病历案管理与持续改进.docx

1、病历案管理与持续改进病历（案）管理与持续改进 评审标准 评审要点 考评办法 完成人员 改进措施 4.23.1.1 按照医疗机 构病历管理规定等有关 法规、规范的要求，设置室，由/病案科具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。 C】【 /室。1.设置病案科配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非2. 50%相关专业的人员。有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科3. （室）。配设计算机系统等相应的设施、设备。4. 查阅资料】（时限为1个年度） 【文（室）1.查看医院提供设置病案科 件；（学病案科（室）工作人员一览表2. ，技术职称、从事专业年限）历、专

2、业、 50%。非相关专业的人员小于查看计算机硬件与病案管理软件3. 系统。、病案科（室）主任具有相关专业4 的高级职称。 谢量 ”，并【B】符合“C高、中、初级人员结构梯队满足医院需求。 【现场核查】核对病案科（室）主任和在岗人员的资质，符合相关规定， 并形成人才梯队。 】符合“【AB”，并有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五1. 年以上的人员负责病案科（室）。非相关专业的人员2.20% 现场核查】【在岗工作人员中非核对病案科（室） 相关专业的人员20%。 4.23.1.2 制定病案管理、使用等方 面的制度、规 范、流程等 C】【 1.有病案工作制度和人员岗位职责。2.有病案工作流程。

3、工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案3.管理的相关法律、法规和规章。 个年度）1查阅资料】【（时限为 、医院制订的病案科（室）工作制1 度、规范、工作流程。、医院制订的病案科（室）各岗位2 工作职责。 谢量 . . . 执行文件。并 对相关人员进行培训与教育。 、相关培训资料。3 C”，并【B】符合“ 有人员培训的规划。1. 2.有参加病案专业继续教育的记录。病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查，3.对存在问题与缺陷有改进措施。 2名工作人员，了【访谈调查】询问解其对本岗位职能职责和相关法律、 100。法规知识知晓度，知晓率 现场核查】【病案科（室）对制度和流程1、核查 落实情况进行

4、检查的情况。 继续教育手册记录。2、核查 】符合“B”，并【A 1.病案管理人员均接受规范培训，并有记录。职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评2.价。 从职能部门及医院负责【跟踪核实】抽教育培训管理部门的检查记录中，追踪取对科室检查中所发现的问题，对整改成是否提出相应的整改措施， 效的追踪评估记录。 4.23.2.1 按规定为门 诊、急诊、住院患者写书符合病历书 写基本规范 要求病历记录。 】【C 急诊、住院患者病历。1.医师要按照规范书写门诊、 保存每一位来院就诊患者的基本信息。2. 住院患者的姓名索引：3. ）患者个人的基本信息。（1。出生日期（或年龄）（2项目包括：姓名、性别、住址

5、甚至应尽可能使用二代身份证采集身份证号、照片信息。还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息。 【查阅资料】（时限为1个年度）、查看医院制订的病历书写基本规1 范。、从医院信息系统中能查找到每一2 位来院就诊患者的基本信息。、职能部门的检查记录（此项结合3 。4.5.7.3考核） 谢量 CB【】符合“”，并 1.每一位医师知晓有关病历书写的要求。质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历2.对存在问题与缺陷提出整书写规范进行监督检查，名医师，了解对【访谈调查】询问2病历书写要求的知晓度，知晓率 100%。核查质量管理相关部【现场核查】 . . . 改措施。 病案科以及临床各科对病历书写门、 规

6、范进行督查的资料。 ”，并【A】符合“B职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。 从职能部门对住院病历【跟踪核实】追踪检查所发现质量的检查记录中，的问题及所提出的整改措施的落实 情况。 4.23.2.2 为每一位门诊、急诊患者 建立就诊记录或急诊留 观病历。 【C】对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日1. 期、科别等基本信息。 为急诊留观患者建立病历。2. 3.急诊病房的病历按照住院病历规定执行。建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询4.功能。 【查阅资料】（时限为1个年度）、医院制订的各类门、急诊患者就1）记录的诊、留观、急诊住院（ICU 规范要求与评价

