疼痛强度的评估.docx

1、疼痛强度的评估疼痛强度的评估疼痛是一种主观体验， 对于这种主观的感受进行定量分析是临床工作必须进 行的。测量患者的疼痛强度、 范围及其变化直接关系到对患者的诊断分级、 选择 治疗方法、观察病情变化、 评定治疗效果以及有关疼痛的研究工作。 但疼痛是一 种复杂的现象，是病理生理、心理、文化修养、生活环境等诸多因素，经神经中 枢对这些信息的调整和处理， 最终得出疼痛的感受。 因此对疼痛患者进行定性和 定量是复杂和困难的， 也没有任何一个仪器能估价疼痛的不同性质和强度。 目前 国内外较常采用的方法介绍如下：一、主观评估指标 目前，测量疼痛的主观评估主要包括 4种基本方法：视觉模拟评分法、 口述 评分法

2、、疼痛图和数字评分法。(1)视觉模拟评分法( visual analogue scale， VAS)VAS 基本的方法是使用一条游动标尺，正面是无刻度 10 cm 长的滑道， 0 端和10端之间一个可以滑动的标定物， 0 分表示无痛， 10分代表难以忍受 的最剧烈的疼痛，背面有010的刻度。临床使用时，将有刻度的一面背向患 者，患者根据疼痛的强度滑动标定物至相应的位置， 疼痛测量尺的背面是有具体 的刻度，根据标定物的位置可以直接读出疼痛程度指数。临床评定以 02分为 优， 35分为“良”， 68为“可”，大于8分为差。VAS 简单易行、有效，相对比较客观而且敏感，在表达疼痛强度时，是一 种较少

3、受到其他因素影响的测量方法， 广泛用于临床和研究工作中。 临床治疗前 后使用同样的方法即可对疼痛治疗的效果进行较为客观的评价。 在患者初次使用 VAS 方法时，因为患者不习惯用这种方法表达疼痛的程度，应用的关键是医务 人员对该方法的解释和说明，对患者应充分理解和耐心，根据患者的具体情况， 采用贴近患者的语言和词汇进行多角度的解释和说明， 特别是选择好两端点的词 汇并充分说明是十分重要的， 使患者能够充分理解并能正确与自身的疼痛强度相 对应，建立起将感受到的疼痛强度用线性图形正确表达出来的概念。 然而，在老 年人、儿童、精神错乱和服用镇静剂的患者，以及晚期癌痛患者情绪不好时，一 般难以完成VAS

4、评价。一般VAS方法用于8岁以上，能够正确表达自己感受和 身体状况的患者。 VAS 方法的最大不足是仅对疼痛强度的测量，忽略了疼痛内涵的其他问题。（二）麦 - 吉疼痛问卷（ McGill pain questionaire，MPQ） 此为一种多因素疼痛调查评分方法， 它的设计较为精密， 重点观察疼痛及其 性质，特点，强度和伴随状态和疼痛治疗后患者所经历的各种复合因素及其相互 关系。 MPQ 采用的是调查表形式，表内包括人体图像指示疼痛的部位，附有 78 个分为 4 个组 20 个亚类分别表达从时间、空间、压力、热和其他性质等方面来 描述疼痛的感觉特性的词（110组）；从紧张，恐惧和自主性质等方

5、面描述疼 痛的情感特性的词（1115组）；描述受试者全部疼痛过程总强度的评价词 （16 组）和非特异性类 4类（1720组）（见表 3-3）。MPQ 有效、可靠，在不同的文化程度的人群可以得到相一致的结果，在临 床使用中可测定有关疼痛的多种信息和因素， 实用于临床科研工作或较为详细的 疼痛调查工作，但 MPQ 所使用的词汇有些较为抽象，难以理解和使用，对患者 的要求较高，表中的词类比较抽象，相对复杂，所以有时患者难以理解，并且费 时较多，临床应用中具有一定的局限性。 MPQ 中没有一个词对任何一种症状具 有特殊的含义，MPQ有时对诊断没有特异性帮助。MPQ的感觉，情感和评价3 组之间的区别的可

