中西医结合科工作手册.docx

1、中西医结合科工作手册株洲市中心医院中西结合科工作手册第一章 质量与安全管理一、科室质量与安全管理小组组成为健全医院医疗质量与安全体系管理，医院医疗质量与安全管理委员会下设二级管理组织，即中西医结合科科室质量与安全管理小组，其组织结构如下： 组 长：科室主任李洲平 副组长：科室护士长文静 组 员：副主任医师薛芳芳、副主任医师王玲、副主任医师刘明、主管护师郭锦波、三级护士倪艳辉、二级护士康玲、二级护士龙桑科室医疗质量与安全管理小组下属：（一）医疗技术管理小组组 长：科室主任李洲平 副组长：科室护士长文静组 员： 副主任医师薛芳芳、副主任医师王玲、副主任医师刘明、主管护师郭锦波、三级护士倪艳辉（二）

2、药事管理小组组 长：科室主任李洲平 副组长：副主任医师薛芳芳组 员：副主任医师王玲、副主任医师刘明、主管护士郭锦波（三）抗菌药物管理小组组 长：科室主任李洲平 副组长：主治医师彭来组 员：全科医师（四）医院感染管理小组 组 长：科室主任李洲平副组长：科室护士长文静组 员：副主任医师刘明、主治医师刘靓、一级护士邓婧（五）病案质量控制管理小组组 长：副主任医师薛芳芳 副组长：主治医师谢力、二级护士康玲组 员：全科医师、全科护士（六）临床输血管理小组组 长：副主任医师薛芳芳 副组长：护士长文静组 员：全科医师、全科护士（七）医师定期考核与培训（三基）管理小组组 长：副主任医师王玲 副组长：副主任医师

3、薛芳芳组 员：全科医师（八）护理质量与安全管理小组组 长：护士长文静 副组长：三级护士倪艳辉组 员：三级护士倪艳辉、主管护师郭锦波、二级护士康玲、二级护士龙桑二、科室医疗质量与安全管理小组及各级人员职责（一）科室医疗质量与安全管理小组工作职责1、科室医疗质量与安全管理小组负责对科室的医疗质量与安全的全面管理。健全科室质量与安全管理组织，明确兼职质控人员，在质控小组组长的领导下，制定具体质量控制工作计划，落实“医疗质量与安全管理”内容要求。 2、科室医疗质量与安全管理小组的工作任务是监控本科室对各项核心制度的执行、落实情况。3、工作目标是科室全面质量与安全管理及持续质量改进。4、科室每年根据实际

4、情况制定质量控制方案，根据科室学科特点对本科室的各项工作进行质量检查、评价，并将结果及时上报给质控科。5、科室医疗质量与安全管理小组至少每月召开会议一次，遇特殊情况随时召开，讨论总结本科室的医疗运行情况，对医疗差错、投诉纠纷、质控办公室所发医疗质量改进意见书、重点患者进行分析和讨论，发现缺陷。针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进措施，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，做到医疗质量与安全的持续改进，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录。 6、制定全员培训计划，做到知识不断更新，积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室水平的项目，有临床工作统计资料，全

5、员参与医疗质量与安全管理的过程。7、有合理使用麻醉药品的规范，有督察记录及处理措施。8、医护人员熟悉医疗事故处理条例内容，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故登记本”，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论。 9、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。 10、建立“危重患者管理制度”，对科室难以处置的危重患者应及时上报医务科。 11、履行各项告知程序，充分尊重患者权益。12、处理危、急、重症患者的应急反应能力，制定“科室处理危急重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速，有“人员紧急替代

