温病名家论湿热证治——专题讲稿.ppt

1、温病名家论湿热证治温病名家论湿热证治复习经典复习经典 联系临床联系临床概概 要要一、一、将温病分为温热类与湿热类进行辨治将温病分为温热类与湿热类进行辨治二、提出湿热类温病的基本治法二、提出湿热类温病的基本治法三、几组湿热证的辨治要点三、几组湿热证的辨治要点一、温病名家的关注一、温病名家的关注1.相关论述相关论述n n叶天士温热论：以温热类与湿热类温病为论述的纲领之一以温热类与湿热类温病为论述的纲领之一以温热类与湿热类温病为论述的纲领之一以温热类与湿热类温病为论述的纲领之一 “挟风则加入薄荷、牛蒡之属，挟湿则加芦根、挟风则加入薄荷、牛蒡之属，挟湿则加芦根、滑石之流。或透风于热外，或渗湿于热下。滑

2、石之流。或透风于热外，或渗湿于热下。”n n吴鞠通温病条辨 汪廷珍汪廷珍 ：“温热、湿热为本书两大纲温热、湿热为本书两大纲”吴鞠通：吴鞠通：“伏暑、暑温、湿温，证本一源，前后伏暑、暑温、湿温，证本一源，前后互参，不可偏执。互参，不可偏执。”n n王孟英温热经纬 立湿热类温病专论立湿热类温病专论湿热病篇湿热病篇 薛生白：薛生白：“湿热之病，不独与伤寒不同，且与温湿热之病，不独与伤寒不同，且与温病大异。病大异。”n n 何廉臣重订广温热论以“湿火”与“燥火”作分类辨治的提纲 n n吴又可温疫论湿热疫 余师愚疫疹一得暑燥疫n n结论：形成共识分类的必要性 2.关注的理由关注的理由特殊性特殊性n n叶

3、天士：叶天士：“热病救阴犹易，热病救阴犹易，通阳最难通阳最难，救阴不在血，救阴不在血，而在津与汗，通阳不在温，而在利小便。而在津与汗，通阳不在温，而在利小便。”湿热类温病 属热 湿遏气机 伤 阳 治疗 祛湿行气助 阳 温热类温病 属热 热 盛 伤 阴 治疗 撤 热育 阴 n n地域性 叶天士温热论：“吾吴湿邪害人最广。”陈平伯外感温病篇：“东南地卑水湿，湿热之伤人独甚。”结论：湿热类温病治疗的矛盾与地域性二、湿热类温病祛湿方法概要二、湿热类温病祛湿方法概要上焦宣肺（如雾）肺卫相通宣化卫表之湿 启上闸 协同配合 杏、蔻 橘、杏中焦（如沤）燥 湿 烈日晒之 刚燥之土培之 燥运脾湿 苍术 半夏 草蔻

4、 草果 理 气 宣通气滞 厚朴 枳实 腹皮 槟榔 芳 化 芳香化湿醒胃畅肠 芳香透泄透表外泄 芳香化浊辟秽开窍 藿、佩 豆卷、槟榔 菖蒲 郁金 玉枢丹 秦伯未：“治湿不分三焦，亦非其治也。”曹炳章：“湿即气也，气化则湿化。在上焦则化肺气，在中焦则运脾气、在下焦则化膀胱之气。”下焦 淡渗 开沟渠泄之 分利湿邪 苓、泽 滑石、木通（如渎）三、几组湿热证的辨治要点1.1.卫气同病证治卫气同病证治 三仁汤证 藿朴夏苓汤证 新加香薷饮证 1.1 1.1 三仁汤证与三仁汤证与藿朴夏苓汤证藿朴夏苓汤证 针对湿温初起，湿重于热，卫气同病之证。表卫(肺卫失宣)发热恶寒 里气(湿邪蕴脾)胸闷脘痞 苔白腻 脉濡缓

