慢性病健康档案范例.docx

1、慢性病健康档案范例.编号 - - - 疾病： 老年人 高血压 糖尿病 重性精神病居民健康档案姓 名：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期： 年 月 日.附件 2个人基本信息表姓名：编号 - 性别0未知的性别 1男2 女9未说明的性别出生 日期身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1 户籍2 非户籍民族1汉族 2少数民族血型1 A 型2B型3O型4 AB型 5不详 /RH阴性：1否 2 是 3不详 / 文化程度1文盲及半文盲2小学 3初中4 高中/技校/中专 5大学专科及以上6 不详1国家机关、 党群组织、 企业、事业

2、单位负责人 2 专业技术人员3 办事人员和有关人员职业4商业、服务业人员5 农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员婚姻状况1未婚2 已婚3丧偶 4离婚 5 未说明的婚姻状况医疗费用1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗/支付方式4贫困救助 5商业医疗保险6全公费7全自费 8其他药物过敏史1无有： 2青霉素 3磺胺4 链霉素5 其他/ /1无 2高血压 3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6 恶性肿瘤疾病7脑卒中 8 重性精神疾病9 结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12其他既 确诊时间年月 /确诊时间年月 / 确

3、诊时间年月往 确诊时间年月 /确诊时间年月 / 确诊时间年月史手 术1无 2有：名称 1时间/ 名称2时间外 伤1无 2有：名称 1时间/ 名称2时间输 血1无 2有：原因 1时间/ 原因2时间父亲/母 亲/家 族 史兄弟姐妹/子女/1无 2高血压3糖尿病4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7 脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史1无 2有：疾病名称1无残疾 2 视力残疾3听力残疾 4言语残疾 5肢体残疾残疾情况6智力残疾 7精神残疾8其他残疾/ / / .填表说明1本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时

4、间。2性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。3出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（ 4 位）、月（ 2 位）、日（ 2 位）顺序填写，如 19490101。4工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。5联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。6民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。7血型：在前一个“”内填写与 ABO血型对应编号的数字；在后一个“”内填写是否为“ RH阴性”对应编号的数字。8文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。9药物过敏史：表中药物过敏

5、主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。10既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。（ 1）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据， 有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。（ 2）手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。（ 3）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发

6、生时间。（ 4）输血 填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血原因和发生时间。11家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“ ”上写明。可以多选。.姓名：随访日期随访方式1 无症状症 2 头痛头晕3 恶心呕吐状 4 眼花耳鸣5 呼吸困难6 心悸胸闷7 鼻衄出血不止8 四肢发麻9 下肢水肿血压（ mmHg）体体重（ kg)体质指数征心率其他日吸烟量（支）生日饮酒量（两）活运动方式摄盐情况指（克/天）导心理调整遵医行为辅助检查 *服药依从性药物不良反应此次随访分类药物名称 1用法用药物名

7、称 2用法药情药物名称 3况用法其他药物用法转原 因诊机构及科别附件 3 高血压患者随访服务记录表性别： 年龄： 联系电话： 编号 - 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日1门诊2家庭3电话 1门诊2家庭3电话 1门诊2家庭3电话 1门诊2家庭3电话 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 其他： 其他： 其他： 其他： 次/ 周分钟/次次/ 周分钟/次次 / 周分钟 /次 / 周分钟/ 次次次/ 周分钟/次次/ 周分钟/次次 / 周分钟/ 次次 / 周分钟 /1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1 良好2一般3差1良好 2

8、一般3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1 良好2一般3差1良好 2一般3差1规律 2 间断 3 不服药1规律 2 间断 3 不服药1规律 2 间断 3 不服药1规律 2 间断 3 不服药1无2有1无2有1无2 有1无2 有1控制满意 2控制不满意1控制满意2 控制不满意1 控制满意 2控制不满意1控制满意 2控制不满意3不良反应 4并发症 3不良反应4并发症 3 不良反应 4并发症 3不良反应 4并发症 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg每日 次

9、每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg.下次随访日期随访医生签名.填表说明1本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。2体征：体质指数 =体重（ kg） / 身高的平方（ m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。3生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“ 0

10、”，吸烟者写出每天的吸烟量“支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支” 。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“ 0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“两” ，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒 “两”。白酒 1 两相当于葡萄酒 4 两，黄酒半斤，啤酒 1 瓶，果酒 4 两。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“次周，分钟次” 。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。摄盐情况： 斜线前填写目前摄盐量， 根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量 “克天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改

11、善生活方式。4辅助检查： 记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。5服药依从性： “规律”为按医嘱服药， “间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。6药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。7此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在 4 种分类结果中选择一项在“” 中填上相应的数字。 “控制满意” 意为血压控制满意， 无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、 “不良反应”意为存在药物不良反应、 “并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。 如果患