6、制度”并保证联系通讯工具畅通，以便出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位。 13、重要制度健全：十四项核心工作制度，要求科内员工了解并得到落实。14、严格做好临床、护理质控工作。听取患者对医疗、护理方面的意见及建议。对临床医疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。 15、对职能部门在对本科室质控检查中发现的问题和提出的意见及时进行整改落实，有落实记录。16、科室病历质量控制应做到：坚决杜绝丙级病历，甲级病案率90%。运行病历随时检查，每月必须对出科病历逐份把关，严格按照湖南省住院病历书写规范和湖南省住院病历书写质量评分标准进行评分，将其中的20份病历的分数上报医院质控科。17、建立“新技术新业

7、务准入管理制度”。 （二）组长职责1. 全面负责医疗质量与医疗安全管理工作，按照部署，督促各成员认真履行职责。2. 组织科内医务人员完成各项医疗工作，指导科内医疗工作的开展。3. 每月组织科内医务人员进行一次业务学习，完成低年资医师的带教。4. 负责科内门诊工作的开展，每月做好各项质量检查及分析总结。5. 及时召开科内质量工作会议，传达医院各项会议精神，收集医务人员的意见，对出现的质量问题制定改进措施，严格奖惩。（三）副组长职责1. 在组长领导下，协助组长负责科室质量与安全管理工作。2. 根据医院质量管理要求，建立和完善本部门护理质量管理细则，优化部门护理工作、服务流程。3. 负责对本科护理组

8、长的考核和护理组护理过程的检查督促反馈，落实整改措施，每月召开一次护士工作会议。在日常工作中加强自查自纠，及时进行检查督促。4. 组织科内危重病人的抢救；组织科内护理人员每月一次的业务学习和业务查房。（四）组员职责1. 组织全科人员学习相关法律法规及各项诊疗操作规范。2. 组织医护人员进行三基培训考核。3. 制定本科诊疗常规，并检查执行情况。4. 负责所辖范围的医疗安全管理工作，及时进行病历质控。5. 抽查门诊病历及门诊处方等医疗文件的书写情况。（五）质控员职责1. 在组长领导下，质控员负责本科室所有住院病历归档前的质量监控工作，对本科室的病历质量负责。2. 按照病历完整性、及时性、准确性、科

9、学性的要求，对本科室病历进行全面的质控，抓好病历的基础和环节质量。3. 病人出院后，质控员应再次对病历进行检查，确认达标后在病案首页质控医师栏签名。三、科室医疗质量与安全管理工作制度1、科室主任为本科室质量与安全管理第一责任人，护士长为本科室护理单元质量与安全管理第一责任人，科室主任、护士长分别担任本科室质量与安全管理小组组长、副组长，科室主任指定医疗专业组组长担任副组长或本科室二级专项质量与安全管理小组组长，与质量控制人员（非单纯病案质控员，含院感、综合安全等）及其他具备质量管理能力且责任心强的科室成员组成本科室二级质量与安全专项管理小组，成员人数视科室具体情况自行确定。2、在医院质量与安全

10、管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量进行实时监控和全过程追踪评价。3、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定本科室质量与安全管理小组年度活动计划，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实，对计划的实施进行全面分析、评价，实现科室质量与安全工作的持续改进。4、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动（含工作会议），全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理薄弱环节、漏洞，检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见。根据检查情况确定科室工作人

11、员的奖惩，实现科室质量的持续改进，下属各管理小组不定期活动，科室质量与安全管理检查评价活动次数不小于1次/周。5、根据医院下达的质量与安全管理目标，收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。 6、对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，开展各种形式的培训，提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。7、每月由科室主任主持召开科室质量与安全管理活动反馈会，分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好会议记录。科室质量与安全管理小组活动情况每月上报相关职能部门。四、科室质量与安全管理小组工作计

12、划 1、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高治疗与安全意识。全科医护人员要加强学习，深刻领会医疗事故处理条例精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观念。 2、强化风险管理，提高风险意识。要逐步强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医务人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。3、完善

13、科室医疗治疗与安全体系建设，发挥科室的监督作用。完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查，及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、绩效发放挂钩，保障安全措施与医院发展相适应和配套。组织要定期召开医疗质量管理会议，将安全生产纳入会议主要议程。4、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。临床工作要坚持以病人为中心，做到对精神病人骂不还口，打不还手，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病

