1、医学实习生大病历怎么写之欧阳物创编住院病历时间:2021.02.07命题人:欧阳物姓 名:籍 贯:性 别:民 族:年 龄:入院日期:婚 姻:记录日期:职 业:病史陈述者:单位或住址:可靠程度:主诉:指促使患者就诊的主要症状(或体征)及其持续时间。现病史:既往史:否认高血压、冠心病史,否认肝炎、结核病史及其密切接触史,无手术史、外伤史及血制品输注史,无过敏史,预防接种按计划进行。 系统回顾:呼吸系统:无咳嗽、咳血、胸痛、发热、盗汗史。 循环系统:无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。 消化系统:无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。 泌尿生殖系统:无尿急、
2、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。 血液系统:无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。 内分泌及代谢:无发育畸形,性功能改变,第二性征变化及性格的改变,有无闭经、泌乳、肥胖等改变;有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史;有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。 肌肉及关节:无红、肿、热、痛和活动障碍史。 神经系统:无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。个人史:无外地久居史,无血吸虫病疫水接触史,无地方病或传染病流行区居住史,无毒物、粉尘及放射性物质接触史,生活较规律,缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶游史,无性病史。月经及婚育史:月经初潮 岁,经期 天,周期
3、天,末次月经日期,经量中等,无痛经,月经规律。适龄结婚,G2P2,育有1子1女,家庭和睦,配偶体检,子女体健。家族史:无其他家族性遗传病、传染病史,无冠心病早发家族史,无糖尿病、高血压家族史。体格检查体温 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 mmHg身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比(内分泌科要求) 一般情况:发育正常,营养良好,体形正常,无急、慢性病容,自主体位,表情自然,神志清楚,步入病房,查体合作。皮肤、粘膜:色泽正常,湿度正常,弹性良好,未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。 淋巴结:全身及局部浅表淋巴结未及肿大。 头部:头颅大小及形态正常,无异常包块或凹陷
4、,无压痛。头发色黑,分布均匀。眼:眉毛分布均匀,无稀疏脱落,眼睑无水肿,无倒睫。眼球无异常凸出及凹陷。眼球运动正常,无震颤。结膜无充血、无苍白,巩膜瓷白无黄染,角膜透明无白斑。双侧瞳孔等大等圆,直径2mm,直接、间接对光反射存在。调节反射,辐辏反射存在耳:耳廓外形正常,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力粗测正常。 鼻:鼻外形正常,无鼻翼扇动,鼻中隔居中,鼻腔通畅,无出血,无异常分泌物,鼻窦区无压痛无压痛。 口腔:口唇无紫绀,粘膜粉红无溃疡,无缺齿龋齿义齿,牙龈无出血无溢脓,舌苔薄白,伸舌居中无震颤,咽无充血,悬雍垂居中,扁桃体未见肿大。颈部:双侧对称,无包块,颈软无抵抗,未见颈动脉异常
5、搏动或颈静脉怒张。气管居中,甲状腺无肿大,未及结节,未闻及颈部血管杂音。胸部:胸廓对称,无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。胸壁无水肿、皮下气肿、肿块,无胸壁静脉怒张。肺脏: 视诊:双侧呼吸运动对称,肋间隙正常。触诊:胸廓扩张度对称,语颤对称,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。 叩诊:叩诊清音,肺下界在右锁中线第6肋间、双侧腋中线第8肋间、双侧肩胛线第10肋间,肺下界移动度7厘米。听诊:双肺呼吸音清,未闻干湿罗音及哮鸣音。语音传导对称,无增强或减弱,无胸膜摩擦音。 心脏:视诊:心前区无异常搏动及隆起,未见明显心尖搏动。触诊:心尖搏动位于第五肋间左锁中线内0.5cm处,范围1.5cm,无弥散。无抬举样心尖搏动
6、。各瓣膜区未及震颤,无心包摩擦感。 叩诊:心脏左右浊音界如下 右肋间左22.52.53.5368左锁骨中线距正中线7.5厘米。 听诊:心率 次/分,律齐,心音有力,A2=P2 ,未闻及额外心音及心脏杂音,未闻及心包摩擦音。周围血管:双侧桡动脉及足背动脉搏动对称正常,脉搏 次/ 分。无交替脉,无水冲脉,无脉搏短绌,无奇脉。毛细血管搏动征阴性。未闻及大血管枪击音。 腹部: 视诊:腹部平坦,腹式呼吸存在,无腹壁静脉曲张,无疤痕,无胃肠型及蠕动波,无疝。触诊:腹软无紧张,无异常包块,无压痛、反跳痛。剑下肋下未触及肝。脾未及。胆囊未及,Morphys征阴性。肾未及。叩诊:全腹叩鼓音,无肝、脾、肾区叩击痛
7、,移动性浊音阴性。 听诊:肠鸣音正常,5次/分,无气过水声。未闻腹部血管杂音。肛门、外生殖器:(未查)脊柱四肢:脊柱外形正常无侧凸,各向活动度正常,无压痛,无直接、间接叩击痛。四肢外形正常,各向活动度正常,肌力正常对称,肌张力正常,双侧无下肢静脉曲张及水肿,浮髌试验阴性,无杵状指/趾。神经系统:腹壁浅反射存在,双侧肱二头肌、肱三头肌及桡骨膜反射存在。双侧膝腱反射及跟腱反射存在。Brudzinski征及Kernig征阴性,双侧Babinski征、Hoffmann征、Gorden征及Oppenheim征阴性。专科检查 辅助检查 病历摘要 患者姓名,性别,年龄、。因“【主诉】”于【入院时间】入院。【
8、现病史】,查体体温 ,呼吸 次/分,脉搏 次/分,血压 mmHg,皮肤黏膜正常,全身浅表及局部淋巴结未及肿大,肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音,心音有力,心律齐,心率 次/分,各听诊区未闻及异常心音及杂音,腹平软,无肌紧张,无压痛及反跳痛,肝脾未及,双下肢无水肿,生理反射存在,病理反射未引出。【辅助检查】。入院诊断 签名 中医住院病历范文 住院病历 姓名:* 性别:男年龄:*岁 民族:* 出生地:*婚况:未婚职业:/ 单位:/ 邮政编码:*常住地址:*入院时间:20*年*月*日*时病史采集时间:20*年*月*日*时病史陈述者:*可靠程度:基本可靠 发病节气:*主诉:反复发热、咳嗽5天现病史:*
