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1、上海交大谭副院长三甲培训资料整理三级医院等级复评审标准解读及实施策略一、提纲（一）卫生部评审标准解读（二）三级医院评审方法解析（三）三级医院评审中存在的主要问题（四）迎接评审的应对策略二、三级医院评审标准解读（一）评审标准实施细则基本结构1.共设置7章73节共378标准与监测指标；章节条款核心条款（）第一章 坚持医院公益性631334第二章 医院服务833385第三章 患者安全1025264第四章 医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章 护理管理与质量持续改进530532第六章 医院管理11601076合计67342636482.第七章共6节36条监测指标，主要用于对医院运行、质

2、量与安全监测与追踪评价。（二）评审要点（1）急危重症就诊管理预检、分诊管理、救治预案、反应能力、重点病种的流程与规范、紧急抢救及急会诊。【包括对急救设备的使用熟练情况、备用情况、调用速度、对急诊人员对设备使用能力的抽考、抽问、对急诊科人员排班表的检查（包括近三年）、急诊人员的准入（具有临床工作经历3年以上的医师才能担任急诊工作）】。（2）费用管理医保病人的费用管理、药占比（3）患者方知情同意和选择权医患沟通制度；维护患者权益；各项告知；满意度调查【必须有满意度调查，调查时注意不要干扰检查人员工作，如检查人员在进行满意度调查时，尽量回避，以免产生不良影响】。（4）投诉管理纠纷处理预案；专职接待部

3、门及人员；投诉处理；第三方调解（5）严格查对制度患者身份识别；标本、给药、输血识别核对；术前患者、部位、术式的核对；（6）关键交接流程管理产房、新生儿室、手术室、ICU等病人的交接手续（7）腕带识别管理制度及使用情况 （8）急危重症的抢救执行医嘱、病历记录（9）手术安全核查术前、术中、术后医生、麻醉师、巡回护士三方核查记录；（10）手术部位识别管理制度、标识（11）手卫生监管、流程、记录【查医院手消液用量】（12）毒、麻、精、放特殊药品管理制度、标识、规范【标识要全院统一】（13）危急值报告管理制度；流程；记录；评估。【要查检验科、相关科室的记录、病程记录】（14）预防减少患者跌倒制度、预案及

4、处置流程、警示标识、自查记录【如保洁工作拖地时，有防滑警示吗？检查专家不经意就可发现医院对安全的管理】（15）防范与减少患者压疮的发生制度、预案、处置流程、自查记录（16）主动报告医疗安全不良事件制度；流程；途径；记录；评估。（17）协助患方正确理解、选择治疗方案疾病防治、输血等知识的宣教。（18）建立医疗质量管理组织质量、伦理、药事、院感、护理、病案、输血管理委员会条例、记录、会议频率（每年至少2次）；（19）建立医疗质量管理体系目标；方案；工作研究；工作措施；与科主任签订责任书。【可放在中干聘任时一起签订】（20）临床医技科室质量管理科室质量小组；科室质量管理工作目标和计划；科室自评定向医

5、院报告【科室质量管理小组每月将科室质控月报告表交院部】（21）医疗质量管理制度制度更新完善；六本台帐（交班本、疑难、危重、死亡、业务学习、差错登记本）【疑难危重死亡讨论记录要与病历中相符；制度完善要有院科两个层面制度、要有更新、要有更新日期】（22）医疗质量管理与持续改进建立控制指标、过程管理、定期评价、改进措施、科室沟通、医技科室征求临床科室意见、重点部门与岗位工作人员职责【重点部门人员岗位职责要抽考对本岗位职责的掌握情况】（23）医疗风险管理制度、流程、培训、检查【风险管理没有固定的制度，结合本院实际，如谭院长他们医院是把6类病人做为高风险范畴管理：诊断不明、手术、危重、有安全隐患、有纠纷

6、隐患、特殊病人（有领导打招呼的）等，医务处每天下科室收集摸底、领导要过问等】（24）手术分级管理分级授权制度、考评与授权、院内公示【考评要有记录，可在院内网进行公示】（25）院感重点部门管理手术室、产房、血透室、供应室、ICU、内镜室、导管室等重点门的分区布局合理；管理措施。（26）医院感染监测制定预防下呼吸道感染、手术部位感染、导尿管感染等预防措施；院感报告预案；院感监控设施；院感现患率调查不超过10%；对突发问题的控制措施。（27）消毒隔离管理符合规范要求（28）门诊质量管理制度、岗位职责齐全；首诊负责制；医疗文书管理。【门诊病历要六全】（29）急诊人员资质与配置急诊人员考核与培训记录；科