7、标准。 、职能部门的检查记录。2谢量 【B】符合“C”，并病案科以及临床各科对病历书质量管理相关部门、对存在问题与缺陷提出整改写规范进行监督检查，措施。 抽查急诊留观病历、急【现场核查】湖按照）病历各5份，ICU诊病房（判定甲的要求，南省病历书写规范 级病案率90%。 B”，并】符合“【A职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价。 【跟踪核实】从职能部门对门急诊病追踪检查所发历质量的检查记录中，现的问题及所发现的问题及所提出 整改措施落实情况。 4.23.2.3 为每一位住 院患者建立并保存病案。 C【】每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括1. 姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份

8、证号。 2.有唯一识别病案资料的病案号。有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者3.（时限为】1个年度） 【查阅资料、医院制订的住院病历质量监控管1明确实行唯一识别病案资料理规定， 的病案号。 2、病案科（室）的相关服务措施。谢量 . . . 就诊时对所需病案的可及性。 C”，并【B】符合“通过一个病案的编号可获得所有的历史诊疗记1. 录。 2.保证病案的完整性、连续性。职能部门对病案保存与使用情况进行检查，对存3. 在的问题与缺陷提出整改措施。】 【现场核查、利用医院管理信息系统病案管理1份连号病历，编50模块，随机抽取号为一人一号，无空号、错号、重号 现象。分152、按姓名索引查找病历，

9、并在 钟内获得病案。名医师，了解10【访谈调查】询问室所提供服务的满意度，对病案（科） 满意率100%。 B”，并【A】符合“病案保存职能部门对整改措施落实情况进行监督，临床科室对病案室提供服务满意调取方便，规范，度高。 【跟踪核实】从职能部门对住院病历追踪检查所发现质量的检查记录中，的问题及所发现的问题及所提出整 改措施落实情况。 4.23.2.4 住院病案首页应有主管 医师签字，应 列出患者所有与本次诊 疗相关的诊断与手术、操作名称。 【C】病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相1. 关要求，体现三级医师负责制。病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到2.。100% 个年度） 【查阅

10、资料】（时限为1、查看职能科室的检查记录与检查1 情况通报。、病案科（室）每月对病案首页填2 写准确性的统计表。份纸质病【】随机抽取50现场核查查看并统计首页三级医师签名符历，主要诊断的诊断填写完整率、合率、 正确率，均为100%。张益群 】符合“B【C”，并病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手1.】从临床科室的自查记【跟踪核实质控员检查记录和职能部门检查录、 . . . 操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要术、 求。病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得2. 支持依据。病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材3.病程记录或检查化验报告所获得的所致不良反应、有临诊断应规范地填写

11、在病案首页中，无遗漏。4.床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施。 抽取检查发现问题需要整改记录中，份）核查是否按要求整的病历（10 改。 ”，并A】符合“B【监职能部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，管与持续改进有成效。 】职能部门提供案例说【跟踪核实各科室对住院病历质量检查中发明，采取了相应的整现的问题高度重视， 改措施，有持续改进的效果。 4.23.2.5 病程记录及时、完整、准 确，符合卫生 部病历书写基本规范。 C】【病程记录及时、完整、准确，符合病历书写基1. 本规范。相关人员知晓岗位职责。2. 】（时限为1个年度） 查阅资料【对评审周期内各年（室）查看病案科度的病历质量检查资

12、料进行统计分 析的资料。 张益群 CB【】符合“”，并病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果1.体现三级医师的诊断思路和处理有判断，有分析、 方案。临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评2.价，促进提高病程记录质量。 份在架住10【现场核查】随机抽取院病历（随机抽取，不限科室）核查省级卫生行病程记录是否符合国家、政部门制定的病历书写规范的要求， 合格率95%。了2名临床医师，询问【访谈调查】知晓解其对病程记录规范的知晓地， 。率100% B【A】符合“”，并用数据表明，病历质量改进有成效。 追踪临【跟踪核实】抽查2个病区，床科室质控员对医师病历书写平时 . . . 评价科室病历质质控的情

13、况，检查、 量检查、评价措施是否落实。4.23.2.6 保持病案的可获得性。 【C】 保持病案的可获得性。1.）有方法（如病案示踪系统）控制每份病案的1（ 去向。）病案如果没有其他替代品，如：影像、缩影，2（ 病案则不能打包存放或远距离存放（委托存放）。 年病案存放的发展空间。有32. 3.对未归的病案有催还的实际记录。 4.对病案使用期限和使用范围有明确的规定。个工作日之内回归病患者出院后，住院病历在75.。案科达90% ) 时限为【查阅资料】 (1个年度校正、1.医院制订的病案报送、核对、 评价等环节的规范。对违反规定情形的通2.病案科(室) 报。 职能部门的检查记录。3. 张益群 C”，