6、靠性和有效性目前仍有争论。表 3-3 McGill 疼痛问卷（ MPQ）见附纸MPQ 需要受过培训的医护人员协助患者完成。要求患者在每一组词中选择 出最适合描述自己痛觉的词，没有合适的词可以不选。MPQ的评分：疼痛的评估指数（the pain rating index, PRI）:是根据描述语 的排序数值。每个组内疼痛最轻的词的排序是 1，下一个词的排序依次为 2等。 计算所选出的词评分的总和，即可得出疼痛患者的 MPQ 总分。（三）简化的 McGill 疼痛问卷（ shortform of McGill pain questionnaire ， SF-MPQ）由于 MPQ 包括内容多，检测花

7、费时间长，且较繁琐， Melzack 又提出内容 简洁、费时较少的 SFMPQ。SF MPQ是由MPQ的15个代表词组成，11个 为感觉类， 4 个为情感类，每个描述语都让患者进行强度等级的排序： 0-无， 1- 轻度， 2-中度， 3-严重。使用 PPI 和 VAS 提供总强度的指数。 SF-MPQ 适用于检测时间有限，需要得到的比VAS或PPI更多信息的情况SF-MPQ也同样是一种敏感、可靠的疼痛评价方法，其评价结果与 MPQ具有很高的相关性。SF-MPQ对各种疼痛治疗产生的临床变化敏感， 对癌痛引起的 慢性疼痛也同样有效。SF-MPQ应与VAs，PPI同时使用，以便于做总的疼痛强 度评分

8、。表3-4 简化的McGill疼痛问卷表无疼痛轻度中度严重跳动的0)1)2)3)射穿的0)1)2)3)刺怖的01)2)3)蜕利的0)1)2)3)0)12)3)剧痛的0)一.1)2.3)热-烧灼的0)D2)3)癩痛的0)1)23)沉攔的0)1)2)3)恕痛的防一1)2)3分裂痛的01)2)3)疲劳的-筋疲力尽01)2)3)令人厌槪的0)1)2)3)可怕的0)1)2)3)惩罚的-令人瘠苦的0)12)3)视觉模拟星表(VAS)无疼痛现存的疼痛强度(PPI)0-无疼痛L轻度乳不适3.痛苦恐惧5-极度（四）疼痛强度简易描述量表（verbal rating scale VRS）是将疼痛测量尺与口述描绘评分

9、法相结合构成， 特点是将描绘疼痛强度的词汇通过疼痛测量尺图形表达，使描绘疼痛强度的词汇的梯度更容易使患者理解和 使用。11无痛轻度痛中度痛重度痛剧痛本方法是通过患者口述描绘评分， 让患者根据自身的疼痛强度选择相应关键 词，但在临床上患者常常感到准确选择描绘疼痛强度的词汇是困难的， 常需要使用更多描述语言加以模拟说明。口述描绘评分的方法容易使医务人员和患者进行 交流，由于患者的文化素养和理解能力的差异， 需要医务人员对表达疼痛强度的 关键词汇加以解释和描述，使患者能够正确理解和使用口述描绘评分的方法表达 自身的疼痛强度。在使用该方法时，观察者应注意患者在表达疼痛强度时会受到 情绪的影响，要正确对

10、待患者的情绪化因素并进行评价。（五）010数字疼痛强度量表（numerical rating scale, NRS）是VAS方法的一种数字直观的表达方法，其优点是较 VAS方法更为直观， 患者被要求用数字（010）表达出感受疼痛的强度，由于患者易于理解和表达， 明显减轻了医务人员的负担，是一种简单有效和最为常用的评价方法， 通常可用 疼痛与睡眠的关系，提示疼痛的强度，若疼痛完全不影响睡眠，疼痛应评为 4分以下，为轻度痛；若疼痛影响睡眠但仍可自然入睡，疼痛应评为 46分，为中度痛；若疼痛导致不能睡眠或睡眠中痛醒，需用镇痛药物或其他手段辅助帮助 睡眠，疼痛应评为710分，为重度痛。此法的不足之处是

