变与血管病变检查1 脑病变检查：（1）平扫CT:急诊平扫cT可准确识别绝大多数颅内出血， 并帮助鉴别非血管性病变（如脑肿瘤），是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方 法。（2）多模式CT:灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血，因此可识别缺血半 暗带。对

12、指导急性脑梗死溶栓治疗有一定参考价值旧。（3）标准MRI :标准MRI（T , 加权、T2加权及质子相）在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫 CT。可识别亚临床缺血灶，无电离辐射，不需碘造影剂。但有费用较高、检查 时间长及患者本身的禁忌证（如有心脏起搏器、金属植入物或幽闭恐怖症）等局 限。（4）多模式MRI :包括弥散加权成像（DWI）、灌注加权成像（PWI）、水抑制成 像和梯度回波、磁敏感加权成像（SWI）等。DWI在症状出现数分钟内就可发现缺 血灶并可早期确定大小、部位与时问，对早期发现小梗死灶较标准MRI更敏感。 PWI可显示脑血流动力学状态。弥散一灌注不匹配 （PWI显示低灌

13、注区而无与之 相应大小的弥散异常）提示可能存在缺血半暗带。然而，目前常规用于选择溶栓 患者的证据尚不充分，正在进行更多研究。梯度回波序列/ SWI可发现CT不能 显示的无症状性微出血，但对溶栓或抗栓治疗的意义研究结果不一致， 尚待更多证据。已超过静脉溶栓目前公认时间窗 4. 5 h的患者，可考虑进行 CT灌注或MR灌注和弥散成像，测量梗死核心和缺血半暗带，以选择潜在适合紧急再灌注 治疗（如静膨动脉溶栓及其他血管内介入方法）的患者。这些影像技术能提供更多 信息，有助于更好的临床决策。2 血管病变检查：颅内、外血管病变检查有助于了解卒中的发病机制及病 因，指导选择治疗方法。常用检查包括颈动脉双功超

14、声、经颅多普勒 （TCD）、磁共振脑血管造影（MRA）、CT血管造影（CTA）和数字减影血管造影（DSA）等。颈动脉双功超声对发现颅外颈部血管病变，特别是狭窄和斑块很有帮助； TCD可检查颅内血流、微栓子及监测治疗效果，但其局限性是受操作技术水平 和骨窗影响较大。MRA和CTA都可提供有关血管闭塞或狭窄的信息。以 DSA为参考标准，MRA发现椎动脉及颅外动脉狭窄的敏感度和特异度约为 70% 100%。MRA和CTA可显示颅内大血管近端闭塞或狭窄，但对远端或分支显示 不清。相对于CTA，MRA可在显示血管病变的同时清楚显示脑病变是其优点。DSA的准确性最高，仍是当前血管病变检查的金标准，但主要缺

15、点是有创 性和有一定风险。（三） 实验室检查及选择对疑似卒中患者应进行常规实验室检查，以便排除类 卒中或其他病因。所有患者都应做的检查：平扫脑 CT/MRI ;血糖、肝肾功能和电解质； 心电图和心肌缺血标志物；全血计数，包括血小板计数；凝血酶原时间（PT） /国际标准化比值（INR）和活化部分凝血活酶时间（APTT）;氧饱和度。部分患 者必要时可选择的检查：毒理学筛查；血液酒精水平；妊娠试验；动脉 血气分析（若怀疑缺氧）；腰椎穿刺（怀疑蛛网膜下腔出血而cT未显示或怀疑卒 中继发于感染性疾病）：脑电图（怀疑痫性发作）；（7）胸部x线检查。（四） 急性缺血性脑卒中的诊断标准过去对脑梗死与短暂性脑缺

16、血发作（TIA）的鉴别主要依赖症状、体征持续的 时间，TIA 一般在短时间内很快完全恢复，而脑梗死症状多为持续性。近年来影 像技术的发展促进了对脑卒中认识精确性的提高， 对二者诊断的时间概念有所更 新。目前国际上已经达成共识，即有神经影像学显示责任缺血病灶时， 无论症状 /体征持续时间长短都可诊断脑梗死， 但在无法得到影像学责任病灶证据时， 仍 以症状/体征持续超过24 h为时间界限诊断脑梗死。但应注意多数 TIA患者症 状不超过0. 51 h，溶栓患者的选择应对照后面相应的适应证和禁忌证进行。急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）诊断标准：急性起病；（2）局灶神经功能缺 损（一侧面部或肢体无力或麻木

17、，语言障碍等 ），少数为全面神经功能缺损；（3） 症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性病灶时），或持续24 h以上 （当缺乏影像学责任病灶时）；（4）排除非血管性病因；脑CT/ MRI排除脑出血。（五 ）病因分型对急性缺血性脑卒中患者进行病因/发病机制分型有助于判断预后、 指导治疗和选择二级预防措施。当前国际广泛使用急性卒中Or910172治疗试验（TOAST） 病因/发病机制分型，将缺血性脑卒中分为：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、 小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型等五型。（六）诊断流程急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下 5个步骤：第一步，是否为脑卒中？排除非血管性疾病。

