护理技术操作常见并发症和处理.docx

1、护理技术操作常见并发症和处理护理技术操作常见并发症及处理 宿迁市第三医院护理部二一五年九月一日制订护理技术操作常见并发症及处理目录第一章 注射法操作并发症一、皮内注射法操作并发症91、疼痛2、局部组织反应3、注射失败4、过敏性休克5、其他并发症二、皮下注射法操作并发症121、出血2、硬结形成3、低血糖反应4、其他并发症三、肌内注射法操作并发症141、疼痛2、神经性损伤3、局部或全身感染4、其他并发症四、静脉注射法操作并发症161、药物外渗性损伤2、血肿3、静脉炎4、其他并发症第二章 静脉输液法操作并发症一、周围静脉输液操作常见并发症191、发热反应2、急性肺水肿3、静脉炎4、空气栓塞5、疼痛6

2、、导管堵塞二、头皮静脉输液法操作并发症241、误入动脉2、静脉穿刺失败3、其他并发症三、静脉留置针操作常见并发症261、静脉炎2、导管堵塞3、液体渗漏4、皮下血肿5、其他并发症第三章 静脉输血法操作并发症一、非溶血性发热反应29二、过敏反应30三、溶血反应31四、循环负荷过重（急性左心衰）32第四章 抽血法操作并发症一、动脉穿刺抽血操作并发症331、皮下血肿2、穿刺口大出血3、穿刺困难二、静脉抽血法操作并发症361、皮下出血2、晕针或晕血第五章 口腔护理法操作并发症一、口腔黏膜损伤38二、窒息38三、口腔及牙龈出血39四、恶心、呕吐40第六章 鼻饲法操作并发症一、鼻胃管鼻饲法操作并发症401、

3、腹泻2、胃食管反流、误吸3、便秘4、鼻、咽、食管黏膜损伤和出血5、胃潴留6、血糖紊乱7、水、电解质紊乱二、留置胃管鼻饲法操作并发症451、声音嘶哑2、呃逆3、咽、食管粘膜损伤和出血三、完全胃肠外营养操作并发症461、糖代谢紊乱2、代谢性酸中毒3、电解质紊乱四、胃肠减压术操作并发症501、引流不畅2、声音嘶哑3、吸入性肺炎4、低钾血症五、造瘘口管饲法操作并发症541、感染2、造瘘管堵塞3、腹泻4、便秘5、水、电解质紊乱6、食物反流第七章 氧气吸入法操作并发症一、无效吸氧59二、氧中毒60三、气道黏膜干燥61四、二氧化碳麻醉61五、晶体后纤维组织增生62六、吸收性肺不张63七、肺组织损伤63八、其

4、他并发症63第八章 雾化吸入法操作并发症一、感染64二、呼吸困难64三、缺氧及二氧化碳潴留65第九章 备皮法操作并发症一、皮肤损伤66第十章 冷敷法与热敷法操作法并发症一、冷敷法操作并发症671、局部冻伤2、全身反应二、热敷法操作并发症681、烫伤第十一章 导尿术操作并发症一、膀胱冲洗法操作并发症691、感染2、血尿3、膀胱感染4、膀胱痉挛二、导尿管留置法操作并发症711、尿路感染2、尿潴留3、引流不畅三、导尿术操作并发症741、尿道粘膜损伤2、尿路感染3、尿道出血4、误入阴道第十二章 洗胃法操作并发症一、急性胃扩张77二、上消化道出血78三、窒息79四、咽喉、食管黏膜损伤、水肿79五、吸入性

5、肺炎80六、虚脱及寒冷反应80七、胃穿孔81第十三章 灌肠法操作并发症一、肠道粘膜损伤82二、肠出血、肠破裂82三、虚弱83第十四章 吸痰法操作并发症一、低氧血症83二、呼吸道黏膜损伤84三、心律失常86第十五章 心脏胸外按压操作并发症一、肋骨骨折87二、损伤性血、气胸89第十六章 气管切开术和气管插管术后护理操作并发症一、气管插管术后护理操作并发症901、声门损伤2、气管插管脱出二、气管切开术后护理操作并发症931、气管内套管阻塞2、气管套管脱出或旋转第十七章 机械通气操作并发症一、呼吸机相关肺炎(VAP) 95二、肺不张98三、呼吸道堵塞99四、呼吸道堵塞100五、呼吸机依赖100六、腹胀