9、既往史:既往健康,否认水痘,麻疹,结核,肝炎病史。个人史:母孕期健康,足月顺产,第一胎,出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时预防接种。过敏史:自诉清开灵过敏史,否认其他食物及药物过敏史。月经婚育史:家族史:父母健康。否认家族遗传病史。体 格 检 查T 37 P 92次/分 R 20次/分 bp整体状况:望神:神志清楚,精神疲倦,*。望色:正常面容,色泽偏白*。望形:发育正常,营养一般,体型偏瘦*。望态:体位正常,姿势自然,步态正常*。声音:语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,*。气味:无特殊气味*。舌象:舌红,苔白*。脉象:脉
10、浮数*。皮肤、粘膜及淋巴结:皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,*淋巴结:双颌下各可扪及花生米大小淋巴结,表面光滑,*。头面部:头颅:头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常,*。眼:眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜轻微充血,巩膜无黄染,角膜清晰,双瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反应灵敏。耳:耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常*。鼻:无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或阻塞,无鼻腔异常分泌物,副鼻窦无压痛,嗅觉正常*。口腔:口唇红,无疱疹、皲裂、溃疡,牙齿正常,齿龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,咽充血(+
11、),双侧扁桃体II0肿大,腭垂居中*。颈部:形:对称,无异常肿块*。态:无抵抗强直、压痛,活动无受限*。气管:位置居中*。甲状腺:无肿大或结节*。颈脉:无异常搏动及杂音,颈静脉无怒张,无肝颈回流征*。胸部:胸廓:外观对称,无畸形,肋间隙正常,无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛,无水肿、皮下气肿、肿块,静脉无怒张及回流异常*。乳房:大小正常,无红肿压痛*。肺:呼吸正常,双侧呼吸活动度正常,语颤正常,双肺叩诊清音,肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音*。心:心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm,无负性心尖搏动及
12、心前区弥散性搏动,无震颤或摩擦感,心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整,心率92次/分,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音*。血管:动脉:桡动脉的频率、节律均规则正常,无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音*。周围血管:无毛细血管搏动征,无射枪音,无水冲脉,无动脉异常搏动,*腹部:视诊:腹部对称,大小正常,呼吸运动正常,无膨隆、凹陷,无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波*。触诊:腹部柔软,无压痛、反跳痛,不拒按*。叩诊:鼓音,无移动性浊音和包块*。听诊:肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音*。肝脏:肋下未触及,肝区无压痛*。胆囊:未触及,胆囊区无压痛*。脾脏:未触及,脾区无压痛*
13、。肾脏:双肾无叩击痛,无腰酸痛*。膀胱:未触及,输尿管无压痛点*。二阴及排泄物:二阴:前后二阴正常*。排泄物:未查*。脊柱四肢:脊柱:生理曲度存在,无畸形、强直、叩压痛,运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛*。四肢:肌力、肌张力均正常,无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼,活动度正常,无畸形,下肢无水肿、静脉曲张*。指趾甲:指趾甲红润,光泽,形状正常*。神经系统:感觉:痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常*。运动:肌肉无紧张及萎缩,无瘫痪,无不正常的动作,共剂运动及步态正常*。浅反射:腹壁反射、跖反射正常,提睾反射和肛门反射未查*。深反射:二、三头肌反射,桡骨膜反
14、射,膝腱反射及跟腱反射正常*。病理反射:Hoffmann (-), Babinski (-), Gordon (-), Chaddock(-), Kernig (-)。实验室检查:血分析:WBC 12.6x10e9/L, GRAN%76.2% 。胸片示:双肺支气管感染*。辨病辨证依据:四诊合参,本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴,证属“风热型”。缘患儿年幼,肺气虚弱,为风热之邪所袭,邪闭肺络,肺气失于宣肃,腠理开合失度,可致发热,咳嗽。鼻咽为肺胃之门,感受风热之邪故见咽红。肺与脾密切相关,肺气受损则脾气亦虚,故见纳呆,胃失和降则呕吐,运化失常则大便烂。舌红,苔白,脉浮数均为外感风热之征。西医诊断依据:1.病史:反复发热、咳嗽5天*。2.症状、体征:发热,咳嗽,有痰,呕吐胃内容物一次,耳痛,纳呆,睡眠差,大便烂。咽充血(+),双扁桃体II大。双肺呼吸音粗,双下肺可闻及少量干湿性罗音*。3、 辅助检查:血分析:WBC 12.6x10e9/L, GRAN%76.2%,胸片示:双肺支气管感染。入院诊断*中医诊断:咳嗽风热型西医诊断:急性支气管炎实习医师:*住院医师:*时间:2021.02.07命题人:欧阳物
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