病历模板33455.docx

1、病历模板33455姓名赵来林性别男年龄53岁岁出生 1963 1954.06.24婚姻已婚职业司机出生地陕西省陇县民族 汉族国籍中国工作单位及/或地址陇县地税局电话 4606672邮编721300户口地址陇县文化路3号邮编 721300身份证号-联系人亢林霞关系夫妻地址陇县文化路3号电话4606672入院日期时间2007-10-8 4病历书写日期时间2007-10-8 4病史陈述者：患者本人，可靠大便带血1年余。1年前无诱因出现间断性排便时便中带血，呈鲜血，无脓血便，每次量约10ml，大便不规律，无腹胀腹痛，无呕血。无肛周红肿疼痛，无发热寒战及黄疸。自行按“痔疮”外用“痔疮栓”等药物治疗，效果

2、不佳，症状逐渐加重。1周前便血较前增多，曾在陇县中医医院按“内痔出血”给予手术缝扎治疗，术后仍有出血，为求进一步诊治遂来我院，门诊检查肠镜示：结肠癌，以“直肠癌”之诊断收住入院。发病以来，无咳嗽、咳痰，无心悸，食纳及精神可，尿频，夜休可。既往体健，否认肝炎、结核等急慢性传染病史，否认高血压、心脏病、糖尿病史。无药物及食物过敏史。此前无外伤及手术史。生于原籍，无外地久居史及疫区接触史。生活规律，家人均体健，否认家族遗传病史。查体：体温36.3，脉搏78次/分，呼吸21次/分，血压115/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清，精神差，自主体位，扶入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，各浅表淋巴

3、结未触及肿大。头颅五官无畸形，毛发分布未见异常。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大正圆，对光反应灵敏。双耳廓对称，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻通气畅，鼻中隔未见偏曲，副鼻窦区无压痛。唇红，无发绀，齿列整齐，牙龈无红肿、溢脓。口腔粘膜无溃疡及出血，咽不红，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸动度一致，叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无异常隆起，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹部见专科情况。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形。各关节活动自如，双下肢无水肿。双侧膝腱反射正常，Kerning征，B

4、abinski征及Brudzinski征未引出。专科情况： 腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张 。全腹软，无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝 、脾肋下未触及，未触及包块，腹叩诊呈鼓音，无移动性浊音。肝区无叩痛 。肠鸣音正常，4次/分。双肾区无叩痛，膀胱区、输尿管走行区无压痛。肛门处无红肿，无瘘口及内外痔。肛门指诊：括约肌紧张度正常。胸膝卧位距肛缘约5.0cm处可触及凹凸不平环样肿块，致肠腔狭窄上界无法触及，质硬，无压痛，活动度差。退指后指套无血迹。 辅助检查：结肠镜检查（2007.10.8，本院）：距肛门510cm可见一“C”样隆起，表面糜烂出血，可见大片不规则溃疡，上覆污苔。病理检查结果未

5、回。 初步诊断：直肠癌 于伟峰 病程记录（一）2007-10-8 4患者赵来林，男，53岁，以“大便带血1年余。”之主诉入院。1年前无诱因出现间断性排便时便中带血，呈鲜血，无脓血便，每次量约10ml，大便不规律，无腹胀腹痛，无呕血。无肛周红肿疼痛，无发热寒战及黄疸。自行按“痔疮”外用“痔疮栓”等药物治疗，效果不佳，症状逐渐加重。1周前便血较前增多，曾在陇县中医医院按“内痔出血”给予手术缝扎治疗，术后仍有出血，为求进一步诊治遂来我院，门诊检查肠镜示：结肠癌，以“直肠癌”之诊断收住入院。发病以来，无咳嗽、咳痰，无心悸，食纳及精神可，尿频，夜休可。既往体健。查体：体温36.3，脉搏78次/分，呼吸2

6、1次/分，血压115/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清，精神差，自主体位，扶入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，各浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，毛发分布未见异常。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大正圆，对光反应灵敏。双耳廓对称，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻通气畅，鼻中隔未见偏曲，副鼻窦区无压痛。唇红，无发绀，齿列整齐，牙龈无红肿、溢脓。口腔粘膜无溃疡及出血，咽不红，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸动度一致，叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无异常隆起，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未