6、101第十八章 置管术操作并发症一、三腔二囊管操作并发症 1021、食道黏膜损伤2、呼吸困难或窒息3、拔管后再出血二、深静脉置管术操作并发症1051、血肿2、导管感染第十九章 血液净化中心并发症处理流程一、热源反应107二、空气栓塞107三、溶血108四、透析器破膜108五、体外循环管路或透析器凝血108六、低血压109七、失衡综合征110八、透析器反应110九、肌肉痉挛110十、高血压111十一、心律失常111十二、心力衰竭111十三、头痛112十四、恶心和呕吐112十五、胸痛和背痛112十六、皮肤瘙痒113第二十章 光照疗法操作并发症一、发热113二、腹泻114三、皮疹115四、青铜症11

7、5五、呕吐116六、皮肤破损116第二十一章 换血疗法操作并发症一、感染117二、溶血反应118三、心力衰竭119四、空气栓塞120第一章 注射法操作并发症一、皮内注射法操作并发症【一】疼痛1.原因(1)病人精神紧张、恐惧。（2）进针与皮纹垂直，皮内张力高，阻力大，推注药物时使皮纹发生机械断裂而产生疼痛。 (3)药物浓度过高，药物推注速度过快或推药速度不均匀，使皮肤游离神经末梢（感受器）受到药物刺激，引起局部定位特征的痛觉。 (4)注射针头过粗、欠锐利或有鲐钩，或操作者操作手法欠熟练。 (5)注射时消毒剂随针头进入皮内，消毒剂刺激引起疼痛。 2临床表现 注射部位疼痛感尖锐，推注药物时加重。有时

8、伴全身疼痛反应，如肌肉收缩、呼吸加快、出汗、血压下降，严重者出现晕针、虚脱。疼痛程度在完成注射后逐渐减轻。 3预防及处理 (1)注重心理护理，向病人说明注射的目的，取得病人配合。 (2)原则上选用无菌生理盐水作为溶媒。准确配制药液，避免药液浓度过高对机体的刺激。 (3)改进皮内注射方法：在皮内注射部位的上方，嘱病人用一手环形握住另一前臂，离针刺的上方约2cm处用拇指按压（儿童病人请其家属按上述方法配合），按皮内注射法持针刺入皮内，待药液注入，至局部直径约O5cm的皮丘形成，拔出针头后，方将按压之手松开，能有效减轻皮内注射疼痛。 (4)可选用神经末梢分布较少的部位进行注射。如选取前臂掌侧中段做皮

9、试，不仅疼痛轻微，更具有敏感性。(5)熟练掌握注射技术，准确注入药量(通常是O1ml)。(6)选用口径较小、锋利无倒钩的针头进行注射。 (7)注射在皮肤消毒剂干燥后进行。(8)疼痛剧烈者，给予止痛剂对症处理；发生晕针或虚脱者，按晕针或虚脱处理。【二】局部组织反应 1原因 (1)药物本身对机体的刺激，导致局部组织发生炎症反应(如疫苗注射)。 (2)药液浓度过高、推注药量过大。 (3)违反无菌操作原则，使用已污染的注射器、针头。 (4)皮内注射后，病人搔抓或揉按局部皮丘。 (5)机体对药物敏感性高，局部发生变态反应。2临床表现 注射部位有红肿、疼痛、瘙痒、水疱、溃烂、破损及色素沉着。3预防及处理

