第3章真菌性皮肤病汇总.docx

1、第3章真菌性皮肤病汇总第3章 真菌性皮肤病根据致病菌菌种及侵犯皮肤深度的不同，分为浅部真菌病及深部真菌病，后者也称为系统性真菌病。浅部真菌病包括头癣、体癣和股癣、手足癣、甲癣、花斑癣。我国常见的有：念珠菌病、孢子丝菌病、隐球菌病、着色芽生菌病等，少见的有：暗色丝孢霉病、足菌肿、放线菌病及奴卡氏菌病等，系统性真菌病除引起内脏器官损害外，也可有各种不同的皮肤表现，皮肤的损害可由真菌直接侵犯皮肤引起（原发性），也可由血行播散而致（继发性）。头癣(tinea captis)头发和头皮的皮肤癣菌感染，临床上根据其致病菌及临床表现的不同分为白癣、黑点癣及黄癣，脓癣一般继发于白癣或黑点癣。【诊断】1.临床表

2、现：主要见于儿童。（1）白癣：为小孢子菌属感染所致，表现为灰白色鳞屑性斑片，圆形或椭圆形， 一般无炎症反应。患区头发距头皮24mm处折断，外围白色菌鞘。偶有轻度痒感，易发展成为脓癣。（2）黑点癣：为毛癣菌属感染所致，病发露出头皮即折断，其残留端留在毛囊口，呈黑点状。（3）脓癣：多由白点癣或黑点癣发展而成，初起为一群集性毛囊性小脓疱，继而损害隆起，变成暗红色浸润性斑块，表面毛囊孔呈蜂窝状。可有轻度疼痛和压痛，愈后常有瘢痕形成，引起永久性脱发。（4）黄癣：由许兰毛癣菌感染所致。表现为红色斑片，覆碟形黄痂，渐扩大融合，形成大片污秽色痂皮，常伴鼠臭味，病发少有折断而变为枯黄无光泽，病久者可形成大片永久

3、性秃发，无自觉症状或轻度瘙痒。2.实验室检查（1）真菌检查：病发真菌直接镜检和/或真菌培养结果为阳性。（2）滤过紫外线（伍氏灯）检查：黄癣病发显示暗绿色荧光；白癣病发显示亮绿色荧光；黑点癣病发无荧光。【诊疗常规】1.病史：儿童常见，起病前有与小动物或患者接触史；2.体检：有断发，白癣为出头皮24mm处折断，黑点癣为出头皮即断，3.病发直接镜检可见发内或发外孢子，有时可见菌丝，取病发真菌培养可确定致病菌菌种。4.鉴别诊断主要与头皮糠疹、石棉样糠疹、银屑病及斑秃等鉴别。5.治疗：口服药结合外用药。（1）口服药首选灰黄霉素，也可以选用伊曲康唑、特比萘芬等；真菌镜检培和/或培养阴性为治愈标准。（2）局

4、部外用硫磺软膏、碘酊或其他局部抗真菌药；（3）每晚外用药前肥皂洗头；（4）尽可能剪短头发或剃头；（5）患者使用的毛巾、帽子、枕套、梳子等应每天煮沸消毒。（6）脓癣要加用抗生素，必要时可加用小量皮质类固醇激素。体癣和股癣(tinea corporis and cruris)体癣指发生于除头皮、毛发、掌跖、甲板以外的光滑皮肤上的一种皮肤癣菌感染。股癣指发生于腹股沟、会阴和肛门周围的皮肤癣菌感染，是发生在特殊部位的体癣。【诊断】1.临床表现：皮损初起为丘疹、水疱或丘疱疹，皮损扩大形成环形或不规则形的鳞屑性斑片，边缘隆起，中央有自愈倾向，愈后留下暂时性色素沉着，夏季多见，有动物接触史或由足癣自身传染而

5、来。2.实验室检查：取损害边缘鳞屑作真菌直接镜检，真菌培养可确定菌种，结果阳性可确诊。【诊疗常规】1.病史：多在夏季或潮湿湿热天气发病，皮损为表现为境界清楚的鳞屑性红斑。2.皮损处鳞屑取材，镜检阳性者可确诊。3.鉴别诊断主要有湿疹、神经性皮炎等。4.治疗：以外用药物治疗为主，可选用各种抗真菌药，疗程23周。皮损广泛或单用外用药疗效不佳者，可口服抗真菌药如伊曲康唑、特比萘芬及氟康唑等。手足癣(tinea manuum and pedis)跖、掌及趾（指）间皮肤的皮肤癣菌感染称为手癣和足癣，有时可蔓延到手背和足背。【诊断】1.临床表现（1）足癣：多见于成人，常在夏季加重，根据皮损表现的不同可分为四

