二级甲等综合医院评审标准自评表.docx

1、二级甲等综合医院评审标准自评表清远市清新区人民医院创建二级甲等综合医院评审标准自评表第一章 医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准自评级别（）1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。A1.1.2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，可提供24小时急诊诊疗服务。（）B1.1.3.1临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。C1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。B

2、二、科学规范的内部管理机制1.2.1.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。B1.2.2.1按照卫生行政部门规定，落实住院医师规范化培训工作。A1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。B1.2.4.1提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间和住院天数。A1.2.5.1按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。A1.2.6.1从严控制公立医院特需服务规模。A三、承担政府指令性任务1.3.1.1将对口支援基层医疗机构

3、（以下简称基层医院）工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。A1321根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。A1331开展健康教育与健康促进、健康咨询、健康保健等多种形式的公益性社会活动。A1341根据中华人民共和国统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。A四、应急管理1411遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。C1421建立健全医院应急管理组织和应急

4、指挥系统，负责医院应急管理工作。A1431开展灾害易损性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。A1432编制各类应急预案。（）A1441开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。B1442医院有停电事件的应急对策。C1451制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。A五、临床医学教育及科研1511师资、设施符合承担基层医疗枫构（乡镇压卫生院、村卫生室）人才培养要求。A1521承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养。B153.1开展继续医学教育工作。C154

5、1有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究，提供适当的经费、条件与设施，取得成果。B六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）1611承担本县域内公立医疗卫生中心的功能和任务。A1621承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。A1631学科专业设置与诊疗技术能力在同级医院中具有优势明显。B1641政府指令的受援二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（）C第二章 医院服务一、预约诊疗服务（可选项，县医院为必选）评审标准自评级别（）2111实施多种形式的预约诊

6、疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。B 2121有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。B 2123有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。A 2141建立与上级对口支援医院以及挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。B 二、门诊流程管理2.2.1.1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验,有急危重症患者优先处置的制度和程序.B 2.2.2.1公开出诊信息，保障医务人员按时出诊,提供咨询服务,帮助患者有效就诊。A 2231根据门诊就诊患者流量调配医疗资源,做好门诊和辅科

7、室之间的协调配合。A 2.2.3.2有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速 反应能力。B 2241有制度与流程支持开展多学科综合门诊，并取得成效。2.2.4.1根据门诊就诊患者流量配套医疗资源.在改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策。A 三、急诊绿色通道管理2.3.1.1急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南（试行）的要求。A 2.3.1.2急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。A 2.3.1.3急诊医务人员经过专业培训,能够胜任急诊工作,考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”。C 2.3.1.4

8、急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。A 2.3.2.1落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度A 2.3.2.2医院管理部门对急诊实施管理与协调.B 2.3.3.1加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重患者,有效分流非急危重症患者.A 2.3.3.2有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超过 72 小时。A 2.3.4.1实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，各科室职责明确。A 2.3.4.2对急性创伤、农药中毒急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点

9、病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（）A 2.3.4.3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。C 2.3.5.1仪器设备及药品配置符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本标准。A 2.3.5.2医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备、掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能。A 2.3.6.1由科主任、护士长与质量控制小组负责医疗质量和安全管理，并有工作的记录有够显示，医院与科室能定期评价，持续改进效果的记录。B 四、住院、转诊、转科服务流程管理2.4.1.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务

10、流程，方便患者。A 2.4.2.1有为急诊患者入院提供合理、便捷的入院相关制度与流程。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。A 2.4.2.2为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。A 2.4.3.1在国家基本医疗保障制度框架内，在职能部门组织下,医院应建立与实施双向转诊制度。A 2.4.4.1加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。B 2.4.5.1 加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理 及康复措施的知晓度。A 五、基本医疗保障管理2.5.1.1有基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格收费服务管理，方便患者就医

11、。A 2.5.2.1公开医疗价格收费标准，公示基本医疗保障支付项目。A 2.5.3.1保障各类参加基本医疗保障人员的权益，强化参 保患者知情同意。A 六、保障患者合法权益2.6.1.1患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（）A 2.6.2.1向患者、家属或授权委托人说明病 情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。A 2.6.3.1开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。A 2.6.4.1保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。A2.6.5

12、.1 医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。A 七、投拆管理2.7.1.1贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（）A 2.7.1.2妥善处理医疗纠纷。A 2.7.2.1公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，建立健全投诉档案。A 2.7.3.1根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。A 2.7.4.1对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有记录。 A 八、就诊环境管理2.8.1.1为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。A 2.8.2.1急诊与门诊候

13、诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。A 2.8.3.1就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。B 2.8.4.1有保护患者的隐私设施和管理措施。A 2.8.5.1执行无烟医疗机构标准（试行）及关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定。A 2.8.6.1落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。C第三章 患者安全一、确立查对制度，识别患者身份评审标准自评级别（）3111对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。B3121在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患