7、闻杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张 。全腹软，无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝 、脾肋下未触及，未触及包块，腹叩诊呈鼓音，无移动性浊音。肝区无叩痛 。肠鸣音正常，4次/分。双肾区无叩痛，膀胱区、输尿管走行区无压痛。肛门处无红肿，无瘘口及内外痔。肛门指诊：括约肌紧张度正常。胸膝卧位距肛缘约5.0cm处可触及凹凸不平环样肿块，病程记录（二）致肠腔狭窄上界无法触及，质硬，无压痛，活动度差。退指后指套无血迹。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形。各关节活动自如，双下肢无水肿。双侧膝腱反射正常，Kerning征，Babinski征及Brudzinski征未引出。初步诊断：直肠癌。诊断依据：

8、1. 大便带血1年余。；2.肛门指诊：括约肌紧张度正常。胸膝卧位距肛缘约5.0cm处可触及凹凸不平环样肿块，致肠腔狭窄上界无法触及，质硬，无压痛，活动度差。退指后指套无血迹；3. 结肠镜检查（2007.10.8，本院）：距肛门510cm可见一“C”样隆起，表面糜烂出血，可见大片不规则溃疡，上覆污苔。病理检查结果未回。鉴别诊断：1 、肛管癌，指诊时可触及高低不平的硬块，易出血 。病理可确诊 。2 、内痔，肛诊一般不能触及包块肛镜可见痔核 。诊疗计划：完善血尿粪常规，肝肾功能，心电图等术前相关检查，待病检证实后限期手术治疗。 于伟峰2007-10-9 杨维桢主任医师查房记录 自诉无腹痛，食欲尚可，

9、解便一次，无鲜血。查体同前。杨维桢主任医师查房意见：根据病史、体征以及各项检查结果，诊断考虑直肠癌，现应积极完善术前检查，做好肠道准备，待病检回报证实后尽快手术，术前注意预防感冒。遵嘱执行。 于伟峰2006-11-3血尿粪常规，肝肾功电解质检查正常，凝血四项检查正常。腹部B超检查示：1.前列腺增生并结石；2.肝、胆、胰、脾、双肾、输尿管、膀胱未见异常心电图、胸腹透视正常。现继续给予肠道准备。 于伟峰2006-11-7 杨维桢副主任医师查房记录 病程记录（三）杨维桢副主任医师查过患者后意见: 1.患者直肠指诊，肿瘤位于距肛5.0cm处环样隆起，肠腔狭窄，位置固定考虑与前列腺有粘连，建议行经直肠腔

10、内超声检查，若浸及前列腺可请泌尿科会诊必要时协助手术；2.应行肺功能、心脏B超检查进一步明确心肺功能；3.积极结肠手术前肠道准备。 于伟峰2006-11-8 术前小结 患者容伟，男，70岁。入院诊断：直肠癌。诊断依据：1. 腹泻并大便带血2年余2. 肛门指诊：括约肌紧张度正常。胸膝卧位距肛缘约5.0cm处可触及凹凸不平环样肿块，致肠腔狭窄上界无法触及，质硬，无压痛，活动度差。退指后指套无血迹。3. 内窥镜检查：距肛门10cm处肠腔狭窄，粘膜呈环样肿块样隆起，表面糜烂出血，僵硬，蠕动差。病理检查：“直肠”腺癌级。术前诊断：直肠癌手术指征：直肠癌诊断明确，无明显手术禁忌症拟行手术：直肠癌经腹会阴联

11、合根治术术前准备：1.患者一般情况可，生命体征平稳，估计可耐受手术；2.各项常规检查均大致正常，无手术禁忌；3.术中及术后相关问题已向患者及家属讲明，患者及家属表示同意手术并签字；病程记录（四）术中及术后注意事项：1.术中严格无菌操作，避免术后伤口感染；2.术中谨慎操作，严密止血，避免损伤周围血管神经；3.术后给予抗炎、对症治疗，伤口定期换药，定期化疗。麻醉选择：硬膜外麻醉。手术人员：杨维桢、王亚儒、于伟峰。手术日期：2006年11月9日 于伟峰2006-11-9于今日8am在全麻下行直肠癌经腹会阴联合根治术，肿瘤为距肛缘5.0cm直肠前壁溃疡性，肝胆胰脾未见异常，盆腹腔未触及肿大淋巴结。术程