6、型，但可同时或交替出现，或以某一型为主。1）水疱型：以小水疱为主，散在或成群分布，水疱干燥后可有脱屑，多发生于足跖中部或趾间，瘙痒剧烈。2) 丘疹鳞屑型：最常见，多见于趾间，皮损为丘疹鳞屑，界限清楚。足跖及其侧缘反复出现针头大小丘疱疹及疱疹，有不同程度炎性反应和痒感，疱干后脱屑，反复发生，病情稳定时常以脱屑表现为主。3)浸渍糜烂型：以45和34趾间最常见，表现为趾间糜烂，浸渍、发白、糜烂，瘙痒剧烈，可继发细菌感染。4)角化过度型：常见于足跟、足跖及其侧缘。表现为粗厚、脱屑、干燥、皲裂。常发生于病期较长、年龄较大的患者。（2）手癣：临床表现与足癣大致相同，但分型不如足癣明显。初起为水疱，以脱屑、

7、粗糙、角化增厚。从小片开始，逐渐扩展成大片。常限于一侧手掌。2实验室检查：取皮损鳞屑作真菌直接镜检，结果阳性可确诊，真菌培养可确定菌种。【诊疗常规】1.病史：多见于夏季或潮湿湿热季节，表现为局限性的水疱、脱屑及趾间的浸渍、糜烂，瘙痒剧烈。2.鉴别诊断主要与手足湿疹、掌跖脓疱病等鉴别，真菌镜检可确诊。3.治疗：不同类型的手足癣治疗有所差异。水疱型及渍糜烂型：使用较温和的水剂和霜剂；丘疹鳞屑型可选用水剂、酊剂或霜剂、软膏；角化过度型：可先用剥脱作用较强的酊剂，然后再用霜剂。各型手足癣中，如皮损面积大或外用药治疗效果不佳时可选用口服抗真菌药。甲真菌病(tinea unguium;onychomyco

8、sis)是指由皮肤癣菌、酵母菌以及非皮肤癣菌（简称霉菌）感染甲板或甲下引起的疾病，而传统的“甲癣”是指单由皮肤癣菌所引起的甲感染。【诊断】1.临床表现：多见于成年人，尤其老年人。好发与趾甲尤其拇趾甲。常伴发手足癣或体股癣。根据临床表现的不同可分为以下四型：(1)远端侧位甲下甲真菌病（DLSO）：最为常见，致病菌先侵入远端甲下甲床，甲床下角质增生、增厚，甲板可变为白色、棕色至灰褐色，表面凹凸不平，失去光泽，甲板缺失、松脆。(2)近端甲下甲真菌病（PSO）：多见于免疫功能低下者。致病菌侵入甲根部小皮和近端甲板下甲床，出现甲板混浊、增厚、粗糙、凹凸不平，常伴慢性甲沟炎。 (3)浅表性白甲（SWO）：

9、真菌直接侵犯甲板表层，在甲板的浅层有云雾状白色混浊，表面稍有凹凸不平或变形。(4)全甲营养不良型（TDO）：整个甲板被真菌破坏，甲板脱落，甲床表面残留一些粗糙角化物堆积，是上述三种类型发展的结果。2.如为念珠菌感染的甲病，一般病甲增厚不明显，但甲表面凹凸不平，且甲沟炎明显。3.实验室检查： 取病甲的碎屑作镜检，结果阳性可确诊。真菌培养可确定致病菌菌种。【诊疗常规】1.病史：患者多有足癣的病史，指趾甲增厚、变灰，失去光泽，而念珠菌感染的甲病则甲沟炎较明显。2.鉴别诊断中主要与甲营养不良、银屑病甲病等鉴别，这些常同时累积全部指（趾）甲，真菌检查阴性。3.治疗：甲损害轻（甲损害面积50%）时，用小刀