11、患者容易受到数字和 描述字的干扰，降低了其灵敏性和准确性。无痛 轻度疼痛 重度疼痛1 11 11 11 10 1 23456 78 9 10NRS方法可以以口述或书面的形式使用， 此外，在临床上也用于生活质量的 评价。NRS方法可以教会患者及其家属使用，在评价疼痛治疗效果时，患者在 家中能够详细记录每天 的动态变化，利于对比治疗前后疼痛强度的变化，为治 疗提供参考依据。（六）疼痛简明记录表（brief pain inventory， BPI）疼痛记录表是威斯康星大学神经科疼痛研究小组为研究目的而研制的。使 用这个调查量表时，患者对疼痛的强度和干扰活动均要记分。记分参数的等级为 010。虽然它产

12、生大量的临床资料，但作为临床常规应用显得过于麻烦。在此 量表的基础上简化，得出疼痛简明记录。另外，在此量表的基础上，加入身体图 便于记录疼痛的部位，产生疼痛简明记录见表 3-5，表3-6。表3-5疼痛简明记录量表日期 姓名 时间1.在我们的一生中大多数人常有疼痛（如轻度头痛、扭伤、牙痛）你今天的疼痛是不是每天那种疼痛是 不是表3-6请圈一个数字描述在上周内疼痛是如何影响你的A般活动0 1无彫响23 4567891完全應响R情绪0 1234567891无嚴响完全影响行走能力0 1234578g1无影响 完全能响D正常工柞（包括家庭以外的工作和家务工作）0 1 23456789无影响完全影响E与他

13、人的关系0 1 23456789I无影响完全影响F睡眠0 1 2345678g1无影响完全爲响G对生活的热爱0 I 2a45678*1无影响完全彭响（七）情绪评分（emotional scale, ES）不论急慢性疼痛都会伴有程度不同的情绪变化，使用 VAS尺进行评定，“ 0”分端为 最佳情绪”，“ 10分端为 最差情绪”，临床以“02”分为 优”：患者情绪 良好，面容安静，应答自如；“齐5”分为 良”；情绪一般，安静，面容淡漠，指 令回答；“卜8”分为 可”；情绪焦虑或抑郁，轻度痛苦面容，勉强应答； “8分为差”；痛苦面容，呻吟不止，强迫体位，无法应答。二、客观评估指标（一）痛阈测定1.热辐

14、射法（thermal radiation, TR） 为温度测痛方法，它使用凸透镜聚焦， 将热源发出的光线均匀地投射到受测试皮肤表面区域， 随着热辐射能的增强，受 测试皮区产生疼痛并逐渐增强，当热辐射疼痛与患者原有疼痛程度相等时， 可用 此时的单位面积皮肤每秒钟所受到的热量表示疼痛的强度。从测试开始的热刺激 量逐渐增加至刚刚引起疼痛时的仪器所显示的热辐射量值即为 强度痛阈，（一 般健康成年人约为836 mJ/s.cm?);而达到 强度痛阈”后继续增加刺激强度直至患 者无法忍受时仪器所显示的热辐射量值即为 “耐痛阈 ”；而在固定刺激强度不变的 情况下，连续给予辐射热刺激直至刚刚引起疼痛的时间即为

15、“时间痛阈 ”。热辐射法在测量过程中能精确控制热辐射刺激的强度，时间和测试部位的 面积，引起的痛觉明显而固定， 一般不受其他因素的影响， 可用于较为精确的实 验检测，但操作不慎可能引起皮肤损伤。2.电刺激法( electrical stimulation，ES) 多种类型的电流均可作为疼痛刺激源，目前常用的为方波电刺激， 这是因为方波电流的上升和下降速率极高， 波 幅在瞬间内即可达到最大刺激值， 也可降低到零， 并且方波的波形规则既有利于 掌握刺激强度，也有利于测量和计算。电刺激测定痛阈在应用中具有定量精确，简便易行，重复性好，并且极少 损伤组织。在具体操作中，电刺激的波幅，波宽，串长，程序和