18、第二步，是否为缺血性脑卒中？进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中。第三步，卒中严重程度？根据神经功能缺损量表评估。第四步，能否进行溶栓治疗？核对适应证和禁忌证（见溶栓部分相关内容）。 第五步，病因分型？参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变和血管 病变等影像检查资料确定病因。推荐意见：（1）对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫 CT/MRI检查（I级推 荐）。（2）在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT/MRI检查，排除颅内出血（I级推 荐）。应进行上述血液学、凝血功能和生化检查（I级推荐）。（4）所有脑卒中患者 应进行心电图检查（I级推荐），有条件时应持续心电监测（U级推荐）。（5）用神经

19、功 能缺损量表评估病情程度（U级推荐）。（6）应进行血管病变检查（U级推荐），但在 起病早期，应注意避免因此类检查而延误溶栓时机。 （7）根据上述规范的诊断流程进行诊断（I级推荐）。二、一般处理目前这部分的相关高等级研究证据较少，共识性推荐意见如下：（一） 呼吸与吸氧（1）必要时吸氧，应维持氧饱和度94%。气道功能严重障碍者应给予气道支 持（气管插管或切开）及辅助呼吸。（2）无低氧血症的患者不需常规吸氧。（二） 心脏监测与心脏病变处理脑梗死后24 h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心 电监护24 h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变； 避免或慎用增加心

20、脏负担的药物。（三 ）体温控制（1）对体温升高的患者应寻找和处理发热原因， 如存在感染应给予抗生素治疗。（2）对体温38C的患者应给予退热措施。（四） 血压控制1 高血压：约70%的缺血性卒中患者急性期血压升高，原因主要包括：病 前存在高血压、疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、卒中后应激状 态等。多数患者在卒中后24 h内血压自发降低。病情稳定而无颅内高压或其他 严重并发症的患者，24 h后血压水平基本可反映其病前水平。目前关于卒中后早 期是否应该立即降压、降压目标值、卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物 的选择等问题尚缺乏充分的可靠研究证据。国内研究显示，人院后约 1. 4%的患

21、者收缩压220mmHg, 5.6%的患者舒张压120mmHg。近期发表的中国急性 缺血性脑卒中降压试验（CATIS），观察了 4071例48 h内发病的缺血性卒中急性 期（人院24 h后）患者接受强化降压治疗对14 d内、出院时及3个月的死亡和严 重残疾的影响，结果提示强化降压组无明显获益，但可能是安全的。2卒中后低血压：卒中后低血压很少见，原因有主动脉夹层、血容量减少 以及心输出量减少等。应积极查明原因，给予相应处理。推荐意见：（1）准备溶栓者，血压应控制在收缩压 180 mmHg、舒张压100 mmHg。缺血性脑卒中后24 h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张 焦虑、疼痛、恶心呕吐及

22、颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压200 mmHg 或舒张压110 mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患 者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药 物，避免使用引起血压急剧下降的药物。（3） 卒中后若病情稳定，血压持续140 mmHg/ 90 mmHg，无禁忌证，可于 起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。（4） 卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措 施。可静脉输注0. 9%氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少 的心脏问题。（五） 血糖1 高血糖：约40%的患者存在卒中后高血糖，对

23、预后不利。目前公认应对 卒中后高血糖进行控制，但对采用何种降血糖措施及目标血糖值仅有少数随机对 照试验，目前还无最后结论。2低血糖：卒中后低血糖发生率较低，尽管缺乏对其处理的临床试验，但 因低血糖直接导致脑缺血损伤和水肿加重而对预后不利，故应尽快纠正。推荐意见：（1）血糖超过10 mmol/L时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测， 血糖值可控制在7.710 mmol/L（2）血糖低于3.3 mmol/L时，可给予10% 20 %葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖。（六）营养支持卒中后由于呕吐、吞咽困难可引起脱水及营养不良， 可导致神经功能恢复减 慢。应重视卒中后液体及营养状况评估，必要时给

24、予补液和营养支持。推荐意见：（1）正常经口进食者无需额外补充营养。（2）不能正常经口进食者 可鼻饲，持续时间长者可行胃造口管饲补充营养。三、特异性治疗特异性治疗指针对缺血损伤病理生理机制中某一特定环节进行的干预。 近年研究热点为改善脑血循环的多种措施（如溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等 方法）及神经保护的多种药物。（一）改善脑血循环1. 溶栓：溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施，重组组织型纤溶酶原激 活剂（rtPA）和尿激酶是我国目前使用的主要溶栓药，现认为有效抢救半暗带组织 的时间窗为4.5h内或6 h内。（1）静脉溶栓：包括应用rtPA和尿激酶。1） rtPA：已有多个临床试验对急性脑梗