10、(1)避免使用对组织刺激性较强的药物。 (2)正确配制药液，推注药液剂量准确，避免因剂量过大而增加局部组织反应。 (3)严格执行无菌操作。 (4)让病人了解皮内注射的目的，不可随意搔抓或揉按局部皮丘，如有异常或不适可随时告知医护人员。 (5)详细询问药物过敏史，避免使用可引发机体过敏的药物。 (6)对已发生局部组织反应者，对症处理，预防感染。局部皮肤瘙痒者，嘱病人勿抓、挠，用5碘伏溶液外涂；局部皮肤有水疱者，先用5碘伏溶液消毒，再用无菌注射器将水疱内液体抽出；注射部位出现溃烂、破损，则进行外科换药处理。【三】注射失败 1原因(1)患者躁动、不合作，多见于婴幼儿、精神异常、无法正常沟通者。(2)

11、注射部位无法充分暴露。(3)操作欠熟练：如进针角度过深或过浅；针头与乳头连接欠紧密导致推药时药液外漏；进针用力过猛，针头贯穿皮肤。（4）注射药物剂量欠准确，如药液推注量过多或不足。2临床表现无皮丘或皮丘过大、过小，药液外漏，针口有出血现象。或皮肤上有二个针口。3预防及处理 （1）认真做好解释工作，尽量取得病人配合。（2）对不合作者，肢体要充分约束和固定。（3）充分暴露注射部位。（4）提高注射操作技能，掌握注射的角度与力度。（5）对无皮丘或皮丘过小等注射失败者，可重新选择部位进行注射。 【四】过敏性休克 1原因 (1)注射前未询问病人的药物过敏史。 (2)病人对注射的药物发生速发型变态反应(过敏

12、反应)。 2临床表现 由于喉头水肿和肺水肿，可引起胸闷、气急、呼吸困难。因周围血管扩张而导致有效循环血量不足，表现为面色苍白、出冷汗、口唇发绀、脉搏细弱、血压下降、烦躁不安。因脑组织缺氧，可表现为意识丧失、抽搐、大小便失禁等。皮肤过敏症状有荨麻疹、恶心、呕吐、腹痛及腹泻等。3预防及处理 (1)皮内注射前必须仔细询问病人有无药物过敏史，如有过敏史者则停止该项试验。有其他药物过敏史或变态反应疾病史者应慎用。 (2)在皮试观察期间，嘱病人不可随意离开。注意观察病人有无异常不适反应，正确判断皮试结果，结果为阳性者不可使用(破伤风抗毒素除外，可采用脱敏注射)。 (3)注射盘内备有O1盐酸肾上腺素、尼可刹

13、米、洛贝林注射液等急救药品，另备氧气、吸痰机等。 (4)一旦发生过敏性休克，立即组织抢救。 1)立即停药，协助病人平卧。 2)立即皮下注射01肾上腺素1ml，小儿剂量酌减。症状如不缓解，可每隔半小时皮下或静脉注射肾上腺素O5ml，直至脱离危险期。 3)给予氧气吸入，改善缺氧症状。呼吸受抑制时，立即进行口对口人工呼吸，并肌内注射尼可刹米、洛贝林等呼吸兴奋剂。有条件者可插入气管导管，喉头水肿引起窒息时，应尽快施行气管切开。 4)按医嘱将地塞米松510mg或琥珀酸钠氢化可的松200400mg加入510葡萄糖溶液500ml内，静脉滴注；应用抗组胺类药物，如肌内注射盐酸异丙嗪2550 mg或苯海拉明40

14、mg。 5)静脉滴注10葡萄糖溶液或平衡溶液扩充血容量。如血压仍不回升，可按医嘱加入多巴胺或去甲肾上腺素静脉滴注。如为链霉素引起的过敏性休克，可同时应用钙剂，以10葡萄糖酸钙或稀释1倍的5氯化钙溶液静脉推注，使链霉素与钙离子结合，从而减轻或消除链霉素的毒性症状。 6)若心跳骤停，则立即进行复苏抢救。如施行体外心脏按压、气管内插管人工呼吸等。 7)密切观察病情，记录病人呼吸、脉搏、血压、神志和尿量等变化；不断评价治疗与护理的效果，为进一步处理提供依据。【五】其他并发症1、虚脱（详见护理技术操作并发症及处理P10）2、疾病传播（详见护理技术操作并发症及处理P12）二、皮下注射法操作并发症【一】出血

