中国头颈部动脉粥样硬化诊治共识.docx

1、中国头颈部动脉粥样硬化诊治共识中国头颈部动脉粥样硬化诊治共识缺血性脑卒中发病率、致残率和死亡率高,给社会和家庭带来了沉重 的经济负担，成为影响中老年人健康的主要原因。2013年，一项覆盖中 国31个省、市，和农村地区48万余名20岁以上成年人的随机抽样调查 结果显示：脑卒中发病率为345.1/10万,脑卒中死亡率为159.2/10万。 在缺血性脑卒中的防治中，不仅要重视高血压、糖尿病、血脂异常、月巴胖、 吸烟等危险因素，还应重视头颈部动脉粥样硬化的治疗。头颈部动脉狭窄是动脉粥样硬化发展的严重阶段。伴有头颈部动脉狭 窄的脑卒中是导致严重残疾与死亡的主要类型。2014年中国一项22个中 心、纳入2

2、864例发病在7 d内的急性缺血性K卒中患者的前瞻性登记研 究显示，颅内动脉狭窄发生率为46.6% ,其中9.11 %合并颈动脉与椎动 脉颅外段狭窄。这项硏究还提示，伴有头颈部动脉狭窄或闭塞的脑卒中患 者入院时症状、体征更严重，住院时间更长,复发性脑卒中比例更高。所 以,头颈部动脉狭窄应作为脑卒中发生前一级预防的重要干预目标。随着影像学检查与脑血管介入技术的发展，对头颈部动脉粥样硬化的 观察越来越全面细致，与病理学诊断越来越接近。头颈部血管影像学诊断 报告可以给出血管病变部位，并且对动脉存在斑块及性质、动脉发生狭窄 及狭窄程度描述得十分详细。但是，相比之下临床诊断却显得过于简单， 也缺乏统一的

3、、公认的诊断分类。而在未发生脑梗死的头颈部动脉粥样硬 化性病变中，对轻度狭窄或未导致狭窄仅表现为斑块或内中膜增厚的血管 病变应该怎样恰当处理等问题，已发表的指南或共识均未涉及。哪些需要 治疗?怎样合理治疗？这些属于临床热点但争议很大的问题却尚无共识 发表。所以，迫切需要建立统一的中国头颈部动脉粥样硬化的临床诊断分 类与治疗原则。建立这项诊治规范，对统一血管超声、影像学和临床诊断 以及药物治疗、颈内动脉剥脱术(CEA )与颈动脉支架植入术(CAS )手 术风险的评估,有重要的指导意义。本项共识所提的头颈部动脉为：头部动脉包括颈内动脉与椎动脉颅内 段，大脑中动脉，大脑前动脉,大脑后动脉和基底动脉；

4、颈部动脉包括颈 动脉与椎动脉颅外段，以及锁骨下动脉和头臂动脉。头颈部动脉粥样硬化 性病变主要包括动脉斑块形成、狭窄和闭塞，以及颈动脉内中膜增厚。一、头颈部动脉硬化的影像学诊断特点1.血管超声诊断方法：血管超声检查可以检测颈动脉内中膜厚度。颈 动脉血管超声可以清楚显示颈动脉的斑块性质,通过超声灰阶图像可将斑 块分为高回声斑块、等回声斑块、低回声斑块及异质回声斑块。异质声斑 块内多含有脂质成分、坏死物质或有斑块内出血，常提示为易损斑块；而 高回声斑块则多钙化或者富含纤维成分，提示斑块较稳定。血管超声显示 斑块表面不规则或凹陷大于2mm即提示溃疡形成。颈动脉血管超声在评 价血流动力学方面发挥着重要的

5、作用。经颅内多普勒超声(transcranial Doppler ,TCD )通过测定血管的血流速度来评估颅内动脉狭窄程度，在 监测狭窄程度 50%的大脑中动脉敏感度和特异度较强，但准确性受骨窗 和操作者技术影响较大。椎动脉颅外段解剖位置较深，血管超声可以检查 椎动脉狭窄。如果单纯血管超声线阵探头检查困难,可以选择低频凸阵探 头。血管超声难以检出锁骨下动脉和头臂动脉狭窄病变。2.血管造影诊断方法：CT血管造影(computed tomography angiography , CTA )可以清楚显示头颈部动脉的斑块与狭窄程度。CTA 三维成像效果较好，空间分率率高。CT血管分析测量头颈部动脉粥