14、并【B】符合“个工作日之内回归病患者出院后，住院病历在31. 90%。案科达病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时2.回归病案科的科室进行追踪、分析、改进管理，保障回归率。 】随机抽取已办毕出院手【现场核查个，503天5天的患者住院号续可现场提交率从病案室提取病历， 90%。 】符合“B”，并A【个工作日之内回归病患者出院后，住院病历在1.2 。案科达95%，在7个工作日内回归病案科100%保持病案的可获得性。2.病案管理有序，去向明确， 【现场核查】 天1.随机抽取已办毕出院手续2个，从病案室504天的患者住院号 ；提取病历，可现场提交率100%追踪办理借出从病历借阅登记本，2.核实，并

15、手续病历的去向（10份) 是否在借出人员处。 . . . 4.23.3.1 医院有保护 病案及信息安全的相关 制度，有应急预案。 】【C 保护病案及信息安全性有措施，有应急预案1.有防止丢失、损毁、篡改、非法借阅使用的相关2. 制度。 有回避与保护患者隐私的规范与措施。3. 防高温措施。防湿、防蛀、4.病案库有防盗、防尘、 5.配置相应的消防器材，消防安全符合规范。个年度) 【查阅资料】(时限为1 查看医院制订的保护病案及信息1. 安全相关制度。 配置消防器材的位置示意图。2. 医院制订的应急预案。3. 职能部门的检查记录。4. 张益群 C”，并【B】符合“ 1.病案科工作人员知晓应急预案及处

16、臵流程。科室定期进行安全检指定专人负责安全管理。3.2.查，对存在问题和缺陷及时改进。 【现场核查】是核查病案库设施(含消防设施) 1. 否符合要求。核查病案库有防盗、防尘、防湿、2.防蛀、防高温措施是否达到规定要 求。了询问1名工作人员，【访谈调查】解其对应急预案和处理流程的知晓 100%。 度，知晓率 A【】符合“B”，并职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导，及时消除隐患，保障安全。 从职能部门对病案库安【跟踪核实】 全设施检查的记录中，追踪所提出 整改措施的落实情况。 4.23.4.1 有病历书写 基本规范的实施文件，发至每一位 医师。 】【C有病历书写基本规范的实施文件，发至每一

17、1. 位医师。病历书写作为临床医师“三基”训练主要内容之2. 一。 病历书写作为医师岗前培训的主要内容之一。3. 4.有病历书写的相关培训与训练计划。(【查阅资料】时限为1个年度) 病历书写基本规1.查看医院制订的 范的实施文件。 2.相关培训资料。了解其名医师，【访谈调查】询问2相关内容的对病历书写基本规范 。知晓度，知晓率100%杨伟军 . . . 【B】符合“C”，并 有实施培训与训练的完整记录、考核资料。【现场核查】核查实施培训与训练考全院在岗医师参训率95%；核资料， 培训考核合格率98%。 ”，并【A】符合“B新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率 。95%，病历书写考核合格率95

18、%【现场核查】 全核查实施培训与训练考核资料，1.院在岗医师参训率95%；培训考核 合格率98%。年内22.核查取得医师执业证书。培训考核合100%的医师，参训率 格率100%。 4.23.4.2 有病历质量控制与评价 组织。 【C】有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以1.年以上管理住院病人临床工作经历的5上资格且有 人员主持。有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准2. 内容。临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为3. 医师考核内容。职能部门定期对病历质量进行督导检查，作为科4. 室考核内容。院科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室5. 和责任医师，对存在问题与缺陷及时改进。)