10、或甲锉去除病甲后外搽30%冰醋酸、3%5%碘酊、环吡酮胺或阿莫罗芬甲涂剂；病甲数多及甲损害已超过50%或甲根部受累，外用药疗效不佳时，需口服抗真菌药如伊曲康唑、特比萘芬及氟康唑等。花斑癣(pityriasis versicolor)俗称汗斑，是由糠秕孢子菌感染表皮角质层引起的一种浅表真菌病。【诊断】1.皮损为绿豆至指甲大小斑疹，边缘清楚，可互相融合，淡红或淡褐色，表面有糠状鳞屑，时间较久的呈浅色斑。2.皮损无炎性反应，常无自觉症状，偶有轻度痒感。3.好发于多汗部位，常夏发冬轻，可持续多年不愈。4.实验室检查：鳞屑镜检可见短棒状较粗的菌丝或成堆的圆形、卵圆形孢子。【诊疗常规】1.皮损为无痛痒的浅

11、褐色或淡色斑，覆少许鳞屑，好发于夏季、多汗的部位。2.鉴别诊断中要有白癜风、单纯糠疹，可通过真菌镜检阳性而确诊。3.治疗：以局部外用疗法为主，可选用各种抗真菌霜剂或20%硫代硫酸钠+2%稀盐酸液。治疗期间需勤洗澡、勤换衣，内衣宜煮沸消毒。对顽固病例，可口服抗真菌药。念珠菌病(Candidiasis)由念珠菌属主要是白念珠菌引起的感染，可引起皮肤粘膜及甲的损害及免疫功能低下患者的急性或慢性的系统感染，传染来源有内源性及外源性。好发因素有：广谱抗生素的广泛应用使体内的正常菌群失调；皮质激素及免疫抑制剂的应用使机体免疫功能下降；体内插管的应用增加了念珠菌感染的机会；严重烧伤使机体的保护屏障功能丧失；

12、先天性或获得性免疫缺陷、晚期肿瘤患者等。【诊断】1.病史：患者多有免疫功能低下的基础病，特别是严重的糖尿病、长期大量使用广谱抗生素、皮质激素及免疫抑制剂者，多为内源性感染。80%以上HIV阳性的患者在疾病过程中的某个阶段会出现口腔感染，且常常是HIV感染者的早期表现。2.临床表现（1）浅表皮肤念珠菌病：也叫做念珠菌间擦疹，多发生在腹股沟、肛门、会阴、腋下及乳房下等褶皱部位，为境界清楚的红斑、糜烂、小丘疹、丘疱疹或脓疱。指趾间的损害常常发生于手指的3、4指趾间，皮肤白色皲裂，周围红斑，瘙痒剧烈。婴儿，尤其是早产儿可患此病，为出生不久皮肤上的孤立的水疱或脓疱，基底红，常见于面部及躯干部位，并可迅速

13、扩展至全身，先天性的婴儿皮肤念珠菌病多源于宫内或分娩时的感染，脓疱持续时间不长，可自行脱屑痊愈；少数使用尿布的新生儿可出现臀部及肛周的红斑样皮损。（2）念珠菌性甲真菌病：占甲真菌病的5%10%左右，多伴发甲沟红肿，但不化脓，指趾甲变厚呈淡褐色，甲板增厚不明显。（3）慢性皮肤粘膜念珠菌病：幼年发病，慢性经过、易复发。可侵犯口腔粘膜、皮肤、指甲及深部组织。皮疹为丘疹或结节上覆有厚而粘着的黄棕色痂，剥去后痂露出凹凸不平的肉芽肿增生面。同时伴有鹅口疮及甲的损害，病程可长达几十年。（4）口腔念珠菌病：最常见的为“急性假膜型念珠菌病”，也称为“鹅口疮”。在咽部、颊部或腭部的白色斑点，并扩大融合成白色斑片，

14、境界清楚，周围粘膜充血或有出血斑，擦去白膜，可见充血或出血性的创面，自觉症状不明显或轻度咽部不适、干燥、烧灼及疼痛感。（5）外生殖器念珠菌病：包括女性念珠菌外阴阴道炎及男性念珠菌龟头炎，后者大多是通过性交而受传染。女性念珠菌外阴阴道炎表现为：白带为白色片块，如乳酪样或豆腐渣样，量多，略带臭味；窥阴器检查时可见阴道粘膜红肿，其上附有白色假膜或凝块，剥离后其下为红斑或糜烂的基底，阴道有灼热或瘙痒感；外阴皮肤瘙痒，小阴唇及前庭可肿胀及潮红，严重者可伴有尿道口灼痛、排尿困难或性交痛等症状。念珠菌龟头炎：可表现为龟头炎或包皮龟头炎，阴茎包皮及龟头弥漫性潮红、干燥光滑，包皮内侧及冠状沟可附有白色奶酪样斑片