6、样硬 化斑块体积、斑块构成和斑块类型。并可根据斑块的密度将斑块分为软斑 块(v 60HU ),混合斑块(60 - 130HU )和钙化斑块( 130HU )。对头颈部动脉斑块与狭窄进行MRI检查。高分辨磁共振成像(HR MRI)显示斑块形态、斑块体积，可以分析斑块性质、斑块纤维冒、脂质 核心大小、斑块钙化、斑块内出血。磁共振血管造影(magnetic resonance angiography z MRA )可显示头颈部动脉狭窄,并测量狭窄程度。3.DSA诊断方法：DSA直被作为诊断头颈部动脉疾病的全标准。CTA或MRA不能明确的头颈部动脉闭塞性病变，有头颈部动脉狭窄支架 治疗指征的患者应进行

7、DSA检查。DSA可以明确病变部位、测量管腔狭 窄程度及范围,特别是掌握血流动力学变化及侧支循环的建立。DSA作为 有创检查，存在手术风险、造影剂过敏及辐射量较大等问题。二、头颈部动脉硬化的分类原则1 在循证医学原则指导下，参考世界卒中组织指南制定方法，推荐强 度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准。推荐意见尽可能依据最可 靠的证据，缺乏高等级证据则参考当前可得到的最好证据,并且充分结合 国情和经验，讨论达成共识。2.动脉斑块的病理学分类原则。动脉粥样硬化典型病变的发生发展经 过4个阶段。第一是脂纹期，脂纹是动脉硬化的早期病变。第二是纤维斑 块期,脂纹进一步发展、演变为纤维斑块。第三是粥样斑

8、块形成期,动脉 内膜表面可见明显隆起的灰黄色斑块。第四是继发性病变期，包括：(1 ) 斑块内出血；(2 )斑块破裂；(3)血栓形成;(4 )钙化；(5)动脉瘤 形成。易损斑块包括动脉斑块部分III期病变和IV期病变,也称为不稳定 斑块(unstableplaque )。2003年Naghavi等根据尸检资料提出了诊断 易损斑块的主要标准和次要标准。主要标准包括：(1 )斑块内活动性炎 症；(2 )薄纤维冒及大脂质核心;(3)内皮细胞脱落伴表层血小板聚集；(4 )裂隙斑块与受损斑块；(5)严重狭窄。次要标准包括：(1 )浅表 钙化结节；(2 )黄色斑块；(3)斑块内出血;(4)内皮功能异常；(5

9、 ) 延展重构。临床上血管超声和CTA可检测到的斑块大部分为易损斑块。因 此,易损斑块的及时有效诊断与治疗对于预防缺血性卒中的发生具有重 要意义。3.头颈部动脉斑块与狭窄的分类原则。根据动脉斑块性质分为动脉钙 化斑块、溃疡型斑块、斑块内出血、斑块附壁血栓。根据动脉狭窄程度分 为轻、中、重度狭窄。动脉狭窄50%以下为轻度狭窄，50% - 69%为中 度狭窄，70%以上为重度狭窄。如果存在2处以上大于50%的动脉狭窄 或闭塞，可以定义为多发性头颈部动脉硬化。但是，诊断应标明动脉名称、 狭窄程度、狭窄或闭塞的动脉支数和左右侧。例如，多发性头颈部动脉硬 化(4支)：左侧大脑中动脉和大脑前动脉严重狭窄，