19、 (【查阅资料】时限为1个年度医院组建病历质量控制与评价小1. 组的文件，明确组成人员、工作职责。病历质量控制与评价小组的工作2. 计划与工作记录。 3.病历质量监控评价标准。 临床各科定期对病历质量进行检4. )。2查与评价资料(抽个科职能部门的检查记录与检查结果5. ) (通报。此项结合4.5.6.3考核 杨伟军 】符合“C”，并B【医院有专职的质控医师，科室有兼职的质控医1. 师。医院至少每季度对病历质量进行总结、分析、评2.【现场核查】 名专职院级质控人l1.按500张床位名兼职质控人员的标准员、每科12 配备病历质控人员。 . . . 价，提出整改措施，改进病历质量。专(2.核查专职

20、质控员的相关资料 。业、技术职称、从事质控时间)核查病历质量检查结果分析报告3. )。(每季度 ”，并A】符合“B【年度住院院科落实整改措施，持续改进病历质量，病历甲级率，病案总检查数占总住院病案数70% 90%，无丙级病历。【现场核查】 内、外、妇、(1.随机抽取出院病历份，依、CD型非死亡病例) 10儿科医疗质量据湖南省住院病例 (案)病例质量，病历甲评定标准评价 级率90%， 无丙级病历。院、2.核查年度住院病案总检查数 (占总住院病案数70% 科二级检查) )。 (抽1个病区评审前 1年度的 4.23.5.1 采用卫生部发布的疾病 ICD-10分类 与手术操作分类，ICD-9-CM-3

21、对出院病案进行分类编码。（） 】【C对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规1. 定。 2.疾病分类编码人员有资质与技能要求。 有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。3.时限为1个年度) 【查阅资料 (职技术 在岗编码员一览表1.(专业、，要求从事称、资质证、培训资料) 编码人员为相关专业专科以上学历取得相应资或接受过较系统的培训， 质。编码员接受省级及以上专门的培2. 训资料，及所取得培训合格证。医院组织对编码准3.卫生行政部门、 确率抽查情况的通报。份出院病历，【现场核查】抽取20核查疾病分类与手术操作分类编码， 编码准确率95%。杨伟军 . . . ”，并【B】符合“C落实培训计划，提供

22、技术支持，提升培训与教育1. 质量。病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的2. 准确性进行评价、指导，提高编码质量。【现场核查】 名编码员的资质与培训合抽查21. 格证。 核查医院开展诊断相关疾病组2. 情况。（DRGs) 】符合“B”，并【A 编码员编码准确性不断提高。1. 2.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。 有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。3.【现场核查】抽取20份出院病历，核查疾病分类与手术操作分类编码， 编码准确率98%。名医师（中、初5【访谈调查】询问，了解其对疾病分类与手术操作级） 。知晓率90%分类相关知识知晓度， 4.23.5.2 建立出院病 案信息的查询系统。

23、 】【C 1.有出院病案信息的查询系统。 病案首页内容完整、准确。2.病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为3. 2评审提供年以上完整信息。) 【查阅资料】(时限为1个年度 1.查看出院病案信息的查询系统。 2.在查询系统中查看病案首页全部 )。抽看资料信息(2例杨伟军 】符合“C”，并B【 查询系统资料完整、功能完善。1.）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查（1 询住院患者的病案信息。根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，（2） 复合查询住院的病案信息。 2.3年内的完整病历首页信息。能提供 【现场核查】，核电子版)(1.抽查20份病案首页 对其内容是否完整。 2.核查病案的权限管

24、理与审核制度。33.能否采用单一条件或复合查询 年内的病案信息。 B”，并】符合“A【 年完整病案首页信息。能提供5核查是否能采用单一条【现场核查】件查询或两个或两个以上的项目复 . . . 5年内病历首页完整信息。合查询4.23.5.3 有制度和程序保障“住 院病历首页” 各项信息填写、录入正确、可靠。 】【C医院对“住院病历首页”各项信息的定义符合卫1. 生部关于修订住院病案首页的通知要求。对相关人员进行培训，其熟知“住院病历首页”各2. 项信息的定义。由具备资格的人员按规定填写各项信息，做到录3. 入正确、可靠。 。90%4.“住院病历首页”各项信息的正确率 徐湘平 ”，并【B】符合“C