14、例讨论制度，并按书写基本规范与管理制度、技术落实制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等执行，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理核心。5、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量。加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能；严肃的态度、严格的要求、严密的方法；加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。6、重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证式诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；在医疗纠纷中，是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出

15、了新的要求，加强医疗文件的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。7、正确对待家属同意治疗意见的签字。知情同意书的签订实际上是双向性的，一方面是患者理解临床医学的风险，另一方面是医生要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。家属签订同意书是理解可能发生的危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。8、严格科室技术准入制度，加强医疗质量考核。医护办要加强对临床科室

16、开展的新技术、新项目进行严格的可行性研究、审核及风险评估，严把医疗技术准入关。同时要加强对各临床科室进行每月或季度的质量考核，发现事故苗头及时进行堵截，以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。五、科主任岗位资质要求及岗位职责（一）在院长及分管院长的领导下，在医务科的具体管理下负责本科室的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。科主任是本科室医疗质量与病人安全管理和持续改进第一责任人。 （二）根据医院的功能任务，制定本科室工作计划并组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。 （三）领导本科室人员，完成门诊、急诊、住院患者的诊治工作和院内外会诊工作。应用“临床诊疗规范（常规）”指导诊疗活动，负责督导本

17、科室“临床路径”的制定和实施。 （四）定时查房，共同研究解决危重疑难病例诊断治疗上的问题。参加门诊、会诊、出诊，决定科内病员的转科和组织临床病例讨论。 （五）组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。 （六）保证医院的各项规章制度和技术操作常规在本科的贯彻、执行。可制定具有本科特点、符合本学科发展规律的规章制度，经院长批准后执行。严防并及时处理医疗差错。 （七）确定医师轮换、值班、会诊、出诊。组织有关本科对对口支援医疗机构的技术指导工作，帮助基层医疗人员提高医疗技术水平。 （八）组织本科人员“三基训练”和定期开展人员技术能力评价，提出升、调、奖、

18、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作。组织并担任临床教学。 （九）参加或组织院内外各种突发事件的应急救治工作，并接受和完成上级或院级指令性任务。 （十）应具备的基本条件和任职资格：1、工作资历：必须是本专业的主任（副主任）医师（二级甲等及以上医院），具有自己的专业研究方向和技术专长。2、工作能力：对本专业临床及行政管理工作，具有全面的组织管理能力。 3、副主任协助主任负责相应的工作。七、临床医生分级管理措施及各级医生职责（一）临床医生分级管理措施 1、科主任根据本科室具体情况，可设定自己为三级医生或下设一名三级医生。下设三级医生应在科主任领导下，协助科主任做好科内各项业务和日常医疗行政管理

19、工作，带领和指导下级医生工作。 2、科主任根据本科室具体情况，设立合理数量的二级医生，可担任一线或二线值班工作。二级医生要对本组的全面医疗质量管理工作负责。二级医生互相之间要加强日常交流，保障整个科的医疗质量安全和持续提高。 3、科主任根据本科室具体情况，除留取一定的机动床位后，采取床位相对固定的办法，保证每位一级医生都管理一定数量的病床数，为提高一级医生的业务水平及科室的团队建设搭建平台。 4、值班医生接班后必须熟悉全科病人的情况，对外组病员诊疗困难时，应及时与病人的主管医生或上级医生联系，做出正确处理。5、科主任加强对各级医生的管理和考核，加大对二级医生的管理和支持力度，定期（原则上半年）