10、右颈动脉颅外段中 度狭窄，左侧椎动脉颅外断闭塞。三、头颈部动脉粥样硬化的诊断分类(1)颅外动脉粥样硬化1.颈动脉内中膜增厚。2.颈动脉斑块：包括颈动脉钙化斑块、颈动脉溃疡型斑块、颈动脉斑 块内出血、颈动脉附壁血栓。3.动脉狭窄或闭塞：(1 )颈动脉狭窄或闭塞：包括颈动脉窦部狭窄或闭塞、颈内动脉颅 外段狭窄或闭塞、颈总动脉狭窄或闭塞。(2 )椎动脉狭窄或闭塞：包括椎动脉V1段狭窄或闭塞、椎动脉V2 段狭窄或闭塞、椎动脉V3段狭窄或闭塞。(3 )锁骨下动脉狭窄或闭塞。(4 )头臂动脉狭窄或闭塞。(2)颅内动脉粥样硬化动脉狭窄或闭塞：(1 )颈内动脉颅内段狭窄或闭塞。(2 )大脑中动脉狭窄或闭塞：包

11、括大脑中动脉M1段狭窄或闭塞、 大脑中动脉M2段狭窄或闭塞、大脑中动脉M3段狭窄或闭塞。(3 )大脑前动脉狭窄或闭塞。(4 )椎动脉V4段狭窄或闭塞。(5 )基底动脉狭窄或闭塞。(6 )大脑后动脉狭窄或闭塞。(3)多发性头颈部动脉粥样硬化四、头颈部动脉粥样硬化的治疗原则1.颈动脉内中膜増厚的治疗：颈动脉内中膜增厚为继Framingham 危险因素之后又一重要的脑梗死危险因素，美国心脏病协会已经将颈内动 脉内中膜增厚作为Ha级危险因素写入指南。一些临床硏究证实，瑞舒伐 他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀和氟伐他汀等他汀类 药物对颈动脉内中膜增厚治疗有效。一项前瞻性随机对照试验,在无症

12、状 高胆固醇血症的日本人群中探讨瑞舒伐他汀治疗颈动脉内中膜厚度(intima - media thickness r IMT )的作用。研究结果证实f观察12个 月，瑞舒伐他汀与普伐他汀相比可以更加显著地降低颈动脉IMT。另一项 研究探讨了阿托伐他汀对颈动脉内中膜增厚的治疗作用。研究在中国老年 人群中进行，纳入无症状的84例高胆固醇血症患者，在给予阿托伐他汀 20mg治疗12个月后,颈动脉内中膜病变明显减轻。一项关于辛伐他汀 的硏究，共纳入无症状153例高胆固醇血症患者。对所有患者给予80mg 辛伐他汀治疗2年。硏究结果显示，大剂量辛伐他汀治疗使69.8%的患者 的动脉壁内中膜病变明显减轻，平

13、均减少0.081 mm。关于昔伐他汀对颈 动脉内中膜增厚的治疗作用在意大利11家医院进行，纳入508例无症状 但是伴有高胆固醇血症的患者(最大IMT1.3 - 4.0mm )。研究结果显示, 40mg昔伐他汀治疗2年后可以延缓颈动脉内中膜增厚的进展。在一项关 于洛伐他汀对颈动脉内中膜增厚治疗作用的前瞻性随机试验中，纳入无症 状伴低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol , LDL -C)升高的175例男性患者，在为期20年的跟踪随访后，发现洛伐他 汀和其他降脂药联用可以更加显著地降低颈动脉IMTO在氟伐他汀对无症 状颈动脉内中膜增厚治疗的试验中

14、，纳入793例平均年龄为62岁伴LDL -C升高的患者，每天随机给予40mg氟伐他汀或者安慰剂。在36个月 的时候，氟伐他汀能显著减少颈总动脉IMT的进展。推荐意见：(1 )对于颈动脉内中膜增厚患者，无缺血性脑卒中症状，建议控制 高血压、糖尿病、血脂异常和吸烟饮酒等相关危险因素(I级推荐,A类 证据)。如果血脂在正常范围以内，不建议使用他汀类药物治疗(III级推 荐，D类证据)。(2)对于颈动脉内中膜增厚患者，如果近期发生缺血性卒中,建 议使用他汀类药物治疗(II级推荐，B类证据)。2颈动脉斑块的治疗：颈动脉斑块的治疗以他汀类药物为主。其能通 过降低血液中的LDL - C含量，防止新的动脉斑块