16、时间间隔等指标 均可随意调整， 它即可以用于皮肤测痛， 也可以用于外周神经和中枢神经系统的 测定，除了可以产生疼痛感觉外，也产生麻木感。3.机械刺激法 多数以压力作为刺激源，以往较常用弹簧式压力计，所给予 的压力刺激量可以调节大小，并根据其刻度进行记录疼痛的产生及其程度。4.冷或热刺激法 以温度作为刺激源，此时周围温度应保持恒定，常常以20 r25 r为宜，冷刺激时以 c左右的冷水为刺激源，热刺激时以辐射灯照 射为刺激源， 分别记录疼痛出现时的温度和时间， 使用冷、 热刺激法时应注意调节温度梯度，避免皮肤冻伤或烧伤。5.药物刺激法 临床上使用高渗盐水、酸或碱性溶液、离子、 5-羟色胺、缓激肽和

17、组胺等均可引起疼痛， 但由于剂量不易掌握， 目前已多被其他方法所代替。(二)生理生化学方法由于疼痛可引起全身各系统的不同程度的反应， 因此常用的生理生化指标的 测定均可在一定程度上作为反映疼痛的指标，尤其在伤害性刺激或损伤的急性 期。疼痛的生理相关性可以用来阐明疼痛产生的机制， 并为发现新的治疗提供线 索。疼痛最常测定的生理指标是潮气量、心率、血压、皮肤的电活动、肌电图、 皮层诱发电位、 血浆皮质醇、 神经肽类等。 这些指标在疼痛的急性期有一定的相 关性，但随着疼痛的持续存在，许多指标逐渐恢复。此外，这些指标对疼痛本身 缺乏特异性，在情绪激动和应急反应时也可以出现。 许多研究提示： 尽管疼痛过

18、 程中伴有许多生理变化，但许多似乎是对应激的反应，并非疼痛所特有的。1.潮气量 由于疼痛刺激，呼吸浅快，因此潮气量降低，但少数情况下会发 生过度通气。2.心率和血压 各种程度的疼痛均可通过刺激交感神经系统而使心率增快、 血压升高并可伴有出汗或心律不齐。3.心电图 由于交感神经活动增强， R-R 间期缩短， ST-T 变化或明显的心率 不齐。4.神经功能测定 主要测定神经的传导速度和给予刺激后的反应强度， 可分 别测定感觉和运动神经， 同时可通过分析给予刺激的参数， 如电压和电流强度及 波幅，传导速度等来判断神经的生理功能状态或治疗前后的变化， 也可以间接评 价神经功能的完整性5.激素类 疼痛使

19、血清儿茶酚胺、促肾上腺皮质激素、抗利尿激素、生长激 素等应激激素水平升高。6.诱发电位( evoked potential， EP) 诱发电位是中枢神经系统感受外来或 内在刺激后产生的生物电活动， 中枢神经系统受到外在刺激后产生的生物电活动 称为感觉诱发电位； 根据刺激形式可分为体感诱发电位， 听觉诱发电位， 视觉诱 发电位；根据诱发电位起源可分为皮层，皮层下和脊髓诱发电位。一般使用0.1 0.2毫秒的方波脉冲，频率12赫兹，强度以引起轻度肌肉收缩为限，通过针电 极或表面电极刺激外周神经。三、行为测定 患者在疼痛时会表现出一些行为变化，可以间接地反映患者疼痛的程度。最 近对疼痛的行为测量的研究

