三级护理院感组记录表.docx

1、三级护理院感组记录表云 南 省 医 院 评 审现 场 评 价 记 录 表（三级综合医院） 评审医院： 评审时间： 年 月 日评审组别： 护理院感组 评审组组长： 评审专家： 医院自评报告填写要求一、医院填写自评报告时要认真、准确、真实，无弄虚作假、瞒报，保证各种信息质量及信息一致性。二、对所报项目出现逻辑错误或明显虚假或同样信息在不同项目栏内填报出不同结果，所有需要用此信息评价的项目均按不合格处理。三、评审表格填写说明及EDCBA所代表含义：E：不适用或卫生行政部门限制项目或未开展但有卫生行政部门书面同意项目或学科 D：未达到C条款中所要求任何一个项目 C：达到C 条款中所有项目B：达到C、B

2、条款所有项目 A：达到C、B、A条款中所有项目四、 评审表各栏目填写要求1、序号栏：与评审标准条款一致，要一一对应进行自查。2、自评栏：所有条款均应给予E、D、C、B、A评价，不得有空项。3、简要说明栏目：经过反复核对后，对该条款最终被评为D、A、E要给予具体简要说明。4、需要特殊说明问题栏：设在本章节最后，如某些问题需要进行特殊说明，请标明待说明条款序号，在序号后面对该问题进行详细阐述，如：（1）条款中的某些表述或判别标准与新出台的法律法规相悖或不同；（2）某些问题或成绩特别突出，在本地区乃至全国将会产生影响；（3）其他特殊需要说明的问题。五、特殊注意问题1、医院科室设置应符合卫生行政部门所

3、颁布或更新的学科必需基本设置标准，对缺失的基本科室或服务项目应有书面说明并符合省级卫生行政部门卫生区域规划要求。2、现场检查期间所覆盖科室以医院执业许可登记为基础：（1）评审标准中有，而执业许可登记上没有的非必需设置科室，评审标准明确注明“可选”的科室，该节的所有条款可以不在审核范围中，如精神科、高压氧科等；（2）标准中有要求，而执业许可登记上缺失的必需科室，且不符合国家相关规定或者不符合卫生行政部门制定的卫生区域规划要求的，该节判定为不合格。（3）标准中有要求且执业许可登记也有的科室，但实际科室设置不符合标准的，可对照标准各个条款评审等。第一章 坚持医院公益性 评审医院： 评审时间: 年 月

4、 日三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务（此节共1款，其中A ； B ； C ； D ； E ）序号自评结果现场结果简要说明1.3.3.1需要特殊说明问题（请标明条款序号）评审组长：（签字） 评审员：（签字）第二章 医院服务 评审医院： 评审时间: 年 月 日四、住院、转诊、转科服务流程管理（此节共2款，其中A ； B ； C ； D ； E ）序号自评结果现场结果简要说明2.4.2.22.4.4.1第三章 患者安全 评审医院： 评审时间: 年 月 日一、确立查对制度，识别患者身份（此节共4款，其中A ； B ； C ； D ； E ）序号自评结果现场结果简要说明3.1.1.

5、13.1.2.13.1.3.13.1.4.1二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤（此节共1款，其中A ； B ； C ； D ； E ）序号自评结果现场结果简要说明3.2.3.1三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误（此节共3款，其中A ； B ； C ； D ； E ）序号自评结果现场结果简要说明3.3.1.13.3.2.13.3.3.1四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（此节共2款，其中A ； B ； C ； D ； E ）序号自评结果现场结果简要说明3.4.1.13.4.2.1六、临床“危急值”报告制度（此节共2款，其中A ； B ；

6、C ； D ； E ）序号自评结果现场结果简要说明3.6.1.13.6.2.1七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（此节共2款，其中A ； B ； C ； D ； E ）序号自评结果现场结果简要说明3.7.1.13.7.2.1八、防范与减少患者压疮发生（此节共2款，其中A ； B ； C ； D ； E ）序号自评结果现场结果简要说明3.8.1.13.8.2.1十、患者参与医疗安全（此节共2款，其中A ； B ； C ； D ； E ）序号自评结果现场结果简要说明3.10.1.13.10.2.1需要特殊说明问题（请标明条款序号）评审组长：（签字） 评审员：（签字）第四章 医疗质量安全管理

7、与持续改进 评审医院： 评审时间: 年 月 日二、医疗质量管理与持续改进（此节共1款，其中A ； B ； C ； D ； E ）序号自评结果现场结果简要说明4.2.4.2五、住院诊疗管理与持续改进（此节共3款，其中A ； B ； C ； D ； E ）序号自评结果现场结果简要说明4.5.8.14.5.8.24.5.8.3六、手术治疗管理与持续改进（此节共12款，其中A ； B ； C ； D ； E ）序号自评结果现场结果简要说明4.6.1.14.6.1.24.6.2.14.6.2.24.6.3.14.6.5.14.6.6.14.6.6.24.6.7.14.6.7.24.6.8.24.6.8.