12、者同时并存几种情况， 填写最严重的一种情况， 同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。8用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降压药物名称，写明用法。9转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。10随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。.附件 4 2 型糖尿病患者随访服务记录表姓名： 性别： 年龄： 联系电话： 编号 - 随访日期随访方式1 无症状2 多饮症 3 多食4 多尿5 视力模糊状 6感染7 手脚麻木8 下肢浮肿血压（ mmHg）体体重（ kg）体质指数征足背动脉搏动其 他日吸烟量生

13、日饮酒量活运 动方式主食（克 / 天）指心理调整导遵医行为空腹血糖值辅助检其他检查 *查服药依从性药物不良反应低血糖反应此次随访分类用药物名称 1药用法药物名称 2情用法药物名称 3况用法1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 / / / / / / / / / / / / / / / / / / 其他其他其他其他/ / / /1未触及2触及 1未触及2触及 1未触及2触及 1未触及2触及 / 支 / 支 / 支 / 支/ 两 / 两 / 两 / 两次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次次/周 分钟/次 次

14、/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次/ / / /1良好2一般3差 1良好2一般3差 1良好2一般3差 1良好2一般3差 1良好2一般3差 1良好2一般3差 1良好2一般3差 1良好2一般3差 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L糖化血红蛋白 糖化血红蛋白 糖化血红蛋白 糖化血红蛋白 检查日期： 月 日 检查日期： 月 日 检查日期： 月 日 检查日期： 月 日1规律 2间断3 不服药1规律 2间断3 不服药1规律 2 间断 3 不服药1规律 2间断 3不服药1无2有1无2有1无2有1无2有1无2 偶尔3频繁1无2 偶尔3频繁1无2 偶尔3频繁1无2 偶尔3频繁

15、1 控制满意 2 控制不满意1 控制满意 2 控制不满意1 控制满意 2 控制不满意1 控制满意 2 控制不满意3不良反应 4 并发症3不良反应 4 并发症3不良反应 4 并发症3 不良反应 4 并发症每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg.胰岛素转 原 因诊 机构及科别下次随访日期随访医生签名.填表说明1本表为 2 型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估填写居民健康档案的健康体检表。2体征：体质指数 =体重（ kg） / 身

16、高的平方（ m2）。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。3生活方式指导：询问患者生活方式的同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“ 0”，吸烟者写出每天的吸烟量“支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支” 。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“ 0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“两” ，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒 “两”。白酒 1 两相当于葡萄酒 4 两，黄酒半斤，啤酒 1 瓶，果酒 4 两。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“次周，分

17、钟次” 。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。4辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。5服药依从性： “规律”为按医嘱服药， “间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。6药物不良反应： 如果患者服用上述药物有明显的药物不良反应， 具体描述哪种药物，何种不良反

18、应。7低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。8此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在 4 种分类结果中选择一项在“” 中填上相应的数字。 “控制满意” 意为血糖控制满意， 无其他异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意，无其他异常、 “不良反应”意为存在药物不良反应、 “并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。 如果患者并存几种情况， 填写最严重的一种情况， 同时结合上次随访情况，决定患者下次随访时间，并告知患者。9用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降糖药物名称，写明用法。胰岛素具体写明胰岛素的种类、时间、剂量。10转诊：

19、如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别， 如市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。11随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。.附件 5 健康体检表姓名： 性别： 年龄： 联系电话： 编号 - 体检日期 年 月 日 责任医生内容 检 查 项 目1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽 8咳痰9呼吸困难 10多饮症 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛状 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他/体温脉率次/分钟呼吸频率次/ 分钟血左 侧/mmH

20、g压/mmHg右 侧一身高Cm体重kg般腰围Cm体质指数状臀围Cm腰臀围比值况老年人1粗筛阴性认知功能 *2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分老年人1粗筛阴性情感状态 *2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔4不锻炼体育锻炼每次锻炼时间分钟 坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖/吸烟状况1 从不吸烟2 已戒烟3吸烟吸烟情况生活方式 饮酒情况职业暴露情 况脏 口 腔器日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒频率1从不 2偶尔3经常 4每天日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2 已戒酒，戒酒年龄：岁开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1 是 2否饮酒种类1白酒 2啤酒3红酒 4黄酒其他 / 1 无 2有（具体职业从业时间年）毒物种类化学品防护措施1 无 2有毒物防护措施1 无 2有射线防护措施1 无 2有口唇 1红润2苍白3发干 4皲裂5疱疹齿列 1正常2缺齿3龋齿4 义齿 (假牙)咽部 1无充血2充血3淋巴滤泡增生.功视力左眼右眼（矫正视力： 左眼右眼）能听力1听见 2听不清或无法听见运动功能1可顺利完成2 无法独立完成其中任何一个动作皮肤1正常 2潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6 色素沉着7 其他巩膜1正常 2