15、形成,但不能消除已有 的动脉胡样硬化斑块。2010年Puato等探讨了阿托伐他汀对颈动脉斑块 的治疗作用。硏究共纳入60例患者，均伴有高胆固醇血症。颈动脉斑块 剥脱手术前3个月给予阿托伐他汀治疗，硏究分为小剂量组(10mg/d ) 和大剂量组(80mg/d )。颈动脉斑块剥脱病理学标本显示，大剂量他汀 类药物治疗可以明显减少动脉粥样硬化病变内巨噬细胞含量,抑制斑块炎 性反应，起到稳定斑块的作用。ORION研究分析了瑞舒伐他汀对颈动脉 斑块的影响。硏究纳入43例无症状颈动脉斑块剥脱术患者，伴有LDL - C 升高。给予瑞舒伐他汀治疗（40mg , 4周；80mg , 23个月）24个月。 结果表

16、明瑞舒伐他汀可通过减少斑块脂质核心坏死,起到稳定斑块的作 用，但对缩小颈动脉斑块没有作用。ATROCAP研究观察了阿托伐他汀对 颈动脉斑块的影响。结果表明，阿托伐他汀可减少颈动脉斑块内血栓形成。 项针对40例年龄在50 - 84岁的颈动脉中度狭窄患者的研究，随机分 为阿托伐他丁组（20mg/d , 20例）及饮食组（20例），随访6个月。 结果发现，他汀治疗组在6个月后颈动脉斑块内脂质相对体积显著减小。加拿大一项前瞻性硏究共纳入468例平均年龄在60岁以上的颈动脉狭窄 患者，狭窄程度60%，总胆固醇和LDL - C水平升高或在正常范围内， 跟踪随访4年。结果显示,给予瑞舒伐他汀10mg/d治疗

17、，颈动脉斑块增 长速度平均为69mm2/年;给予瑞舒伐他汀40mg/d及依泽替米贝和烟 酸等强化治疗,颈动脉斑块增长速度平均为23mm2/年,心血管事件和微 栓塞的发生亦明显下降。推荐意见：（1 ）对于颈动脉斑块患者，无缺血性脑卒中症状,建议控制高血压、 糖尿病、血脂异常和吸烟、饮酒等相关危险因素。对于颈动脉不稳定性斑 块或斑块伴狭窄50%以上者，无缺血性脑卒中症状，无论血脂是否异常， 建议使用他汀类药物治疗，使LDL-C控制在1.8mmol/L以下（I级推荐, B类证据）。对于颈动脉斑块伴狭窄50%以下的患者，无缺血性脑卒中症 状,血脂在正常范围以内，可根据斑块的稳定性和用药的风险效益比个体

18、 化考虑是否选用他汀类药物治疗（III级推荐，D类证据）。（2）对于颈动脉斑块患者，如果近期发生缺血性脑卒中，建议使用 他汀类药物治疗，参照中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防 指南2014（I级推荐，A类证据）。3.颈动脉颅外段狭窄的CEA和CAS治疗：CEA和CAS是颈动脉重 度狭窄的主要治疗方法。2010年Brott等将2502例颈动脉狭窄患者随机 分为CAS及CEA组。硏究发现，在围手术期CAS组发生缺血性卒中的 风险较高，CEA组发生心肌梗死的风险较高。但是，术后4年内CAS组（6.4% ）脑卒中及死亡的发生率显著高于CEA组（4.7% ）。SPACE试 验对1214例颈动脉狭

19、窄70%的患者进行2年的随访，发现血管再狭窄 发生率在CAS组显著高于CEA组。Altinbas等观察了 177例颈动脉狭窄 患者，分别于术前及术后3d进行MRI检测，发现CAS组新发脑缺血病 变为CEA组的2倍。但是,有关CEA与CAS最新的硏究（ICSS ）持不 同观点。该研究将全世界50多个研究中心的1713例颈动脉狭窄患者随 机分为CAS组（855例）及CEA组（858例），随访4.2年。结果发现, 两组发生致死性及致残性卒中分别为52例和49例。CEA与CAS对颈内 动脉狭窄的长期预后及致命或致残性卒中的风险的影响无明显差异。项颈动脉闭塞治疗硏究（COSS ）将195例症状性颈内动脉