5、头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解，长夏深秋冬日同法，三仁汤主之。（上焦篇43）n 治法分析治法分析湿热病邪 卫表芳香宣透、宣肺 气分祛湿(综合性)三仁汤藿朴夏苓汤n 方药分析方药分析藿香、淡豆豉 芳香透泄杏仁 宣肺 (上)白蔻仁、厚朴、半夏 芳化、燥湿、理气(中)祛湿苡仁、泽泻、猪苓、赤茯苓、滑石、通草淡渗 (下)淡竹叶 清热 n讨论：A.与三仁汤的异同 B.湿温初起证治特点n讨论：讨论：（1）芳香宣透与发汗 湿邪粘滞难解，非辛散发汗所宜；秦伯未：芳香宣透“能透发中焦

6、陈腐之气从表外泄，不同于宣肺发汗”。宣肺：肺卫相通。且肺为水之上源，“启上闸”。（2）与单纯湿邪伤表的区别 此为卫气同病，系表里双解治法，与单纯湿邪伤表有别。湿邪伤表参湿热病篇第2条(未化热)、第3条(化热)证治。n湿热病篇湿热病篇第第2 2条：条：湿热证，恶寒无汗，身重头痛，湿热证，恶寒无汗，身重头痛，湿在表分。宜藿香、香薷、羌活、苍术皮、薄荷、湿在表分。宜藿香、香薷、羌活、苍术皮、薄荷、牛蒡子等味。头不痛者，去羌活。牛蒡子等味。头不痛者，去羌活。n n自注：身重恶寒，湿遏卫阳之表证。头痛必挟风自注：身重恶寒，湿遏卫阳之表证。头痛必挟风邪，故加羌活，不独胜湿，且以祛风。此条乃阴邪，故加羌活，

7、不独胜湿，且以祛风。此条乃阴湿伤表之候。湿伤表之候。n n王孟英云：王孟英云：“阴湿故可用薷、术、羌活以发其表，阴湿故可用薷、术、羌活以发其表，设暑胜者，三味皆为禁药。设暑胜者，三味皆为禁药。”n湿热病篇湿热病篇第第3 3条：条：湿热证，恶寒发热，身重关节疼痛，湿在肌肉，不为汗解。宜滑石、大豆黄卷、茯苓皮、苍术皮、藿香叶、鲜荷叶、白通草、桔梗等味。不恶寒者，去苍术皮。n n自注：此条外候与上条同，惟汗出独异。更加关自注：此条外候与上条同，惟汗出独异。更加关节疼痛，乃湿邪初犯阳明之表。而即清胃脘之热节疼痛，乃湿邪初犯阳明之表。而即清胃脘之热者，不欲湿邪之郁热上蒸，而欲湿邪之淡渗下走者，不欲湿邪之

8、郁热上蒸，而欲湿邪之淡渗下走耳。此乃阳湿伤表之候。耳。此乃阳湿伤表之候。（3）关于湿温初起三禁 “汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言”。辛温发汗，助热动湿，湿热蒸腾而蒙上，“湿邪害清”。(足冷，面色反见淡黄)前述芳香透泄不同于发汗。“藿香、佩兰的芳香透泄，亦在常用之列”(秦伯未)。与前述纯粹湿热在表之辛散汗解不同，参湿热条辨2.3.21条。“下之则洞泄”指南：“肺气膹郁，上下不通，舌白消渴，气结自胸及腹”。“肺气不得舒转，周身气阻，致身痛，脘闷，不饥”。李士材：“洞泄一名濡泄，濡泄因于湿胜”。（4）关于五法叠用 三仁汤五法叠用，三焦环顾。秦伯未认为，可作为湿热类温病的基本方（谦斋医学讲稿）吴鞠通：