25、死患者 rtPA静脉溶栓疗效和安全性进 行了评价。研究的治疗时间窗包括发病后 3 h内、34. 5 h及6 h内。NINDS 试验结果显示，3 h内rtPA静脉溶栓组3个月完全或接近完全神经功能恢复者显 著高于安慰剂对照组，两组病死率相似。症状性颅内出血发生率治疗组高于对照 组。ECASSE试验结果显示在发病后34. 5 h静脉使用rtPA仍然有效。IST-3 试验（包括3 035例患者）提示发病6 h内进行rtPA静脉溶栓仍可获益。随后的系 统评价分析了 12项rtPA静脉溶栓试验，包括7012例患者，提示发病6 h内rtPA 静脉溶栓能增加患者的良好临床结局，在发病 3 h内，80岁以上与

26、80岁以下患 者效果相似。对于卒中症状轻微或迅速改善、近3个月内接受过大手术以及近期发生过心 肌梗死的患者，静脉溶栓的风险与获益比尚需权衡和进一步研究。对于正在服用直接凝血酶抑制剂或直接 xa因子抑制剂的患者，rtPA静脉或 动脉溶栓可能不利，因此不予推荐，除非敏感的实验室检查，如 APTY、INR、血小板计数以及蛇静脉酶凝结时间（ECT）、凝血酶时间（TT）或恰当的直接xa因子 活性测定正常，或超过2d未服用这些药物（假定肾功能正常）。用多模式MRI或CT帮助选择超过4. 5 h但存在半暗带可以溶栓的患者仍 为研究热点。rtPA除出血风险外，有出现血管源性水肿引起呼吸道部分梗阻的报 道。2）

27、 尿激酶：我国九五攻关课题“急性缺血性脑卒中 6 h内的尿激酶静脉溶栓治疗”试验分为2阶段。第1阶段开放试验初步证实国产尿激酶天普洛欣的安全 性，确定了尿激酶使用剂量为100万150万IU。第2阶段为多中心随机、双盲、 安慰剂对照试验，将465例发病6 h内的急性缺血性脑卒中患者随机分为 3组， 静脉给予尿激酶（150万IU组155例，100万IU组162例）组和安慰剂组（148例）。 结果显示6 h内采用尿激酶溶栓相对安全、有效。3）静脉溶栓的适应证、禁忌证及监护：3 h内静脉溶栓的适应证、禁忌证、相对禁忌证见表 2。34. 5h内静脉溶栓的适应证、禁忌证、相对禁忌证及补充内容见表 36 h

28、内尿激酶静脉溶栓的适应证、禁忌证见表 4。静脉溶栓的监护及处理见表5。表23h内rt-PA静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证适应证1 .有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状2 .症状出现17或PT15 S12. 目前正在使用凝血酶抑制剂或 Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查 异常（如APTT，INR，血小板计数、ECT; TT或恰当的xa因子活性测定等）13. 血糖 1 /3大脑半球）适应证1. 缺血性卒中导致的神经功能缺损2. 症状持续34.5 h3.年龄18岁4.患者或家属签署知情同意书禁忌证同表2相对禁忌证（在表2基础上另行补充如下）1. 年龄80岁2. 严重卒中（NIHSS评分25分

29、）3. 口服抗凝药（不考虑INR水平）4. 有糖尿病和缺血性卒中病史值注：NIHSS:美国国立卫生研究院卒中量表；INR:国际标准化比表4 6h内尿激酶静脉溶栓的适应证及禁忌证 适应证1 .有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状2 .症状出现6 h3 .年龄1880岁4. 意识清楚或嗜睡5. 脑CT无明显早期脑梗死低密度改变6. 患者或家属签署知情同意书禁忌证同表2表5静脉溶栓的监护及处理1 .患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护2定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗中及结束后2h内，每15min 进行一次血压测量和神经功能评估；然后每 30min1次，持续6h；以后每小时1 次直至治疗后2

30、4h。3. 如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体征恶化，应立即 停用溶栓药物并行脑CT检查。4. 如收缩压180mmHg或舒张压100mmHg，应增加血压监测次数，并 给予降压药物。5. 鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应延迟安置。抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓 24 h后开始（I级推荐，B级证据）。（2）血管内介入治疗：包括动脉溶栓、桥接、机械取栓、血管成形和支架术。1） 动脉溶栓：动脉溶栓使溶栓药物直接到达血栓局部，理论上血管再通率应高于静脉溶栓，且出血风险降低。然而其益处可能被溶栓启动时间的延迟所抵消。 一项随机双盲对照试验显示，对发病后 6h内重症大脑中动脉闭塞患者动脉使用 重组尿激酶原，治疗组90 d时改良Ran kin量表（mRS）评分和血管再通率均优于 对照组，症状性颅内出血和总病死率在两组间差异无统计学意义。 2010年发表的动脉溶栓系统评价共纳入5个随机对照试验（395例患者），结果提示动脉溶栓 可提高再通率和改善结局，但增加颅内出血，病死率在2组间差异无统计学意义。目前有关椎基底动脉脑梗死溶栓治疗的时间窗、 安全性与有效性只有少量小样本研究。尚无经颈动脉注射溶栓药物治疗缺血性脑卒中有效性及安全性的可靠 研究证据。2） 桥接、机械取栓、血管成形和支架术研究进展可