20、， 产生了大量复杂的观测技术和评分方法， 用来评价 与疼痛过程相伴的客观行为， 给临床提供一些疼痛的客观依据。 当与患者的主观 自我测量一同使用时， 行为测量可以提供疼痛的更完整的资料。 但是，患者的心 理状态可以掩盖行为表现。 患者对疼痛自我评价和接受过培训的医护人员的评价 很少一致， 即使医师与患者的评价基本一致时， 医师的评价疼痛强度也明显地低 于患者自我评价。应注意行为测量的方法不能代替患者的自我评价。1.行为测定主要用于婴儿、缺乏语言表达能力的儿童、言语表达能力差的成年人、意识不清、 不能进行有目的交流的患者、 需要与患者主观自我评价一起使 用时。2.行为测定主要观察内容（1）躯体行

21、为：患者求医用药行为。（2）功能损害：疼痛使患者的运动和活动减少、保护性体位、睡眠状况、 人际关系的破坏等。（3）疼痛的表情：表现出疼痛患者面部表情扭曲、惊恐和呻吟。3.疼痛行为量表（pain behaviorssle, USA） 是对疼痛引起的行为变化做 定量的测定。此评分法将 10种疼痛行为按严重程度和出现时间做 3级评分（0、1 /2、1）,患者的各项行为指标的总积分即为其疼痛行为的得分。 USA是一种使用简便、可靠、结果可信的疼痛间接评价方法,为提高评价结果的准确性,检测 人员需要接受必要的训练,以统一检测标准。表 3-7 疼痛行为量表评分1.发音性主诉:语言性的无 、0偶尔1/2经常

22、12.发音性主诉:非语言性的无0（呻吟、喘气）偶尔1/2经常13.躺希的时间：因为疼痛无0偶尔1/2经常14.脸部扭曲无0轻微和（或偶尔1/2严血和（或）经常15.站立姿势正常0轻度变形1/2明显变形16.运 动观察不出影响0轻度跛行和（或）影响行走1/27.身体晤言:抓、擦疼痛部位无0偶尔1/2经常1&支撐物体:按医嘱不算无0偶尔1/2经常19.静止运动能持续坐或站0偶尔变换位置1/2一直变换位置110.治 疗无0非麻醉性镇痛药物和（或）心理治疗1/2增加剂倉或次数和（或）麻醉性1镇痛药物和（或）失控表3-8 改良Bourhis的行为阶梯表A园疼痛而不断呻吟；0无呻吟，在门诊时也没有1仅询问

23、病史时有呻吟2自发的疼痛呻吟，不験繁*便在亲人面前 3不断地呻吟，在所有人的面前呻吟，但能讲述其他事悄4不断地呻吟，难以向人描述其他的事情B自行活动减少；0活动正常*能正常工柞I 1空外活动部分受限、患者放弃部分工作及部分娱乐活动2患者仅在家屮活动3患者仅在卧室内活动4常躺在床上或悅期卧床C每天对技痛药物的需求：0臺无需求1慢用菲苗类药物2使用弱阿片类铉痛药物3使用强阿片类药物3需要其他镇痛方法或药物 一四、心理状态的评价在大多数患者中，持续疼痛总伴随着自主神经反应，表现为焦虑、抑郁、睡眠障碍、食欲减退、易愤怒、干扰患者的正常生活，造成 疼痛一失眠疲乏一疼痛一失眠心理障碍”的恶性循环。抑郁状态

24、能改变疼痛信号的传递，降低患者应 付疼痛的能力。据报道慢性疼痛患者抑郁的发病率在 10%100%，多数报道发生率在30%60%,这些差异可能与所研究疾病的类型、诊断标准、评估工具表 及所研究样本的人群有关。因此，当患者的主诉症状和疼痛程度超过了体征和诊断性阻滞的解释时， 常常需要对其进行心理评估。心理评估可以显示患者对疼痛的心理反应， 如工作问 题，家庭压力，抑郁以及其他的心理障碍。进行评估时应首先了解患者以往的就 诊记录，重点采集躯体方面的病史。要仔细弄清患者以前用过的药物及其不良反 应，药物成瘾的可能性，睡眠问题及性功能状况，还要了解患者的家庭背景。患 者所受的教育，工作经历以及其对工作的