15、，阴囊受累可有鳞屑性红斑丘疹，伴瘙痒。3.实验室检查：在病变部位取材做氢氧化钾涂片直接镜检，找到菌丝即可确诊。取材接种于沙氏培养基培养可鉴定菌种。【鉴别诊断】慢性皮肤粘膜念珠菌病、口腔念珠菌病等临床上表现典型，病变部位取材直接镜检可确诊。需要进行鉴别诊断的疾病有：1.间擦部位的湿疹、脂溢性皮炎、Hailey-Hailey病：湿疹的皮损境界可不清；脂溢性皮炎除发生在间擦部位外，还可见于头皮、耳后面部等脂溢区，表面有油腻性鳞屑或厚痂；Hailey-Hailey病的损害为松弛性大疱及糜烂，大部分患者有家族史。真菌检查阴性。2.细菌性甲沟炎及皮肤癣菌性甲真菌病：细菌性甲沟炎有明显的红、肿、热、痛，且有

16、较多的脓性分泌物；皮肤癣菌性甲真菌病以甲板远端先受侵，以甲增厚、甲板破坏为主，而甲沟炎少见。3.滴虫性阴道炎、细菌性阴道病及女性非淋菌性尿道炎：滴虫性阴道炎表现为白带增多，呈白色或黄绿色，分泌物为泡沫状，有腥臭，外阴瘙痒明显，分泌物镜检可见活动性阴道滴虫；细菌性阴道病表现为白带增多，呈灰白色糨糊状，有腥臭，分泌物盐水湿片镜检见线索细胞；女性的非淋菌性尿道炎：分泌物不太多，色黄而稀，略臭，衣原体或支原体检查阳性。【诊疗常规】1.病史：常常有免疫功能低下的基础病，或长期大剂量应用广谱抗生素或皮质激素等历史。2.临床上表现为间擦部位皮肤的红斑，也常常有粘膜部位的带有伪膜的糜烂性斑片。3.确诊需在病变

17、部位取材直接镜检可见假菌丝。4.鉴别诊断：皮肤的念珠菌感染要与间擦部位的湿疹、脂溢性皮炎等鉴别；阴道念珠菌病应与滴虫性及其他微生物感染所致的阴道炎相鉴别，病变部位取材直接镜检见到假菌丝可以确诊。5.治疗：原则是尽可能去除或控制基础病，保持皮肤干燥，避免外伤，加强营养，提高机体抵抗力。（1）浅表皮肤念珠菌病：以外用抗真菌药物治疗为主，可先外用氧化锌糊剂，待皮损干燥后再外用抗真菌药膏。可选用抗真菌的霜剂，一般10天为一个疗程，必要时可用2个疗程。（2）念珠菌性甲真菌病：轻型的甲损害，尤为只侵犯到甲表面或甲板损害不超过甲长度的一半且损害未累及到甲根部时，可仅外用抗真菌甲涂剂，甲板损害严重者需口服系统

18、性抗真菌药物。（3）慢性皮肤粘膜念珠菌病：需静脉或口服系统性抗真菌药物。（4）口腔念珠菌病：轻型可仅局部用药，重型或合并有消化道或全身感染时，需用系统性抗真菌药物。（5）外生殖器念珠菌病：轻者可局部治疗，714天为一疗程；有阴道炎者：抗真菌药物的栓剂，严重者需服用系统性抗真菌药物。孢子丝菌病(Sporotrichosis)由一种双相型真菌申克孢子丝菌所引起的皮肤及皮下组织的感染，偶可播散全身引起多系统的损害。临床上主要见皮肤淋巴管型及局限性孢子丝菌病两型。【诊断】1.病史：患者多有外伤史。2.临床表现（1）皮肤淋巴型：皮损好发于前臂、手、小腿、踝部等暴露部位。为圆形、坚韧、无痛的皮下结节，不粘