14、者实施正确的操作。（）A3131完善关键流程（急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。A3141使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。A二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤3211按规定开具完整的医嘱或处方。A3221有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。A3231有危急值报告制度与处置流程。A三、确立手术安全核查制度，防止手术患老者、手术部位及术式发生错误3311有手术患者术前准备的相关管理制度。A3321有手术部位识别标示相关制度与流程。

15、A3331有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（）A四、执行手卫生规范、落实医院感染控制的基本要求3411按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。A3421医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（）B五、加强特殊药物的管理，提高用药安全3511严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。A3512有高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”。B3521处方或用药医嘱在

16、转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。A六、临床“危急值”报告制度3611根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。A3621严格执行“危急值”报告制度与流程。（）A七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生3711对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。A3721有患者铁倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与可执行的工作流程。A八、防范与减少患者压疮发生3811有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。A3821落实预防压疮的护理措施。A九、妥善处理医疗安全（不良）事件3911有主动报告医疗安全

17、（不良）事件的制度与工作流程。（）B3921有激励措施鼓励医务人员参加医疗安全（不良）事件报告系统网上自愿报告活动。（）C3931定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。B十、患者参与医疗安全31011针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。A31021主动邀请患者参与医疗安全活动。B四、医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织评审标准自评级别（）4111有健全的质量管理体系，院长是第一责任人A4112科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。B4121有医院质量与安全管理委员会

18、及各质量相关组织，人员构成合理，职责明确。C4122医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会能在质量与安全管理中发挥各自作用。A4.1.3.1 医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理工作，并落实 持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及 时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。C二、医疗质量管理与持续改进4211有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。B4212有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。B4221根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善

19、的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。B4222执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。C4223有临床技术操作规范和临床诊疗指南。A4231坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。A4241有医疗风险管理方案。B4242落实患者安全目标。（详见第三章相关条款）B4243开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训。B4251医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握12项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。C4252各科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量

20、管理工作。C4261有全员质量与安全教育和培训。C4271建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。C三、医疗技术管理4311依据法律法规开展医疗技术服务，与功能任务相适应。A4.3.1.2医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作。B4.3.2.1建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级分类管理，B4331有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。A4332有新技术准入与风险管理。A4341有临床科研项目中使用医疗技术的管理制度与审批程序，充分尊重患者的知情权和选择权。A4351对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技

21、术人员的授权制度。（）A4352建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。C四、临床路径与单病种质量管理与技续改进（可选，县医院为必选）4411按照外科10个病种县医院版临床路径要求开展临床路径、单病种质量管理，作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制。C4421遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训。B4431建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。未达C4441对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、

22、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。C4451对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，总结分析影响病种实施临床路径的因素，不断完善和改进路径标准。C4461有单病种质量指标信息台账。（可选，县医院必选）未达C4462专人负责上报单病种质量信息。（可选，县医院必选）C五、住院诊疗管理与持续改进4511由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。A4521按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。B4522根据病情，选择适宜的临床检查。B4523规范使用与管理抗菌药物。B4524规范使用与管理肠道外营养

23、疗法。可选项4525遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。B4531加强住院诊疗活动质量管理。A4532每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。A4541有院内会诊管理制度与流程，有医师外出会诊管理制度与流程。（会诊时限与 2.3.4.3标准条款的要求相同）B4551医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。C4552出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。A4561由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。C4562医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果。B4

24、563根据病历书写基本规范，对住院病历质量实施监控与评价。A4.5.6.4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。B4.5.6.5对住院时间超过 30 天的患者进行管理与评价。B4571新生儿病室符合规范。A4572医护人员配备符合要求，人员梯队结构合理。A4573新生儿室感染管理符合规范。A4581执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）”。B4.5.9.1医院现行的规章制度,有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则。C六、手术治疗管理与持续改进4611有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。A4612有定期手术医师能力评价与再授权的机制。B4621有患者病情评估与

25、术前讨论制度。A4622根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（）B4631在患者手术前履行知情同意。B4641有重大手术报告审批制度。B4642有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。B4651按照外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，的手术预防性抗菌药物临床应用的制度。C4661按照病历书写基本规范完成手术记录与术后首次病程记录。B4662手术离体组织（肿瘤）必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。C4671制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。B4672手术后并发症的风险评估和预防措施到位。B4681由科主

26、任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录。B4682医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。B4683有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（）B七、麻醉管理与持续改进4711实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。A4712对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。B4713麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。A4714手术麻醉人员配置合理。B4721有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。B4722由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。B4731履行麻醉知情同意。A4741执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。A4742有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。B4743有麻醉效果评定。B4751全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全程监测。B4752全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。C4761建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。C4771建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。C4781由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理。A4782开展质量与安全管理培训。C4783定期开展麻醉质量评价。B4784建立