25、满意度在评估中是很关键的。 从这些信息中，医师可就患者应对能力的强弱给予评估。许多慢性疼痛患者并无精神病史，但就精神病理学及其影响慢性疼痛形成及 持续过程中的作用进行评估具有重要作用。首先，精神病患者中慢性疼痛高发；其次，慢性疼痛患者并发精神症状者较多； 再次，严重精神病理状态提示疼痛治疗转归较差。常用的疼痛患者精神病理学评估方法有： Beck抑郁调查表、症状自评量表90修正版、Spielberger症状焦虑调查表、Beck焦虑调查表、Millon行 为学健康调查表、明尼苏达多相个性调查表（MMPI-2 ）、IBQ和MPI。对慢性疼 痛患者的心理测评，MMPI与其后改进的MMPI-2应用最为广

26、泛。MMPI-2包括 567个进行 是与否”的选择项目，跨越7个心理测评领域，测定个体对测试反应 的态度，以及10个主要临床精神病项目测定精神病理学指标。 MMPI-2的一些调查结果可以预测外科治疗的反应和重返工作的可能性。在所有测定慢性疼痛的 精神病理测量方法中，MMPI-2是描述精神性疾病和征候学的最有效方法，尽管 它并不能区分发病前或发病伴随的表现。 目前，有几种简明的格式和计算机化的测定系统可供使用。五、IMMPACT推荐的慢性痛临床治疗转归的测定方法许多慢性痛患者并没有从现有治疗中得到适当的缓解， 甚至还要承受药物副作用的折磨。当临床治疗宣布正性转归时，这些治疗措施是否真的具有长远利

27、益 也并不知晓。因此，努力开创更好的治疗手段以获得更佳的治疗效果乃是疼痛研 究者的当务之急。由于不同的临床过程采用不同的预后评测指标， 因而妨碍了对治疗效果的 评价。针对这一情况，IMMPACT （ Ini tiative on Methods， Measurement and Pain Assessment in Clinical Trials 最近推荐了 6 项评价治疗转 归的核心内容，包括:疼痛状况；躯体功能；情绪状态；被试者对治疗效 果和满意度的评分；异常症状和意外事件；被试者的选择和安排。详细见表 3-9。表3-9 为评价慢性痛疗效而推荐的核心结果测量方法采用11点（010）数字化评

28、分尺度评估疼痛强度调查镇痛剂的使用情况疼痛状况数字评分尺度不适用时用归类法评估疼痛强度 （无痛，轻微,中等，剧烈）躯体功能（以下两 多维度疼痛干扰量表（MPI）种 简易疼痛干扰量表（BPI） 方法任选其一）Beck抑郁量表（BDI）情绪状态测试表（POMS）患者对于病情改善的整体印象量表（异常症状和意外事被动记录患者自述的异常症状和意外事件，或主动询问和提件示患者被试者的选择和安遵照CONSORT指导守则中的规定，详细记录患者加入的排信息及治疗进程疼痛是一种个人的主观体验，它受文化水平、所处的状态、注意力、社会环境和 心理学变量的影响。评估疼痛的方法虽然很多，但没有一种方法能独立完整地描 述患者的疼痛感受，告知我们应如何施以治疗。相信患者的主诉是重要的态度， 来自患者自己所报告的疼痛是最有效的测量，这也是目前疼痛测量方面的 金标准”在临床研究中，VAS、NRS和MPQ是目前最常用的方法。对于慢性癌症 疼痛患者简明疼痛记录表是最为实用的，它非常简便，又可以在 24小时进行疼痛评价，可以得出疼痛强度的变化。另外，联合应用多种方法，以获得对患者全 面的深入的了解，可能是我们最终攻克疼痛的有效途径。