20、对同级别的医生对应互换，以保证下属医生博采众长，技术力量均衡发展。 6、医生分级实行动态管理，引入竞争机制，一年为一个考核周期，期满后根据院、科两级的考核结果，医务科将医生分级状况作出适当调整，形成“能上能下，择优而取”的竞争机制，调动全体医生的积极性，保障医疗技术和服务质量持续改进与提高。 （二）各级医生职责 1、临床科主任职责 （1）在院长及分管院长的领导下，在医务科的具体管理下负责本科室的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。科主任是本科室医疗质量与病人安全管理和持续改进第一责任人。 （2）根据医院的功能任务，制定本科室工作计划并组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。 （3）领导本科室人

21、员，完成门诊、急诊、住院患者的诊治工作和院内外会诊工作。应用“临床诊疗规范（常规）”指导诊疗活动，负责督导本科室“临床路径”的制定和实施。 （4）定时查房，共同研究解决危重疑难病例诊断治疗上的问题。参加门诊、会诊、出诊，决定科内病员的转科和组织临床病例讨论。 （5）组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。 （6）保证医院的各项规章制度和技术操作常规在本科的贯彻、执行。可制定具有本科特点、符合本学科发展规律的规章制度，经院长批准后执行。严防并及时处理医疗差错。 （7）确定医师轮换、值班、会诊、出诊。组织有关本科对对口支援医疗机构的技术指导工作，帮

22、助基层医疗人员提高医疗技术水平。 （8）组织本科人员“三基训练”和定期开展人员技术能力评价，提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作。组织并担任临床教学。 （9）参加或组织院内外各种突发事件的应急救治工作，并接受和完成上级或院级指令性任务。 2、三级医生职责 （1）科主任担当三级医生，应在院长及分管院长的领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。科主任下设的三级医生，应在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。 （2）定期查房并亲自参加指导急、重、疑、难病例的抢救处理与特殊疑难的死亡病例的讨论会诊，参加院外会诊和病例讨论会。（3）指导本科室

23、主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划开展“三基三严”训练。 （4）担任教学和进修、实习人员的培训工作。 （5）按照制度要求定期参加普通门诊和专家门诊工作。 （6）运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。 （7）督促下级医生认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。严防医疗差错事故和纠纷的发生。 （8）指导全科结合临床开展科学研究工作。 3、二级医生职责 （1）在科主任和上级医师的指导下，协助科主任做好科内各项业务和日常医疗行政管理工作，如医疗统计、排班、病历质控及其他工作。 （2）带头执行并检查督促各项医疗规章制度和技术操作规程的贯彻执行，严防差错事故发生。 （3）

24、随时掌握病人的病情变化，积极协助一级医师参加和组织危重病人的会诊和抢救，带领下级医师做好下午、晚间查房和巡视工作。一级医师不在病区时代理一级医师行使职权。 （4）以本科医疗工作为主，协助上级医师制定医疗计划，检查修改住院医师、进修、实习医师的诊断、治疗方案及各项记录，指导各种特殊医疗操作，了解一级医师（包括进修医师）的技术情况，定期向科主任及有关上级医师汇报。 （5）负责院内会诊和科主任查房及科内大会诊的准备工作，参加出院病历及疑难、死亡病例讨论会并做好记录。 （6）二级医生需实行12小时负责制，协助科主任管理本专科之急诊工作。 （7）协助三级医师带教住院医师及进修实习医师的临床教学工作。 （

25、8）负责与医务科联系日常医疗工作，保管和填写医务科发放的有关文件和记录本。 （9）完成科主任和医务科委托的其他工作。 （10）协助护士长做好病房管理工作。 4、一级医生职责 （1）在科主任和上级医生的指导下，承担一定数量病员的医疗工作，担任住院、门诊、急诊的值班工作。 （2）对病员检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况。 （3）按病历书写规范要求书写病历。检查和修改实习医生的病历记录。负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病历的整理及上交工作。 （4）向上级医生及时报告诊断治疗上的困难以及病员病情转归情况，提出需要会诊、转科及出院的意见。 （5）对所管病人应全面负责，在下班以前，作好交班