9、“凡统宣三焦之气，皆扼重上焦，以上焦为病之始入，且为气化之先。杏仁、滑石、通草，上下相应结构，三石汤、杏仁滑石汤可见。n1.2 1.2 新加香薷饮新加香薷饮 此针对寒邪外束，内蕴暑湿之证而设n1.2.1 1.2.1 治法分析治法分析 新加香薷饮(病因)(病位)(表现)(治法)(方药)寒 束表(卫)恶寒无汗 辛温解表 暑湿 蕴里(气)心烦脘痞苔腻 清涤暑湿 n讨论：（1）重心在解表此既为解除表寒证所必须，且表证解除，有助于气分暑湿外透。解表不可于辛温，否则有致暑湿蒸腾之弊。上述两点，可参新加香薷饮服法：“得汗止后服。”“不汗再服，服尽无汗，再作服。”n（2）与暑湿郁于肌表的区别 参湿热病篇第21

10、条：“湿热证，胸痞发热，肌肉微疼，始终无汗者，腠理暑邪内闭。宜六一散一两，薄荷叶三四分，泡汤调下即汗解。”（3）阴暑与暑必兼湿张景岳从张洁古，动静分阳暑、阴暑 “静而得之者为仲暑，中暑者阴证。”医学启源 “阴暑者，因暑而受寒者也。”景岳全书暑证叶天士言：“暑必兼湿”。吴鞠通言：“暑兼湿热”。王孟英辩析：“若暑必兼湿，则不可冠以阳字，若知暑为热气，则不可冠以阴字”。“不可误以湿热二气并作了一气，始为暑也”。n 方药分析香薷 辛温解表 芳香化湿 连翘 清解暑热 银花厚 朴扁豆花行气化湿 n讨论：（1）香薷饮之加减 湿热病篇第40条：“热渴甚者，加黄连以清暑，名四味香薷饮；减去扁豆名黄连薷饮；湿盛于

11、里，腹膨泄泻者，去黄连加茯苓、甘草名五味香薷饮；若中虚气怯汁多者，加人参、芪、白术、橘皮、木瓜，名十味香薷饮。（2）新加香薷饮观点 扁豆易为扁豆花，“凡花皆散，取其芳香而散”；银花、连翘“取其辛凉达肺经之表，纯从外走，不必走中也”。未用黄连、石膏。提示：重解表，然不可过于辛温；清暑热，不可闭敛表邪。周小农医案 二、半表半里证治二、半表半里证治半表半里证 湿热痰浊留伏泄湿透热 表里气机受阻疏通气机 外解里和 叶天士温热论第7条：再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦亦如如伤伤寒寒中中少少阳阳病病也也。彼彼则则和和解解表表里里之之半半，此此则则分分消消上上下下之之势势，随随证证变变法法，如如近近时时杏

12、杏、朴朴、苓苓等等类类，或或如如温温胆胆汤汤之之走走泄泄。因其仍在气分，犹可望其战汗之门户，转疟之机括。2.1 2.1 蒿芩清胆汤 证治 病因热湿痰烦渴溲赤 脘闷苔腻 病位少阳(胃)寒热往来 口苦胁痛 呕恶n 治法分析半表半里之邪 直接清化向外透泄 痰 湿 阻 滞 祛 湿 化 痰 行气(和胃）和解枢机n方药分析 蒿芩清胆汤 青蒿向外透泄黄芩清解少阳 半夏 陈皮 枳壳 竹茹 赤芩 碧玉散清胆利湿清 泄 温胆汤 燥湿 化痰 理气 利湿 章虚谷：“凡表里之气，莫不由三焦升降出入，而水道由三焦而行。此当展其气机，虽温邪不可用凉药遏之。n 讨论 （1）何以用温胆汤为基础方?此方为温胆汤(白茯苓赤苓)加蒿

13、、芩、碧玉散 温胆汤治胆虚痰热内扰，虚烦不眠，胆胃不和。名医方论云此“温即和也”。胆和，胆复归清宁平正，须泄化痰热。温胆汤“治胆不离三焦”(名医方论语)。胆与三焦同属少阳，三焦为气机、水液通道。痰热湿浊阻滞三焦，气机不畅胆郁火炽。以此泄化三焦痰热湿浊。针对半表半里之邪，蒿、芩配对，清透结合，与小柴胡柴、芩配对同理。碧玉散，青黛清胆，六一散增利湿之力。n（2）关于柴胡的运用 张凤逵伤暑全书言：“柴胡劫肝阴”。叶、吴、王等皆附合，遂几成一禁。注意点：湿开热透用之，反助相火、火炽风生/化湿化火，热入营血，用之伤阴/与小柴胡汤混同。湿热类温病，邪在半表半里，可用，参薛湿热病篇第8条。2.2.达原饮证治