15、 1原因 (1)注射时针头刺破血管。 (2)病人本身有凝血机制障碍，拔针后局部按压时间过短，按压部位欠准确。 2临床表现 拔针后少量血液自针眼流出。对于迟发性出血者可形成皮下血肿，注射部位肿胀、疼痛，局部皮肤淤血。 3预防及处理 (1)正确选择注射部位，避免刺伤血管。 (2)注射完毕后，局部按压。按压部位要准确，对凝血机制障碍者，适当延长按压时间。 (3)如针头刺破血管，立即拔针，按压注射部位，更换注射部位重新注射。(4)拔针后针眼少量出血者，予以重新按压注射部位。形成皮下血肿者，可根据血肿的大小采取相应的处理措施。对皮下小血肿早期采用冷敷，48 h后应用热敷促进淤血的吸收和消散。对皮下较大血

16、肿早期可穿刺抽出血液，再加压包扎；血液凝固后，可行手术切开取出血凝块。【二】硬结形成 1原因 (1)反复注射同一部位、注射药量过多、药物浓度过高、注射部位过浅，均可形成硬结。 (2)进行注射时，微粒随药液进入组织，引起巨噬细胞增殖，导致硬结形成。 (3)注射部位感染后纤维组织增生形成硬结。 2临床表现 局部肿胀、瘙痒，可扪及硬结。严重者可导致皮下纤维组织变性、增生，形成肿块甚至 坏死。 3预防及处理 (1)正确掌握注射深度，深度为针梗的1223。 (2)选用锐利针头，避免在同一部位多次注射，避开瘢痕、炎症、皮肤破损处。 (3)注射药量不宜过多，推药速度要缓慢，用力要均匀，以减少对局部的刺激。

17、(4)注射后及时给予局部热敷或按摩，以促进局部血液循环，加速药物吸收，防止硬结形成(但胰岛素注射后勿热敷、按摩，以免加速药物吸收，使胰岛素药效提早产生)。 (5)护理人员应严格执行无菌技术操作，防止微粒污染。禁用长镊敲打安瓿。抽吸药液时不宜将针头直接插瓶底吸药。禁用注射器针头直接在颈口处吸药。注射一种药物用一副注射器。 (6)皮肤严格消毒，防止注射部位感染。如皮肤较脏者，先用清水清洗干净，再消毒。(7)已形成硬结者，用以下方法外敷：用伤湿止痛膏外贴硬结处(孕妇忌用)；用50硫酸镁湿热敷；将云南白药用食醋调成糊状涂于局部；取新鲜马铃薯切片浸入山莨菪碱(654-2)注射液后外敷硬结处。【三】低血糖

18、反应 1原因 多发生在胰岛素注射期间。皮下注射剂量过大，部位过深，在运动状态下注射，注射后局部热敷、按摩导致血流加快，使胰岛素的吸收加快。 2临床表现 突然出现饥饿感、头晕、心悸、出冷汗、软弱无力、心率加快，重者虚脱、昏迷甚至死亡。 3预防及处理(1)严格掌握给药剂量、时间、方法，对使用胰岛素的病人进行有关糖尿病知识、胰岛素注射的宣教，直到病人掌握为止。(2)准确抽吸药液剂量。 (3)把握进针深度，避免误入肌肉组织。如对体质消瘦、皮下脂肪少的病人，应捏起注射部位皮肤并减小进针角度注射。 (4)推药前要回抽，无回血方可注射。 (5)注射后勿剧烈运动、按摩、热敷、日光浴、洗热水澡等。(6)密切观察

19、病人情况。如发生低血糖症状，立即监测血糖，同时口服糖水、馒头等易吸收的糖类(碳水化合物)。严重者可静脉推注50葡萄糖4060m1。 【四】其他并发症1、针头弯曲或针体折断（详见护理技术操作并发症及处理P17）三、肌内注射法操作并发症【一】疼痛1原因(1)针刺入皮肤疼痛，推药时药物刺激皮肤。(2)一次性注射药物过多、药物刺激性过大、速度过快。(3)注射部位不当，进针过深或过浅等。2、临床表现注射局部疼痛、酸胀、肢体无力、麻木。可引起下肢及坐骨神经疼痛，严重者可引起足下垂或跛行，甚至可出现下肢瘫痪。3、预防及处理（1）正确选择注射部位。（2）掌握无痛注射技术。（3）药液浓度不宜过大，每次推注的药量