25、医院将“住院病历首页”各项信息的填写质量作住1. 院病历质控考核的组成部分。 医院对临床科室与医师、对住院处均纳入考核。2.病历质量控制与评价组织有评价，记录其存在问3. 题与缺陷。 “住院病历首页”各项信息的正确率95%。4. ”，并A】符合“B【职能部门履行监管职责，对临床科室与医师、对1.住院处等相关部门存在问题与缺陷的整改有成效 评价。 98%。2.“住院病历首页”各项信息的正确率 4.23.6.1 有病案服务 管理制度，为医院医务人员及管理人 】【C有病案服务管理制度，有明确的服务规范与程1. 序。病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及2.其委托代理人，公安机关、检察院、法院等有

26、关司个年度) 【查阅资料】(时限为1查看医院制订的病案服务管理制1. 度。 医院制订的病案服务规范与程序。2. 3.职能部门的检查记录。 徐湘平 . . . 员、患者及其 委托代理人、有关司法机关及医疗 保险机构人 员提供病案服务。 法机关，医疗保险机构相关人员。依照法律、法规和规章为患者及其委托代理人、3.履行司法机关和医疗保险机构人员提供病案服务， 借阅、复印或复制申请核查与病案信息核查。 4.有回避与保护患者隐私的规范与措施。有完整的病案服务登记信息，包括借阅人、借阅5.保与归还时间、借阅目的以及复印或复制的内容，留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单有完整的病案服务登记信息，位介

27、绍信等资料。5.借阅目的以及复印包括借阅人、借阅与归还时间、复印或复制人的申保留相关借阅、或复制的内容， 请、身份证明、单位介绍信等资料。 【B】符合“C”，并 病案服务能力不低于当年出院的病案人数。【现场核查】 核查病案登记、借阅、审批、复印1. 等环节制度与规范的执行情况。人员、(2.核查提供病案服务的能力 设备设施)。 B”，并】符合“【A职能部门对病案服务有监管，保障病案依法借阅、调取、复印便捷，防止病案丢失、损毁、篡改，保 护患者隐私。从职能部门对病案服务【跟踪核实】检查的记录中，追踪借阅、调取、复印等环节是否存在不便捷或规定执评价病案服务的质行不到位的问题，量，以及防止病案丢失、损

28、毁、篡改 的措施是否落实。 4.23.7.1 医院有电子 【C】 1.有电子病历系统建设方案与计划。个年度(时限为1) 【查阅资料】查看医院提供的电子病历系统建1. 设方案与计划。徐湘平 . . . 病历系统的建设的方案 与计划，电子病历符合电 子病历基本规范（试 行）。（可选，卫生 部或省级卫生行政部门 指定的电子病历试点单位为必选） 在院长主持下，有明确的主持部门与多部门的协2. 调机制。 3.有具体措施、有信息需求分析文件。 4.建立电子病历系统。分查看医院提供的相关会议记录、2. 析报告。) 此项与信息化应用评价考核结合( 【B”，并】符合“C电子病历系统应符合卫生部病历书写基本规范

29、与电子病历基本规范（试行）要求。份电子病【现场核查】随机抽查2历，与电评价病历书写基本规范 的符合度。子病历基本规范（试行） B”，并】符合“【A），电子病有基于电子病历的临床信息系统（CIS能满足医院病案基历系统具备病案质量控制功能， 本信息的采集，医疗质量指标数据的统计与分析。【现场核查】核查在电子病历系统中关联性控病案质量控制、信息统计、 制等方面的功能。 4.23.7.2 由文字处理软件编辑、打 印的病历文档，病历记录 全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。 【C】对由文字处理软件编辑、打印的病历文档有明确1. 的管理规定。对禁止使用“模版拷贝复制病历

30、记录”有明确的规2. 定。病历记录全部内容、格式、时间均以签名后的纸3. 版记录为准，存档。 【查阅资料】（时限为1个年度）管1.查看医院提供的相关管理规定、“模板拷贝理办法，对检查发现使用 复制病历记录”有明确的处罚规定。查看医院提供的职能部门的检查2.此项与信息化(记录、处罚通知单。 )应用评价考核结合 徐湘平 【”，并CB】符合“病历书写基本计算机打印病历的书写符合卫生部 规范，按照病历管理要求进行质量控制。医【跟踪核实】医院提供案例说明，加院加强对计算机打印病历的管理，病历书写基强质量控制，对不符合，要求的病历按规定给予相本规范 应的处理。 B”，并A【】符合“从职能部门对电子病历【跟踪核实】 . . . 定期总对问题与缺陷