7、主任要副高以上职称；护士长主管护士以上职称；急诊医护资质符合要求；医护人员熟练掌握抢救设备的使用。(30)急诊科质量管理制度、职责；规范流程；质量讲评。（31）急救设施和药品管理急救设施设备齐全处于备用状态；设备调用制度与程序；急诊通讯联络。（32）落实三级医师查房、规范诊疗行为 制度齐全；住院指征明确；合理使用药品、血液制品、营养品等；病历书写规范；医患沟通。（33）手术质量管理制度；职责；诊疗规范；操作常规；重大手术报告制度；定期评价手术质量；职能部门监管措施；主动报告手术医疗安全事件。（34）择期手术管理制度、职责；风险评估；手术方案；术前检查、讨论、小结、告知及记录。（35）非计划再手

8、术管理监管、分析、反馈、制度。（36）麻醉病情评估麻醉前评估制度、流程、记录；术前、术后麻醉访视记录。（37）重症医学科人员资质管理医护人员配置、技术能力、仪器设备使用熟练【人员资质肯定要查，仪器设备使用要考试】（38）重症医学科收住病人的病种和管理收治范围、标准、转出程序、“危重程度评分”。（39）处方管理和用药管理处方项目齐全、规范、签名、审核、咨询、点评（40）输血管理制度、流程、监控、贮存、输血材料管理；（41）病案输血质量管理管理制度；入院录、首次病程录、病程录及时、完整、准确，医师签名及时间，符合病历书写规范。（42）护理人员配置护士占卫技人员比例；一线护士占护士比例；护士与实际开

9、放床位比例；病房护士与实际开放比例；ICU护士与实际开放床位比例；手术室护士与手术台比例等。（43）护理重点部门、重点环节重点部门管理制度、管理流程；病人转移交接记录；标本采集与运送规范；“危急值”报告与处理流程。（44）危重患者护理常规制订常规；护理记录；护士及时判断病情变化并报告；（45）护理操作及常见并发症的预防与处理熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等并发症的预防及处理。（46）依法开展诊疗活动无违法、违规、违纪事件；不擅自开展三类医疗技术；有全院性法律法规和执行记录。（47）院长管理责任制院长主要精力用于医院管理；领导班子每年2次专题研究医疗质量与行政查房制度；总值班制度；医

10、疗院管理人员职业化。（48）院科两级负责制每年院科两级签订目标责任管理文件，突出质量与安全；院长定期开展科主任例会或职能部门联系会；协调工作；实行管理问责制；临床医技科室每月上报质量自查表。（49）人力资源配置卫生技术人员配置及结构；院外聘用人员按规定注册。（50）卫技人员资质管理建立执业医师专业技术档案；并有考评；建立护士专业技术档案；管理部门存有医师和医技人员执业证、注册证等；临床医师结构合理；本科以上100%；护士大专以上70%。（51）应急管理建立应急指挥系统；有工作计划和规划；报告制度。（52）突发事件应急预案制定预案，及时处理各种事件。（53）经济活动决策机制和程序制定集体决策制度

11、；重大经济事件过程监控；重大经济事件分级责任；跟踪记录和效益分析。（54）后勤保障管理水、电、气和物资供应应能满足医院运行需要；相关设施设备台帐清晰；有节能降耗的方案和指标；关键部位和机房有警示标志；各类作业符合消防安全规范；物资采购招投标进行；仓库管理和物资领用管理。（55）医疗废弃物管理有制度、规范和监管记录。（56）设备保养、维修有制度，并能更新；抢救设备完好率100%，有应急替代制度。三、三级医院综合评审方法解析（一）院长总体汇报1.评审专家、医院中层以上干部全体到场；2.汇报内容：医院建设情况、迎评准备情况；3.评审分组情况，组长介绍；4.院方对接待人员分别引领。（二）各类资料准备1

12、.医院法人登记、执业许可、诊疗科目注册；2.全院职工花名册、人员分类、技术职称；3.科室设置、中层以上干部聘任文件；4.党政班子会议记录；5.医院建设五年规划、三年工作计划、总结；6.大型仪器设备清单、配置分布；7.三年财务报表、职工工资奖金分配；8.各种规章制度；工作流程；各类人员岗位职责。（三）现场实地查看1.科室设置、业务开展、技术准入、工作流程；2.床位设置、人员配备、人员资质、医护排班；3.设备完好、使用记录、安全防护、维护保养；4.制度落实、流程衔接发、人员在岗、原始记录。（四）人员座谈、访谈1.对医院建设规划、计划知晓度；2.对医院宗旨、愿景与目标及功能与任务知晓度；3.全体员工

13、参与医院管理、职代会提案落实情况；4.“职工对三重一大”信息知晓情况。（五）理论技术考试1.理论考：临床医疗、护理；2.技能考:各类操作要求与掌握；3.设备考：除颤仪、呼吸机、洗胃机等；4.急救考:心肺复苏、插管、静脉开放等；5.管理考：核心制度、岗位职责、法律法规。（六）医疗文书检查1.病案质量：住院运行、终末，门急诊2.各类告知：知情同意、授权委托；3.六本台帐：交班本、疑难讨论本、危重讨论本、死亡讨论本、业务学习记录、差错事故登记本；4.各类检查报告单规范、人员资质、签名。（七）追踪方法检查1.患者追踪法（1）跨越多个服务项目的患者；（2）当日手术、有创操作、特殊检查者；（3）当日或第二