14、达原饮证治n n“膜原者，外通肌肉，内近胃腑，即三焦之门户，实一身之半表半里也。”（薛生白）（薛生白）n n“膜原为阳明之半表半里”（薛生白）（薛生白）n n膜原证：湿浊极盛热邪轻微的半表半里证膜原证：湿浊极盛热邪轻微的半表半里证 湿遏热伏湿遏热伏膜原 半表半里寒热往来外通肌肉身痛沉重内近胃腑呕逆胀满苔白腻如积粉，舌质紫绛(白苔绛底白苔绛底)n n达原饮：槟榔 厚朴 草果仁 知母 芍药 黄芩 甘草n n“三味协力，直达其巢穴，使邪气溃败，速离膜原，是以为达原也。以后四味，不过调和之剂，如渴与饮，非拔病之药也。”（吴又可）（吴又可）n n后世医家亦秉承这种关注疏理中焦湿浊的治疗思路。n n薛生白

15、湿热阻遏膜原方（柴胡 槟榔 厚朴 草果 藿香 苍术 半夏 干菖蒲 六一散）n n俞根初柴胡达原饮（柴胡 黄芩 槟榔 厚朴 草果 生枳壳 青皮 荷叶梗 苦桔梗 炙甘草）n n雷少逸宣透膜原法（槟榔 厚朴 草果 藿香 半夏 生姜 黄芩 甘草）n 达原饮/雷氏宣透膜原法/薛氏第8条方厚朴 槟榔 草果 生 姜2 菖 蒲3 黄 芩1+2 知母 芍药 甘草1+2 藿香2+3 半夏2+3 柴 胡3 六一散3 辛香雄烈 疏利透达 清湿中蕴热润燥敛阴和中 寒化湿浊 畅气调和 透邪出表 利湿泄热 n n“湿开热透湿开热透”为原则，侧重疏利开达，清热次之。n n雷雷氏“去知母之苦寒及白芍之酸敛”，“加藿、半畅之调脾

16、，生姜破阴化湿”。后世医家的达原饮“类方”，更加关注疏理中焦湿浊。n俞根初、薛生白皆加柴胡。n薛生白加“六一散”。n吴氏达原饮三阳经证加减法(羌/葛/柴)。三、中焦湿热并重证治三、中焦湿热并重证治 1.1.辛开苦降辛开苦降 ：n n具辛味的温燥走中之品（具辛味的温燥走中之品（“辛开辛开”）与苦寒清热）与苦寒清热泻火药物（泻火药物（“苦降苦降”）相伍。）相伍。n n针对中焦湿热俱盛证治针对中焦湿热俱盛证治n n常用经典方药：吴鞠通的小陷胸加枳实汤、半夏常用经典方药：吴鞠通的小陷胸加枳实汤、半夏泻心汤加减方，王孟英的王氏连朴饮等。泻心汤加减方，王孟英的王氏连朴饮等。n 针对湿热俱盛，蕴伏中焦之证。

17、湿热俱盛发热、口渴不多饮、苔黄腻 蕴伏中焦脘痞腹胀、呕恶n 治法分析 燥湿辛味，温燥走中 辛开苦降 苦辛通降 泄热苦寒，化燥、沉降 苦泄法 叶天士叶天士叶天士叶天士温热论温热论温热论温热论强调辨证关键：脘痞与舌苔强调辨证关键：脘痞与舌苔强调辨证关键：脘痞与舌苔强调辨证关键：脘痞与舌苔 温热论温热论第第1111条：条：“再人之体，脘在腹上，其地位处于中，按之痛，或自痛，或痞胀，当用苦泄苦泄，以其人腹近也。必验必验之于舌之于舌：或黄或浊，可与小陷胸汤或泻心汤，随证治之；治中焦如衡，非平不安”。湿热合邪，致中焦气机阻滞，升降逆乱。辛味温燥走中之品。辛能散能行，开达气机，燥湿、理气针对中焦之湿。苦寒三