19、着于皮肤，后期结节中心可坏死、形成溃疡，溃疡表面有稀薄脓性分泌物，覆有厚痂。结节沿淋巴管向心性出现，排列成串。日久淋巴管变硬呈绳索状。（2）局限皮肤型：又名固定型孢子丝菌病。多发生于面部、也可发生于皮肤角质层较薄处，如：手腕、前臂及颈部等。此型儿童多见，可表现为结节型、肉芽肿型、斑块型、疣状增生型、溃疡型、囊肿型等。（3）皮肤外及播散型：较少见。可有骨、骨膜及滑膜孢子丝菌病、肺孢子丝菌病及系统性孢子丝菌病等。3.实验室检查：取病变组织沙氏培养基常规真菌培养，1周左右可长出灰色或灰褐色的气生菌丝相的菌落，镜下为梅花样成束的小分生孢子。4.组织病理偶能发现真皮内长圆到雪茄烟样小体。【鉴别诊断】1.

20、其他的深部真菌病，如着色真菌病、足菌肿等 ：前者组织病理常常可找到硬壳孢子，组织取材真菌培养通过菌种鉴定可确定致病菌菌种；2.面部皮肤结核、结节病、寻常疣、孤立的囊肿性痤疮等：病史和临床表现不同，组织取材真菌培养可资鉴别。【诊疗常规】1.病史：询问患者是否有外伤史。2.体格检查：皮损的分布部位、形态特点，全身一般情况检查，尤其是浅表淋巴结的检查3.要取活检组织做真菌培养及病理学检查。4.治疗上首选碘化钾口服，如对碘化钾过敏或无效者，口服特比萘芬或伊曲康唑。隐球菌病(Cryptococcosis)是由隐球菌属中的某些种或变种引起的一种深部真菌病，好发于细胞免疫功能低下的患者。主要侵犯中枢神经系统

21、、肺部、皮肤和骨骼，而以中枢神经系统最为多见。可血性播散而侵犯全身各器官。感染途径有：吸入空气中的孢子为主要途径；创伤性皮肤接触；吃进带菌的食物，在肠道中感染，继而血行播散。【诊断】 主要根据临床症状及体征、实验室检查等，确诊必须在各种标本的直接镜检、培养或组织内发现隐球菌。1.中枢神经系统的隐球菌病：占隐球菌病的80%左右，有脑膜炎型、脑膜脑炎型、肉芽肿型及囊肿型等。症状和体征可类似结核性脑膜炎、病毒性脑炎及脑瘤、脑脓肿等占位性病变。全身症状主要表现为畏寒、低热、头痛、头昏、乏力、不适等，所有患者均有头痛症状，开始较轻，逐渐加重。恶心、呕吐，可与头痛同时出现，发热、大汗，精神症状，如抑郁、淡

22、漠、易激动或昏迷等。晚期可出现脑膜刺激征。2.皮肤粘膜隐球菌病：10%15%的患者有皮肤的损害，原发性皮肤损害为被含有隐球菌的异物损伤皮下后出现，皮损发生在四肢、胸背部或颈面部，为丘疹、水疱、脓疱、传染性软疣样丘疹、痤疮样脓疱、皮下组织肿块、浸润性结节、脓肿、结痂、蜂窝织炎、紫斑、疣状增殖、溃疡可为单个或多个。3.隐球菌性败血症：较少见。常并发或伴发隐球菌性脑膜炎、肺隐球菌病或局部脓肿等，临床症状不典型，可出现寒战、发热、谵语、昏迷等败血症的表现，同时可随血行播散至全身各器官，病情凶险，短期内可致死。4.真菌学检查1）直接镜检：脑脊液或皮损处取材，墨汁染色，镜下可见圆形或椭圆形的双层厚壁孢子，

23、外有一层宽阔透亮的荚膜，约70%的隐球菌性脑膜炎可确诊。2）沙氏培养基中，2837孵育，一周左右可长出白色奶油样菌落，镜检见到带有荚膜的厚壁孢子可确诊。5.脑脊液检查：脑脊液压力高，外观正常或微混，白细胞数增高，糖及氯化物早期及恢复期变化不明显，中后期明显减少。【鉴别诊断】1.其他病原体引起的脑膜炎、脑膜脑炎：脑脊液检查取材墨汁染色无酵母细胞。2.传染性软疣、孢子丝菌病、着色真菌病： 病变部位取材墨汁染色无酵母细胞。【治疗】 包括抗真菌药物治疗、对症治疗、免疫制剂、手术治疗及对原发病的治疗。1.二性霉素B：为首选药物，静脉和鞘内同时给药疗效较好，总剂量要达1.53g 以上。可合并5-FC，注意

