1、颅脑损伤病人的护理查房,神经外科,查房目的:通过本次查房了解颅脑外伤的 相关知识,能运用护理程序护理 患者查房时间:2016-01-30查房地点:监护室参加人员:全科护理人员,主要内容,1、病情介绍,3、护理诊断及措施,2、颅脑损伤相关知识,4、健康教育,病历简介,患者,鲁增保,男,34岁,因“摔伤后头痛头晕1小时余”于1月28日16:00入我科。现病史:患者于1小时前自高处跌落摔伤,受伤当时即昏迷,持续时间约10分钟,醒后感头痛、头晕,对受伤过程不能清楚忆起,无恶心、呕吐,无肢体抽搐,急诊行颅脑CT示右侧枕骨骨折并气颅形成,右枕部硬膜外 血肿。遂以“颅脑损伤”收入我科。,现病史,入院次日20
2、:30在全麻下行“右枕部开颅血肿清除术”术毕患者清醒后拔出气管插管,复查颅脑CT示血肿清楚彻底。术后患者神志清,精神稍差,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射存在,枕部伤口敷料清洁无渗出,头部引流管引流血性液体约20ml,鼻腔未再有血性液体流出,颈稍强。,体格检查,患者青年男性,入院时,T:36.4C P:84次/分 R:21次/分 BP:139/95mmHg。神志清,精神差,查体合作,双侧瞳孔等大等圆直径约3mm,对光反射存在,鼻腔可见血性液体流出,颈强,双肺可闻及湿性啰音,腹部未见明显外伤性改变,腰部疼痛明显,腰椎体压痛,四肢活动可。,辅助检查,颅脑CT示右侧枕骨骨折并气颅形成,右枕部
3、硬膜外血肿,双侧筛窦、蝶窦积液;胸部CT示右肺中叶、双肺下叶挫裂伤,右侧第7肋骨骨折并右侧胸腔积液;腰椎CT示L3椎体压缩性骨折。,相关知识,定义,颅脑损伤:指暴力作用于头颅引起的损伤。包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤。常见于意外交通事故、工伤或是火器操作。按昏迷时间、阳性体征和生命体征将病情分为轻、中、重、极重四型。,分型及临床表现,1、轻型(1)伤后昏迷时间O30分钟;(2)有轻微头痛、头晕等自觉症状;(3)神经系统和CSF检查无明显改变。主要包括单纯性脑震荡,可伴有或无颅骨骨折。2、中型(1)伤后昏迷时间12小时以内;(2)有轻微的神经系统阳性体征;(3)体温、呼吸、血压、脉搏有轻微
4、改变。主要包括轻度脑挫裂伤,伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血,无脑受压者。,3、重型(1)伤后昏迷12小时以上,意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷;(2)有明显神经系统阳性体征;(3)体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。4、特重型(1)脑原发损伤重,伤后昏迷深,有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等;(2)已有晚期脑疝,包括双侧瞳孔散大,生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。,主要的护理问题与措施,(一)颅内感染的危险与颅脑损伤术后伤口有关护理措施1、妥善固定引流管,保持头部引流管通畅,及时挤压引流管2、严密观察并记录引流液的量及性状,若引流大量
5、液体时及时通知医师3、预防感染,定期换药,保持引流部位的清洁干燥和引流管道的密闭,引4、流装置始终保持切口部位以下,防止引流液逆流入颅内引起感染,(二)体温过高:与感染有关护理措施:1、降低体温:遵医嘱予以药物及物理降温2、抗感染:遵医嘱给予抗生素应用3、加强病情观察:观察生命体征,测体温q4h,并注意呼吸脉搏和血压的变化;准确记录24h出入量,做好交接班4、补充营养和水分5、促进患者舒适:口腔护理和皮肤护理,(三)有受伤和皮肤完整性受损的危险与烦躁不安和长 期卧床有关 护理措施:1、置气垫床,保持床单位干燥整洁2、遵医嘱予以镇静剂及保护性约束,防止患者坠床及导管脱落3、加强翻身拍背q2h4、
6、每日温水擦浴,禁用刺激性洗洁用品。5、静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护;皮肤发红处予以透明贴保护,擦伤处予以溃疡贴应用,(四)营养失调低于机体需要量与禁食、感染后分解代谢增强有关护理措施:1、观察胃管引流液,有无消化道出血、胃潴留 2、早期应用肠内营养:1)妥善固定胃管,防止牵拉、脱位,每班确认胃管在胃内并通畅 2)EN应用时抬高床头,防止误吸 3)控制营养液的滴注速度,使用专用的营养泵控制滴速,观察病人对输入营养液的反应4)注意观察有无腹胀等不良反应,注意监测血糖及电解质的变化,加强基础护理,保持病室安静,空气流通,绝对卧床休息,采取头部抬高 15-30,促静脉回流,降低颅内 压,减轻脑
7、水肿;保持床铺平整、清洁,按时翻身、干燥、拍背,一般每 2小时 1 次,必要时每 1 小时 1 次,预防压疮和肺部感染。做好晨晚间护理,加强口腔及会阴护理,防止口腔溃疡和尿路感染;保持大便通畅,三日无大便时,予以开塞露通便,注意动作要轻柔;,健康教育,1、心理指导:应安慰鼓励病人树立战胜疾病的信心,培养健康的心理状况,积极加强 功能锻练2、饮食指导:高热量、高蛋白、高维生素易消化食物,以保证充足的营养物质供给3、康复期的护理:尽量减少脑力活动,可适当听些轻音乐,缓解紧张情绪4、功能锻炼:肢体瘫痪疾病功能康复训练,注意由小关节到大关节,先轻后重,由被动到主动,由近心端及远心端,先下肢后上肢,循序渐进,谢谢聆听,
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