18、种功能均可发挥：清热、化燥、沉降。辛开苦降相合，中焦复归于衡。辛开之品：半夏、生姜、厚朴、枳实、菖蒲 苦降之品：黄连、黄芩、栀子 枳实“湿郁中焦，水不下行，反来上逆则呕；胃气不降，则大便闭。”小陷胸加枳实“取其苦辛通降，开幽门而引水下行”。常用方药常用方药n王氏连朴饮：黄连、厚朴、石菖蒲、制半夏、香豉炒、焦栀、芦根n小陷胸加枳实汤：黄连、半夏、栝楼、枳实n半夏泻心汤：黄连、半夏、黄芩、干姜、人参、炙甘草、大枣n半夏泻心汤加减方(温病条辨方，去人参、干姜、甘草、大枣加枳实、生姜 温热论温热论温热论温热论第第第第11111111条：条：条：条：或白不燥，或黄白相兼，或灰白不渴，慎不可乱投苦泄。其中

19、有外邪未解，里先结者，或邪郁未伸，或素属中冷者，虽脘中痞闷，宜从开泄开泄，宣通气滞，以达归于肺，如近俗之杏、蔻、橘、桔等，是轻苦微辛，具流动之品耳。”2.2.“开泄开泄”法：法：n n主症仍是脘痞n n关键是舌苔：“或白不燥，或黄白相兼，或灰白不渴”，提示“其中有外邪未解，里先结者，或邪郁未伸，或素属中冷者”。n n“宜从开泄，宣通气滞，以达归于肺。”n n仍是苦辛并用，区别的要点在于“苦”与“辛”的程度，所谓“轻苦微辛，具流动之品”。n n吴鞠通吴鞠通温病条辨温病条辨 中焦篇中焦篇第第5555条三香汤：条三香汤：“微微苦微辛苦微辛微寒兼芳香法微寒兼芳香法”，（蒌皮，（蒌皮 桔梗桔梗 枳壳枳壳

20、 山栀山栀 豆豉豆豉 郁金郁金 降香）降香）n n与第与第5454条苦辛通降之泻心汤证对比：条苦辛通降之泻心汤证对比：“上条以下上条以下焦为邪之出路，故用焦为邪之出路，故用重重，此条以上焦为邪之出路，此条以上焦为邪之出路，故用故用轻轻。”n n除非除非“邪已内陷，其势不能还表邪已内陷，其势不能还表”，“法用通降，法用通降，从里治也从里治也”。3.3.纯用纯用“辛开辛开”：n n湿热条辨湿热条辨第第1212条：条：“湿热证，舌遍体白，口湿热证，舌遍体白，口湿热证，舌遍体白，口湿热证，舌遍体白，口渴，湿滞阳明，渴，湿滞阳明，渴，湿滞阳明，渴，湿滞阳明，宜用辛开，宜用辛开，宜用辛开，宜用辛开，如如如

21、如厚朴、草果、半夏、厚朴、草果、半夏、厚朴、草果、半夏、厚朴、草果、半夏、干菖蒲干菖蒲干菖蒲干菖蒲等味。等味。等味。等味。”n n湿热条辨湿热条辨第第1010条：条：“湿热证，初起发热，汗湿热证，初起发热，汗湿热证，初起发热，汗湿热证，初起发热，汗出胸痞，口渴舌白，湿伏中焦出胸痞，口渴舌白，湿伏中焦出胸痞，口渴舌白，湿伏中焦出胸痞，口渴舌白，湿伏中焦”，药用，药用，药用，药用厚朴、草厚朴、草厚朴、草厚朴、草果、半夏、干菖蒲、果、半夏、干菖蒲、果、半夏、干菖蒲、果、半夏、干菖蒲、苍术、蔻仁、杏仁、枳壳、苍术、蔻仁、杏仁、枳壳、苍术、蔻仁、杏仁、枳壳、苍术、蔻仁、杏仁、枳壳、桔梗、藿梗、郁金、佩兰