20、闭塞患 者随机分配，97例接受颅内外动脉搭桥手术联合药物治疗，98例接受单 纯药物治疗，随访2年，结果发现搭桥手术联合药物治疗与单纯药物治疗 相比不能减少术后缺血性脑卒中的发生率。推荐意见：（1 ）对于无症状颈动脉狭窄或闭塞，建议控制高血压、糖尿病、血 脂异常与吸烟、饮酒等相关危险因素（I级推荐,A类证据）。（2）对于有症状颈动脉狭窄，建议参照中国缺血性脑卒中和短暂 性脑缺血发作二级预防指南2014（I级推荐，A类证据）。（3）对于颈动 脉狭窄的CEA和CAS的治疗，建议参照中国缺血性脑血管病血管内介 入诊疗指南2015（I级推荐，A类证据）。4.椎动脉颅外段狭窄的治疗：一项硏究证明了椎动脉狭

21、窄（50% ） 血管内支架介入治疗的安全性和长期有效性。对112例症状性椎动脉狭窄 患者行椎动脉狭窄支架治疗,平均随访29.1个月。结果发现,与对照组 相比椎动脉狭窄支架治疗是安全和有效的,可以将椎动脉狭窄支架治疗作 为椎动脉狭窄的常规治疗方法。一项硏究对比了椎动脉狭窄支架与药物的 效果,显示血管内治疗的益处。但是，另一项硏究入组115例近期有TIA 或脑卒中发作的椎动脉狭窄（50%）患者，分为支架治疗组（57例）及药 物治疗组（58例）。结果发现,1年以后支架组8例发生缺血性卒中，而 药物组有7例为脑卒中,卒中发生率两组无显著差别。另外,些研究探 讨了对椎动脉闭塞进行剥脱术或动脉搭桥手术改善

22、脑的血液循坏的方法。推荐意见:(1)对于无症状椎动脉狭窄，建议控制高血压、糖尿病、血脂异常 和吸烟等相关危险因素(I级推荐,A类证据)。(2)对于有症状椎动脉狭窄，建议参照中国缺血性脑卒中和短暂 性脑缺血发作二级预防指南2014(I级推荐，A类证据)。(3)对于椎动脉狭窄的支架介入治疗，建议参照中国缺血性血管病 血管内介入诊疗指南2015(II级推荐，C类证据)。5.锁骨下动脉狭窄与头臂动脉狭窄的治疗:一项观察锁骨下动脉狭窄 支架置入介入治疗的硏究，取得了较好的临床效果。25例锁骨下动脉狭窄 的患者，平均狭窄程度83.2% ,平均狭窄长度为(14.04.3 ) mm。血管 平均狭窄程度从术前的

23、83.2%14.9%降低到术后的9.6%5.4%O 1例 患者4个月后造影发现动脉再狭窄。锁骨下动脉狭窄的支架治疗具有良好 的临床疗效。另一项关于经皮腔内血管成形术对锁骨下动脉狭窄治疗作用 的硏究，入组了 237例锁骨下动脉闭塞性病变患者男性135例，平均年 龄(6412 )岁，其中192例为锁骨下动脉狭窄，45例为锁骨下动脉闭 塞。平均狭窄程度为81.9%7.6% ,平均狭窄长度为(23.88.8 ) mm。 随访(65.833.5 )个月时有27例发生再狭窄。推荐意见：(1 )对锁骨下动脉或头臂动脉的狭窄，建议控制高血压、糖尿病、 血脂异常和吸烟等相关危险因素(I级推荐，A类证据)。(2)

24、对于有症状的锁骨下动脉或头臂动脉的狭窄，推荐抗血小板、他汀等药物治疗(II级推荐，C类证据)。（3）锁骨下动脉或头臂动脉的狭窄（70% ）并发锁骨下动脉盗血综合 征时渗照中国缺血性脑卒中和短暂性M缺血发作二级预防指南2014， 建议使用支架或内膜剥脱术治疗（II级推荐，C类证据）。6.颅内动脉狭窄的治疗他汀类药物对颅内动脉狭窄的治疗作用存在 争议。一项硏究观察了阿托伐他汀对颅内动脉狭窄（狭窄程度为50% - 99% ）的治疗作用，将120例患者分为3组：小剂量治疗组（10mg/d ）、 标准剂量治疗组（20mg/d ）、强化剂量治疗组（40mg/d ）。通过52周 的治疗，强化剂量治疗组动脉狭