20、不宜过快过多。（4）轮换注射部位。【二】神经性损伤 1原因 主要是药物直接刺激和局部高浓度药物毒性引起神经粘连和变性坏死。 2临床表现注射当时即出现神经支配区麻木、放射痛、肢体无力和活动范围减少。约l周后疼痛减轻，但留有固定麻木区伴肢体功能部分或完全丧失。发生于下肢者行走无力，易跌跤。局部红肿、疼痛，肘关节活动受限，手部有运动和感觉障碍。分度标准：完全损伤：神经功能完全丧失； 重度损伤：部分肌力、感觉降至1级； 中度损伤：神经支配区部分肌力和感觉降至2级； 轻度损伤：神经支配区部分肌力和感觉降为3级。 3预防及处理 (1)周围神经药物注射伤是一种医源性损伤，应慎重选择药物，正确掌握注射技术，防

21、止神经性损伤的发生。 (2)注射药物应尽量选用刺激性小、等渗、pH值接近中性的药物。 (3)正确进行注射部位的定位，避开神经及血管。为儿童注射时，除要求进针点准确外，还应注意进针的深度和方向。 (4)在注射药物过程中若发现神经支配区麻木或放散痛，立即改变进针方向或停止注射。(5)对中度以下不完全神经损伤可行理疗、热敷，促进炎症消退和药物吸收，同时使用神经营养药物治疗，促进神经功能的恢复。对中度以上完全性神经损伤，则尽早手术探查，做神经松解术。【三】局部或全身感染 1原因 注射部位消毒不严格，注射用具、药物被污染等，可导致注射部位或全身发生感染。 2临床表现 在注射后数小时局部出现红、肿、热和疼

22、痛，局部压痛明显。若感染扩散，可导致全身菌血症、脓毒败血症，病人出现高热、畏寒、谵妄等。 3预防及处理与皮下注射法相同。出现全身感染者，根据血培养及药物敏感试验选用抗生素。【四】其他并发症1、针头渗液（详见护理技术操作并发症及处理P20）2、针头堵塞（详见护理技术操作并发症及处理P20）四、静脉注射法操作并发症【一】药物外渗性损伤 1原因 (1)药物因素：主要与药物酸碱度、渗透压、药物浓度、药物本身的毒性作用及型变态反应有关。最新动物实验病理检查显示静脉推注20甘露醇48次后，血管壁增厚，内皮细胞破坏，血管内淤血，周围组织炎症及水肿等，而生理盐水组却无此变化。 （2）物理因素：包括环境温度，溶

23、液中不溶性微粒的危害，液体输液量、温度、速度、时间、压力与静脉管径及舒缩状态是否相符，针头对血管的刺激，旧法拔针对血管壁的损害。 （3）血管因素：主要指输液局部血管的舒缩状态、营养状况。如休克时组织有效灌注量不足，血管通透性增加，而滴入多巴胺后，静脉壁的营养血管发生痉挛，静脉壁可因缺血缺氧而通透性进一步增加致药液渗漏。 （4）感染因素和静脉炎：微生物侵袭引起的静脉炎以及物理、化学因素引起的静脉炎都可以使血管通透性增加。最近有新的报道认为静点药物的化学刺激仅仅是静脉炎的诱因，而主要原因与神经传导因素有关，其机制尚有待探讨。 2.临床表现 主要表现为注射部位出现局部肿胀疼痛，皮肤温度低。 根据外渗药物的性质不同出现不同的症状，临床常用的血管收缩药，如去甲肾上腺素、多巴胺、阿拉明等。此类药物外渗引起毛细血管平滑肌收缩，致药液不能向近心端流入，而逆流入毛细血管，从而引起毛