12、顺利，历时4小时，出血约200ml，术后给予抗感染补液支持治疗。 于伟峰 2006-11-10 杨维桢副主任医师查房记录术后第一天，患者诉伤口疼痛，可耐受。无腹痛及腹胀，未排便、排气，留置尿管尿液无异常。胃肠减压管通畅，引流出黄绿色液体约350ml。骶前引流管通畅，引流出血性液体约100ml。查体：体温37.1，神志清楚，精神较差。心、肺未闻及异常，腹软，无压痛，移动性浊音阴性。肠鸣音较弱。杨维桢副主任医师查看病人后嘱：密切注意观察各引流管引流情况，继续预防感染，营养支持对症治疗。并嘱下床活动，促进胃肠功能恢复及减少肺部并发症。 遵嘱执行。 于伟峰 2006-11-11术后第二天，患者诉昨日夜

13、休较差，伤口疼痛较前稍减轻，无腹痛、腹胀，病程记录（五）未排便、排气，留置尿管尿液无异常。胃肠减压管通畅，引流出黄绿色液体约250ml。盆腔引流管通畅，引流出血性液体各约30ml。查体：体温最高38.1，神志清楚，精神较差。心、肺未闻及异常，腹软，无压痛，肠鸣音较弱，继续预防感染，对症支持治疗，密切注意观察各引流管引流情况。并嘱下床活动，促进胃肠功能恢复及减少肺部并发症。 于伟峰 2006-11-12术后第三天，患者诉昨日夜休较差，伤口疼痛较前稍减轻，无腹痛、腹胀，造口已排便、排气，留置尿管尿液无异常。胃肠减压管通畅，引流出黄绿色液体约250ml。盆腔引流管通畅，引流出血性液少量，治疗上继续给

14、予抗感染补液治疗。今日拔除胃管，嘱适当进食流食，下床活动， 于伟峰2006-11-13术后病检回报：直肠肿块型腺癌-级浸及肠壁全层。切缘净。扪及淋巴结24枚，均未见癌转移。进食流食，无不适，造口排气、排便正常，造口肠管血运良好，肠粘膜红润。盆腔骶前引流管有少量血性引流液，体温正常。目前继续给予抗感染治疗。 于伟峰2006-11-15 进食正常，拔除尿管后排尿次数增多，无脓血尿，造口排粪正常，造口肠管无凹陷，肠管粘膜血运良好。骶前引流管有少量血性液引出。今日减少静脉输液量，给予支持对征治疗。 于伟峰2006-11-19 杨维桢副主任医师查房记录进食正常，造口排粪通畅，造口肠管无凹陷，肠管粘膜血运

15、良好。体温正病程记录（六）常，骶前引流管有血性清亮液液引出约20ml/日。杨维桢副主任医师查房意见：患者为直肠癌经腹会阴联合根治术后，现骶前仍有引流液考虑于手术创面较大 术后营养差有关建议：1.接通负压引流，若引流液减少可逐渐拔出引流管；2.增加进食营养支持治疗。 于伟峰2006-11-23进食半流食，无腹胀、腹痛，造口排粪通畅，未见凹陷，体温正常，骶前引流管物引流液引出，查体：腹平、软，全腹无压痛，无肌紧张及反跳痛，未触及腹部包块，移动性浊音未叩出，肠鸣音正常。今日拔除骶前引流管。 于伟峰2006-11-26 进食正常，无发热，无腹痛，骶前引流管孔有少量渗液，感有尿急、尿频，无脓血尿。查体：腹平、软、无压痛，造口肠管血运良好，无凹陷，排粪通畅。给予换药治疗。拟于近日请肿瘤内科会诊联系术后辅助治疗。于伟峰2006-11-29 杨维桢副主任医师查房记录骶前引流管孔无渗出液，进食正常。查体：腹平，软，全腹压痛，未触及腹腔包块，移动性浊音未叩出，肠鸣音正常。请肿瘤科会诊后诊断：直肠癌术后（Dukes B）建议：1.继续贵科治疗；