14、天即将出院的患者；（4）急诊救治患者。2.工作环节追踪法（1）跨越多个部门的医疗行为；（2）各类信息传递、交接、记录；（3）应急预案流程启动。四、日常统计评价医院运行基本监测指标（七方面）：资源配置、工作负荷、治疗质量、 工作效益、患者负担、资产运营、科研成果。住院患者医疗质量与安全监测指标：住院重点疾病18类总例数、死亡例数、再入院数、平均住院日及平均住院费用、 住院重点手术18类总例数、死亡例数、再次手术数、平均住院日与平均住院费用、麻醉指标（6项）、手术并发症与患者安全指标（8项）、单病种质量指标（8个）、重症医学（ICU）质量监测指标（8项）合理用药监测指标（5项）、医院感染控制质量监

15、测指标（4项）。五、三级医院评审中主要存在的问题（一）规章制度不全1.各条线规章制度缺失；2.规章制度未修改、更新；3.科室、部门未有相关制度；4.规章制度没有相应流程。（二）职工应知应会缺陷1.对医院建设发展目标、工作不明了；2.对法律法规未掌握；3.对岗位职责不能熟记；4.对重要规章制度不能通晓。（三）医护人员“三基”掌握不够1.理论考不过关、技能考差错多、操作考不规范；2.被抽考医护人员情绪过于紧张、失常多；3.情景考无法应对；4.对本专业知识掌握较熟悉，对超出本专业知识茫然。（四）各项工作开展的原始记录欠缺1.无记录。纸质、图片、信息系统均无处调阅；2.记录不全。缺时间、缺人员、缺数字

16、、缺事项、缺内容；3.记录不符合要求。该记的却没记，不该记的确重点记；4.记录差错。与实际情况不符。（五）工作制度、工作流程贯彻落实不够1.规章制度未执行，甚至不知晓；2.规章制度执行不力，未严格执行；3.规章制度执行偏差，理解问题；4.规章制度执行违规，明知故犯。（六）资料整理、归类、提供、共享不周1.资料未按评审要求收集整理；2.资料未集中和分门别类；3.临时查找，提供有遗漏；4.各部门交叉重叠，但未充分使用。（七）病历书写内涵质量问题病历首页填写缺项，或与内在不同；三级查房雷同，主任查房无分析，无主导意见；上级医师对下级医师病历书写无修改、无订正；病程记录、重大诊疗事项无记录、病情无分析

17、；无医师签名、或代签名、冒签名。（八）基础护理不到位，护士对危重病人病情不掌握责任护理形式化、内涵不到位；分级护理没有按要求、标准落实；护理对临床医疗配合紧密性不够；二年以下新进护士操作技能不熟练（50项操作技术）。（九）药物合理使用存在缺陷门诊处方诊断与用药不符；术前、术中和术后预防性使用抗菌素不规范；病原体送检率不高，不按药效选择用抗菌素；无依据随意更换抗菌药物； 药品分级管理、分级使用未充分显现。（十）突现改革亮点不够1.便民服务，方便就医；2.降低费用，减轻负担；3.临床路径，规范医疗；4.提高质量，保障安全。六、迎检对策（一）建立迎评组织体系1.领导小组、工作小组、工作网络；2.层层

18、动员、通报进程、强化要求；3.建立工作小组例会制度，推进迎评工作。4.院科两级管理，实行责任制。（二）制定迎评工作目标1.制定工作计划，明确时间结点；2.分解工作任务，明确责任部门、责任人；3.逐条对照，自查整改，不留盲点；4.组织自我评审（试评审）、促进迎评工作。（三）加强各类培训，提高知晓度1.将应知应会编成小册子，人手一份；2.加强“三基”培训；明确重点人员、重点科室（部门）、重点项目内容；3.组织模拟考试，提高适应能力。（四）全院各类规章制度的疏理1.标明制度、修订、新订日期（院、科两级）2.制度（流程）名称、目录、页数清晰明了；3.形成系列丛书，各部门、各科室均配备；4.重点制度、流

19、程分别印成小册子下发，人手一册。（五）清理人员身份、资质 1.岗位（特种）与资质要求相符；2.医疗文书与资质相符；3.排班、值班与资质相符；4.相关证书与人员相符。（六）突现医疗技术水平和诊断能力1.重点学科建设情况；2.其它学科建设情况；3.病种收治及质量指标；4.新技术、新项目开展情况。（七）突显改革成果，工作亮点1.近年来进行了哪些院内改革（体制、机制、制度、措施等）；2.便民服务，方便就医举措及成效；3.专项活动开展情况（临床路径、抗菌素合理使用、优质护理开展情况）；4.规定动作以外的其他自选动作。（八）认真组织迎评接待工作1.成立专门接待小组，细化分工，分头负责；2.设总指挥1人，全面掌控；3.明确行走线路、接待地点、陪同引领人员；4.全员培训，做到环境整洁、接待有序、态度热情大方。