8、3七、麻醉管理与持续改进（此节共1款，其中A ； B ； C ； D ； E ）4.7.4.1九、重症医学科管理与持续改进（此节共1款，其中A ； B ； C ； D ； E ）序号自评结果现场结果简要说明4.9.4.1十、感染性疾病管理与持续改进（此节共9款，其中A ； B ； C ； D ； E ）序号自评结果现场结果简要说明4.10.1.14.10.2.14.10.2.24.10.2.34.10.3.14.10.3.24.10.4.14.10.5.14.10.5.2十二、康复治疗管理与持续改进（此节共10款，其中A ； B ； C ； D ； E ）序 号自评结果现场结果简要说明4.12

9、.1.14.12.1.24.12.2.14.12.3.14.12.3.24.12.3.34.12.4.14.12.4.24.12.5.14.12.5.2十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选）（此节共6款，其中A ； B ； C ； D ； E ）序号自评结果现场结果简要说明4.14.3.14.14.4.14.14.4.24.14.5.14.14.6.14.14.6.2十六、临床检验管理与持续改进（此节共4款，其中A ； B ； C ； D ； E ）序号自评结果现场结果简要说明4.16.2.54.16.2.64.16.2.74.16.2.8十七、病理管理与持续改进（此节共1款，其中A ； B

10、 ； C ； D ； E ）序号自评结果现场结果简要说明4.17.3.1十九、输血管理与持续改进（此节共21款，其中A ； B ； C ； D ； E ）序号自评结果现场结果简要说明4.19.1.14.19.1.24.19.1.34.19.2.14.19.2.24.19.2.34.19.3.14.19.3.24.19.3.34.19.3.44.19.3.54.19.4.14.19.4.24.19.4.34.19.5.14.19.5.24.19.5.34.19.5.44.19.6.14.19.6.24.19.6.3二十、医院感染管理与持续改进（此节共18款，其中A ； B ； C ； D ； E

11、 ）序 号自评结果现场结果简要说明4.20.1.14.20.1.24.20.2.14.20.3.14.20.3.24.20.3.34.20.4.14.20.5.14.20.5.24.20.5.34.20.6.14.20.6.24.20.6.34.20.7.14.20.7.24.20.7.34.20.8.14.20.8.2二十一、介入诊疗管理与持续改进（此节共12款，其中A ； B ； C ； D ； E ）序 号自评结果现场结果简要说明4.21.1.14.21.1.24.21.2.14.21.2.24.21.3.14.21.3.24.21.3.34.21.3.44.21.4.14.21.5.1

12、4.21.6.14.21.6.2二十二、血液净化管理与持续改进（此节共19款，其中A ； B ； C ； D ； E ）序 号自评结果现场结果简要说明4.22.1.14.22.1.24.22.1.34.22.2.14.22.2.24.22.2.34.22.2.44.22.3.14.22.3.24.22.3.34.22.4.14.22.4.24.22.4.34.22.5.14.22.5.24.22.6.14.22.6.24.22.7.14.22.7.2二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进（此节共10款，其中A ； B ； C ； D ； E ）序号自评结果现场结果简要说明4.26.1.14.26.

13、2.14.26.3.14.26.3.24.26.3.34.26.4.14.26.5.14.26.5.24.26.5.34.26.6.1需要特殊说明问题（请标明条款序号） 评审组长：（签字） 评审员：（签字） 第五章 护理管理与质量持续改进 评审医院： 评审时间: 年 月 日 一、确立护理管理组织体系（此节共10款，其中A ； B ； C ； D ； E ）序号自评结果现场结果简要说明5.1.1.15.1.1.25.1.2.15.1.2.25.1.3.15.1.4.15.1.4.25.1.4.35.1.4.45.1.4.5二、护理人力资源管理（此节共12款，其中A ； B ； C ； D ； E

14、 ）序号自评结果现场结果简要说明5.2.1.15.2.1.25.2.1.35.2.1.45.2.1.55.2.2.15.2.2.25.2.3.15.2.3.25.2.4.15.2.5.15.2.5.2三、临床护理质量管理与改进（此节共12款，其中A ； B ； C ； D ； E ）序号自评结果现场结果简要说明5.3.1.15.3.2.15.3.3.15.3.4.15.3.4.25.3.5.15.3.6.15.3.7.15.3.8.15.3.9.15.3.105.3.11.15.3.12.1四、护理安全管理（此节共5款，其中A ； B ； C ； D ； E ）序号自评结果现场结果简要说明5.

15、4.1.15.4.2.15.4.3.15.4.5.15.4.6.1五、特殊护理单元质量管理与监测（此节共13款，其中A ； B ； C ； D ； E ）序号自评结果现场结果简要说明5.5.1.1.15.5.1.2.15.5.1.3.15.5.1.4.15.5.2.1.15.5.2.2.15.5.2.3.15.5.2.4.15.5.2.5.15.5.3.1.15.5.3.2.15.5.3.3.15.5.3.4.1需要特殊说明问题（请标明条款序号）评审组长：（签字） 评审员：（签字） 第六章 医院管理 评审医院： 评审时间: 年 月 日八、后勤保障管理（此节共2款，其中A ； B ； C ； D ； E ）序号自评结果现场结果简要说明6.8.4.16.8.4.3需要特殊说明问题（请标明条款序号） 评审组长：（签字） 评审员：（签字）