24、副作用，尤其是肾毒性。2.唑类药物，如氟康唑及伊曲康唑等；3.对症治疗：降颅压，纠正电解质紊乱及支持疗法。着色性真菌病(Chromomycosis)是由一组暗色真菌所引起的皮肤及皮下组织的慢性感染，皮损以疣状增生、结节、化脓、并形成瘢痕为特征。【诊断】1.发病前多有外伤史，潜伏期为一个月到一年以上，多发于四肢，以下肢更为多见。2.皮损可表现为：开始为小丘疹、脓疱、红斑，有鳞屑或鳞痂，逐渐形成斑块、结节，表面呈疣状增殖，晚期可因淋巴水肿而形成橡皮肿样损害。3.皮损处取材组织病理HE染色可在真皮内见到棕黄色、壁厚、圆形或卵圆形的中央有横隔的硬壳孢子。4.实验室检查：肉芽肿处脓液或痂皮取材直接镜检可

25、见单个或成堆的棕色圆形或卵圆形厚壁孢子；培养在14周可见棕色的气生菌丝相的菌落生长。【鉴别诊断】1.寻常疣：为暴露部位的角化性丘疹或结节，无分泌物，真菌学检查阴性；2.疣状皮肤结核：真菌学检查阴性，组织病理有结核结节形成。3.皮肤肿瘤：真菌学检查阴性，组织病理可见恶性细胞。4.足菌肿：以结节、肿块、瘘管为特征，脓液中可查出不同颜色的颗粒，组织病理及真菌学检查无硬壳细胞。【治疗】1.皮损面积小者可做局部冷冻、电烧及激光；面积稍大的孤立的皮损可手术切除，但手术前后都要全身用抗真菌药物。2.系统性抗真菌药物治疗，口服10%的碘化钾、酮康唑、二性霉素等。伊曲康唑：成人每人100400mg，疗程口服18

26、个月；氟康唑：200400mg 静脉滴注，疗程在半年以上。皮肤暗丝孢霉病（Phaeohyphomycosis）1974年Ajello首先命名，是由多种条件致病性暗色真菌引起的皮肤、皮下组织的炎性肉芽肿、囊肿、脓肿，还可侵犯指趾甲及引起系统感染的深部真菌病，系统性暗丝孢霉病病情凶险，预后差，死亡率极高。命名本病要在其前面写明引起的菌种的名称。【诊断】1.多有外伤史或有免疫功能减弱的基础病，如糖尿病、长期服用皮质类固醇激素、免疫抑制剂或有慢性消耗性疾病等。2.临床表现（1）皮肤表现可见红褐色、灰黑色或黑色的丘疹及结节，硬的表面凹凸不平、覆有粘着鳞屑的浸润性斑块，还可有囊肿或肉芽肿样皮损，其上粘着褐

27、黑色砺壳样厚痂，易出血、坏死并形成溃疡，伴恶臭，消退后留有萎缩的瘢痕，皮损可痒或不痒，继发感染后可有疼痛或压痛。（2）可有发热、乏力、食欲不振等全身症状。（3）皮肤损害易播散至全身各脏器，如淋巴结、骨骼、中枢神经系统、心、肺、肝、脾等，预后差，病死率高。3.实验室检查：病变部位真菌直接镜检可见棕色、分隔、粗细长短不一的菌丝或串珠样或扭曲的假菌丝，而无硬壳孢子。培养可长出黑色的菌落，小培养后根据分生孢子梗的形态可鉴定菌种。【鉴别诊断】1.皮肤着色真菌病：皮损直接镜检或组织病理可找到棕色、分隔的硬壳孢子；而皮肤暗丝孢霉病可见棕色、分隔、粗细长短不一的菌丝或串珠样或扭曲的假菌丝，而无硬壳孢子。2.孢