26、工作，对需要特殊观察的重危病员，需床头向值班医生交待。 （6）参加科内查房。对所管病员每天至少上、下午各巡诊一次，发现异常及时处置并记录。科主任及上级医生查房时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。请他科会诊时，应陪同诊视。 （7）认真执行各项规章制度和技术操作，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故发生。 （8）认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。 （9）随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。 （10）在门诊或急诊室工作期间，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。5、总住院医师岗位职责

27、（1） 在科主任领导和医疗组长指导下，协助科主任做好科内各项医疗业务和日常的医疗、行政管理工作。 （2） 总住院医师实行24小时在岗制。总住院医师每周可休息1天，安排在每周日休息时，由科主任安排能胜任总住院医师的人员临时替换值班。除补休日外，总住院医师值班时必须24小时在岗，不得离岗脱岗，要随时保持通讯畅通。 （3） 全面及时掌握留观、住院病人的情况尤其是危重症病人和术后患者的病情变化情况，负责组织并参加本病房疑难、危重病人的会诊、抢救和治疗工作。做好夜查房巡视，医疗组长或主治医师不在时，代理医疗组长或主治医师负责处理病员临时发生的问题。 （4） 带头执行并督促检查各项医疗规章制度和技术操作常

28、规的贯彻执行情况，严防差错事故的发生。 （5） 协助科主任和医疗组长加强对轮转医师、进修医师、实习医师的培训、教学和日常管理工作。随时检查医师对病员的处理是否及时正确，记录是否准确完整，服务态度和医德医风是否端正，发现问题要及时纠正。 （6） 协助组织病房进行疑难及死亡病历讨论并做好登记，做好病房各项医疗指标的统计和医疗差错、事故的登记。 （7） 总住院医师按照相关文件规定负责科内医师的排班；负责督查各医疗组手术医师进手术室时间，确保手术按时开台。 （8） 总住院医师负责本科室的院内科间会诊任务，保证急会诊医师在收到会诊邀请后10分钟内到达会诊现场，普通会诊24小时内完成，严禁电话会诊（特殊情

29、况除外），做好会诊记录，如在会诊过程中遇有疑难问题时，应及时向上级医师或科主任请示。 （9） 承担科室信息反馈工作，按时参加每月病历及职能部门组织的医疗质量检查和医疗缺陷管理工作。督促科内各项医疗规章制度和技术操作规程的贯彻执行，发现问题责成相关医师整改，相关医师必须服从，各科主任必须支持。 （10） 督促科室认真、及时地完成每日传染病报卡和院内感染病例等的上报工作，杜绝漏报、延报的发生。 （11） 协助病案室做好病历的归档工作，督促各医疗组在患者出院后2天内及时将病历归档。 （12） 协助科主任及时做好本科室各类投诉、纠纷的接待、处理工作。（三）相应职称医生职责 1、临床主任医师岗位职责 （

30、1）在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。 （2）定期查房并亲自参加指导急、重、疑、难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论会诊，参加院外会诊和病例讨论会。 （3）指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练。 （4）担任教学和进修、实习人员的培训工作。 （5）定期参加门诊工作。 （6）运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。 （7）督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。 （8）指导全科结合临床开展科学研究工作。 （9）副主任医师参照主任医师职责执行。2、临床主治医师岗位职责 （1）在科主任领导和主任医师

31、指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。 （2）按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。 （3）掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。 （4）参加值班、门诊、会诊、出诊工作。（5）主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病历。 （6）认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故。协助护士长搞好病房管理。 （7）组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。 （8）担任临床教学，指导进修、实习医师工作。3、临床住院医师（士）岗位职责 （1）在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作。新毕业的医师实行三年二十四小时住院医师负责制。 担任住院、门诊、急诊的值班工作。 （2）对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检验和放射线检查工作。 （3）书写病历。新入院病员的病历，应在病员入院后24小时内完成。检查和改正实习医师的病历记录。并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病案小结