25、窄程度有显著改善。另一项硏究观察了阿 托伐他汀对颅内动脉狭窄的治疗作用。对40例缺血性脑卒中伴大脑中动 脉和基底动脉狭窄,同时伴有高胆固醇血症的患者,给予至少6个月阿托 伐他汀40mg/d治疗。结果表明，使用他汀类药物治疗对颅内动脉狭窄有 治疗作用。在一项关于辛伐他汀对无症状性大脑中动脉狭窄治疗作用的试 验中，伴有高胆固醇血症的227例患者被随机分为安慰剂（114例）及辛 伐他汀20mg组（113例）。随访2年，辛伐他汀对无症状性大脑中动脉 狭窄没有治疗效果。值得注意的是,颅内动脉狭窄的患者,血脂在正常范 围内是否应该使用他汀类治疗,目前国内外尚无多中心前瞻性硏究结果。抗血小板治疗对颅内动脉狭

26、窄没有治疗作用,但对颅内动脉狭窄引起 的缺血性脑卒中有预防作用。WASID硏究纳入569例颅内动脉狭窄患者, 随访1.8年，观察阿司匹林组和华法林组脑卒中发生率W病死率，发现对 症状性颅内动脉狭窄，阿司匹林和华法林有降低脑卒中发生率?口病死率的 作用，阿司匹林优于华法林。CLAIR硏究发现，氯毗格雷和阿司匹林联合 治疗比单用阿司匹林在减少症状性颅内狭窄患者微栓子数目方面更有效。2014 年美国心脏协会(American Heart Association , AHA )及美国卒中协会（American Stroke Association , ASA ）指南推荐，对颅内动脉 重度狭窄导致的30

27、d内卒中患者，建议使用阿司匹林加氯毗格雷持续治疗 90d。目前，多数研究认为症状性颅内动脉狭窄的支架治疗心血管事件发生 率高,与药物治疗相比没有优势。2005年美国食品药品管理局批准,在 药物治疗无效的前提下，Wingspan支架可以用于颅内动脉狭窄血管内治 疗。随后美国开展了多中心硏究，78例患者9个月的随访资料显示，支 架植入成功率为99% ,围手术期并发症发生率为6.1%。2008年由美国 国立卫生硏究院（National Institutes of Health ,NIH 茨助的 Wingspan 支架治疗症状性颅内动脉狭窄（ 70% ）的硏究纳入129例颅内动脉狭窄 患者，结果支架植

28、入的成功率为96.7% ,脑卒中的发生率为14% ,术后 再狭窄的发生率为25%。SAMMPRIS硏究是2011年发表在新英格兰医学杂志的一项关于症 状性颅内动脉狭窄进行支架治疗的重要硏究卢页内大动脉狭窄程度为70% -99%。该硏究评估了支架治疗后的脑卒中发生率。入组的451例患者被 随机分为药物治疗组与Wingspan支架治疗组。结果显示，支架治疗组 30d脑卒中或死亡发生率为14.7% ,药物治疗组30d脑卒中或死亡发生 率为5.8%。随访1年,支架治疗组主要终点事件发生率为20% ,药物治 疗组为12.2% , SAMMPRIS的硏究结果显示，支架治疗组并发症显著多 于药物治疗组。但是，一些学者认为SAMMPRIS研究可能存在病例入组 不当等方面的缺陷。推荐意见:(1)对于无症状性颅内动脉狭窄或闭塞，建议控制高血压、糖尿病、 血脂异常和吸烟等相关危险因素(I级推荐，A类证据)。(2)对于有症状性颅内动脉狭窄，建议参照中国缺血性脑卒中和 短暂性脑缺血发作二级预防指南。(3 )对于症状性颅内动脉重度狭窄(70% ),在药物防治无效时， 对介入手术风险较低者，可选择血管内介入治疗,建议参照中国缺血性 脑血管病血管内介入诊疗指南2015(III级推荐，C类证据)。