28、子丝菌病：手背、上肢及面部多见，为沿淋巴管分布的皮下结节，组织真菌培养可见透亮纤细菌丝及梅花状的孢子。【治疗】1.局限性皮肤病变口服抗真菌药物加手术治疗。2.系统性皮肤暗丝孢霉病的治疗药物有：10%的碘化钾、两性霉素B、酮康唑、伊曲康唑、氟康唑等系统用药，部分患者可控制病情或好转，但停药后易复发。用药时间和剂量视病情好转情况而定，大部分患者需服药数年以上。足菌肿(Mycetoma)又称为马杜拉足或马杜拉菌病，是由真菌（可以是霉菌或皮肤癣菌）、放线菌及细菌等引起的慢性肉芽肿性感染，临床表现相似，但后者要用抗生素而非抗真菌药物治疗，这里主要介绍真菌性足菌肿。【诊断】1.多见于中年人，好发于四肢暴露

29、部位，以足部多见，常有外伤史。2.皮损开始为暗红色丘疹、结节、脓疱，逐渐融合成肿块和多发性的脓肿，与皮肤粘连，表面呈暗红色，脓肿破溃后可形成瘘管，陈旧的皮损形成瘢痕，新的皮损不断产生，终年不愈，久之结节、肿块、瘘管及瘢痕可同时布满，皮肤高低不平，在流出物中混有颜色不同的颗粒。3.在脓液或组织中可查到颗粒并镜检颗粒的结构可诊断。标本去自瘘管深层引流的脓液，或刮取病灶内组织及活检材料，可见颗粒为圆形或不规则的团块，其颜色可呈白、黄、棕、红、黑等不同，直径为 不等；颗粒直接镜检，革兰染色可见颗粒内纤细分枝、革兰阳性。培养可确定致病菌菌种。4.病理主要表现为化脓性肉芽肿，颗粒位于脓肿的中央，颗粒内可见

30、纤细的菌丝，周围可见大量的炎性细胞、上皮细胞、巨噬细胞和多核巨细胞浸润，绕以致密的纤维组织及毛细血管。【鉴别诊断】1.皮肤结核、肿瘤：皮肤结核多发生于面颈部，病灶内可查到抗酸结核分枝杆菌，皮肤肿瘤病理可见恶性细胞。2.孢子丝菌病：手背、上肢及面部多见，为沿淋巴管分步的皮下结节，组织真菌培养可见透亮纤细菌丝及梅花状的孢子。3.着色真菌病：多见于下肢，为疣状增生结节、斑块，分泌物或组织病理可见棕色、有横隔的硬壳孢子。【治疗】1.尽量避免外伤和接触腐物，有外伤时要及时对症治疗；2.皮损小时可手术切除并同时辅以药物治疗；3.放线菌性足菌肿要用多种抗生素联合治疗，治愈率较高。4.真菌性足菌肿需用系统性抗

31、真菌药物：（1）酮康唑：300400mg/日，连用8个月。（2）伊曲康唑：200400mg/日，逐渐减量，连续用药1年以上。（3）两性霉素B：对顽固病例为最有效的药物，疗程要足够长，还可在皮损局部进行局封注射治疗。奴卡菌病（Nocardiosis）是由放线菌属中的奴卡菌（细菌）引起的一种急性或慢性化脓性或肉芽肿性感染，侵犯皮肤、皮下组织及内脏器官，以肺部及中枢神经系统多见，由于本菌的鉴定较困难，有时会被误认为是非致病菌而漏诊。【诊断】1.患者多有明显的易感因素，如长期大量应用皮质类固醇激素或免疫抑制剂，血液系统的恶性肿瘤、AIDS等，或有外伤史。2.可发生于任何年龄，但多见于青壮年，男性多于女性，农民及户外工作者多见。3.临床表现（1）皮肤奴卡菌病：多有外伤史或接触土壤史，表现为脓疱、脓皮病、疣状皮肤结节或类似孢子丝菌病的皮肤淋巴管综合征，而炎症比孢子丝菌病剧烈，还可表现为皮下有压痛的硬结、溃疡等。（2）皮下组织型奴卡菌病：奴卡菌感染可引起足菌肿样改变。（3）肺奴卡菌病：可表现为慢性的小叶性或大叶性肺炎，也可为孤立的肺脓肿，还可表现为类似粟粒性肺结核的症状，可侵犯胸膜及胸壁。症状表现为非特异，可有发热、消瘦、咳嗽、胸痛等，严重者可播撒至中枢神经系统及全身其他器官。4.真菌学检查：一次分离出本菌不能够完全证明有临床意义，要排除实验室