22、叶、六一散。桔梗、藿梗、郁金、佩兰叶、六一散。桔梗、藿梗、郁金、佩兰叶、六一散。桔梗、藿梗、郁金、佩兰叶、六一散。”n n时病论时病论雷氏芳香化浊法：雷氏芳香化浊法：陈皮、半夏、腹皮、陈皮、半夏、腹皮、厚朴、藿香、佩兰、鲜荷叶厚朴、藿香、佩兰、鲜荷叶 四、其他方证四、其他方证（1）黄芩滑石汤与三石汤 根据湿热孰轻孰重温病条辨递进三方：三仁汤黄芩滑石汤与三石汤 黄芩滑石汤：黄芩、滑石、茯苓皮、大腹皮、白蔻仁、通草、猪苓（湿渐化热）三石汤：滑石、生石膏、寒水石、杏仁、竹茹、银花（露更妙）、金汁（冲）、白通草（湿重于热）（2）加减正气散n n温病条辨温病条辨 中焦篇中焦篇第第58586262条列五加

23、减正气散，条列五加减正气散，均以藿香、广皮、厚朴、茯苓为基本药物。均以藿香、广皮、厚朴、茯苓为基本药物。n n根据中焦升降失司、湿著经隧、蕴湿化热、湿困根据中焦升降失司、湿著经隧、蕴湿化热、湿困脾阳、湿盛便泄等兼证，归类列出，随证加减，脾阳、湿盛便泄等兼证，归类列出，随证加减，进退井然。进退井然。n n其第其第6161、6262两条，本应归入寒湿类，由于两条，本应归入寒湿类，由于“同为同为加减正气散法，加减正气散法，欲观者知化裁古方之妙，故列于欲观者知化裁古方之妙，故列于欲观者知化裁古方之妙，故列于欲观者知化裁古方之妙，故列于此此此此”。（3）枳实导滞汤证治 辨证 湿热内郁气分 挟滞结阻肠道

24、胸腹灼热，呕恶苔黄垢腻、脉濡数 脘腹痞满、便溏不爽 粘腻如败酱、如藕泥 n方药配伍分析湿热内蕴（清热化湿）黄连、连翘、紫草 泄热解毒木通 分利湿邪阻结肠腑（导滞通下）小承气汤、槟榔 行气通下山楂、神曲 消导 甘草 调和诸药 温热论第10条：再论三焦不得从外解，必致成里结。里结于何？在阳明胃与肠也。亦须用下法，不可以气血之分，就不可下也。但伤寒邪热在里，劫烁津液，下之宜猛；此多湿邪内搏，下之宜轻。伤寒大便溏为邪已尽，不可再下；湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，慎不可再攻也，以粪燥为无湿矣。通俗伤寒论：“然每有迟一、二日，热复作，苔复黄腻，伏邪层出不穷，往往径屡次缓下，再四清利，而伏邪始尽。”(抽蕉剥茧)“必俟宿垢下至五、六次或七、八次，而伏邪始尽”。（4）中焦湿重于热，白虎加苍术汤(湿热条辨第37条)（5）湿重于热，郁阻下焦，小便不通或短少，兼见神识昏蒙、呕逆、苔白腻等。分利湿邪：茯苓皮汤（温病条辨 中焦篇第56条）结语：结语：变与不变变与不变 “历观前五法，均用正气散，而加法各均用正气散，而加法各有不同有不同。亦可知用药非丝丝入扣，不能中病。彼泛论四时不正之气，与统治一切诸病之方，皆未望见轩岐之堂室也，乌可云医乎。”温病条辨 中焦篇第56条自注