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1、7护理质量分析会议内容学习资料2018年7月份护理质量分析会议内容（护理部）为保证我院护理工作安全和持续改进护理质量，质量管理科、护理部及临床科室按计划进行了质量检查，现对本月护理工作质量问题进行总结，分析原因，根据存在问题和原因提出整改建议，落实PDCA管理，确保护理质量得到持续改进的目标。 一、护理质量检查情况 本月科室自查的项目共有26项，重点检查项目有查对制度正确执行(13个科室）、分级护理制度落实，护理服务全过程、5-S管理、急救车管理正确执行率、病区药品管理检查、手术安全核查等。护理部下病房检查的项目有5-S管理、急救车管理正确执行率两个项目。科室护士长进行交叉检查的项目有查对制度

2、正确执行、护理服务全过程、病区药品管理检查、护理文书书写正确执行。现将科室自查、护理部督导、交叉检查结果汇总，将结果汇报如下：（一） 查对制度正确执行检查图表1：7月份各科查对执行情况图2 : 2018年1-7月查对制度执行情况1、检查情况：科室本月共查检233人次，正确执行率为93.2%；护理部交叉质控41人次，执行率为90.3%。结合两项质控结果，则7月平均值为91.8%，与6月份查对执行率91%，环比上升0.8%。大部分临床科室都能规范的执行查对制度，查对执行率基本达到90%以上，其中执行较好的科室有普儿科、妇产科、普通外科等；执行情况较差的科室有心内/呼吸内科86.9%、血透室84.9

3、%、神经/消化内科83.8%等。 2、 主要问题：经分析，执行率低的原因为大部份同志的查对意识没有足够的重视，主要表现无检查液体质量 ;操作前漏看治疗单;操作中漏看手腕带;操作后漏看床号、手腕带、漏问姓名 3、整改措施：要求普通临床科室加强护士对查对制度的学习培训，增强其查对意识。每个环节切实做好查对，使用PDA时操作前必须进行查对。护士长注意加强指导和监督。 （二）急救车正确执行1、检查情况：7份月护理部对全院13个临床护理单元进行急救车管理检查，检查平均得分为98.7分，结合科室自控情况，急救车管理质量平均得分为98.1分。 2、 主要问题：经认真分析，急救车管理落实较差项目主要有：急救车

4、欠整洁、灰尘多，布局图与车内的物品不一致（主要是放置非抢救物品），个别科室物品不齐。3、整改措施：急救车每天清洁，特别是放置在抢救病房的急救车，具体责任到某个班次。制定检查急救车的具体流程和细节，根据科室特点增添物品时注意更新布局图。(三)、病区5S管理检查1. 检查情况：检查情况： 7份月护理部对全院12个临床护理单元进行病区5-S管理检查，检查得分为 91.8 分；结合科室自控结果，平均得分为92.2分。2. 主要问题：经认真分析，病区5-S管理落实较差项目主要有1、护士办公室台面不整洁， 2治疗车下层欠清洁 3、治疗室视觉不整洁，4、更衣室较凌乱,工作服与工作人员不相符。5、换下的工作服

5、无及时送出 6 配餐室有晾晒工作服 7 污物室放有纸皮等。3. 整改措施：加强培训，组织全科室学习5S管理标准。务必人人知晓并执行。要求保洁工及时整理好配餐室用物，物品放置相应位置。科内加强监督管理。强调保洁工，及时清理废旧纸皮。科室环境方面：要求全体人员养成好习惯，用餐过后及时整理好餐桌，物品放置相应位置。（四）危重病人服务全过程1. 检查情况： 7月份护理部及科室采用现场随机抽查的形式，对全院12个临床护理单元进行护理服务全过程监督检查,本月检查平均得分为95.4分。2. 主要问题： 主要问题：不知主管护士，不知费用查询方法，安全防护欠落实；专科指导欠缺，记尿量不准确。健康教育效果不好。饮

6、食指导不具体；管道护理、舒适护理不到位。检查未及时完成。3. 整改措施：要求护士加强入院相关内容的宣教工作；要求管床护士跟进患者的检验、检查结果，结合患者病情，落实相应护理措施；加强患者安全等评估工作，并落实相应护理措施。加强患者基础护理服务，包括卧位、排泄、皮肤清洁等。科护士长/A级护士加强质量监管。（5）7月个科室药物管理1. 检查情况： 7份月护理部对全院14个临床护理单元进行药品管理检查，结合自控情况，全院得分95.7分。2. 主要问题：经认真分析；高危药无明显标识，麻醉药没双锁。药品基数无及时检查，药柜凌乱，标识不齐，有药物混放的现象，接近失效期的药物无分开放置。质控员无及时质控。3

7、. 整改措施：(1)定期整理药柜，保证药品储存环境清洁。(2)科室制药品管理签名表，备用药物每半个月要检查、保障基数用药。(3)护士长及质控员加强麻精药签名、填写完整落实情况，质控员及时检查并签名。(4)高危药及时增加高危标识，避免与普通药物混放，保证药物分区放置。二、护理督导为促进临床科室持续改进护理质量，护理部每周下病房检查督导临床护理工作，包括检查护士长管理职责的落实、管理的难点，以协助解决；指出工作中不规范的护理行为，或存在的不足与漏洞，并要求相关科室限期整改，护理部及时跟进整改效果。以下为本月检查发现的问题：（详见各科护理督导记录 表1）表1科室检查情况及建议手术室一、检查四例手术交

8、接，骨科3台，眼科1台，交接、核查规范。二、检查一台甲瘤手术的术前三方核查，执行规范。三、检查手术室护士规范化培训的执行情况，严重流于形式，5-7月的理论试卷均有没做完的现象，考核不严肃，没有实际效果。要求：建议：下半年抓好抓实专科培训问题，注重实效果； 下半年要求科内开展一次专科的技能竞赛，要求评出一、二、三名，促进护士的学习氛围，加强培训效果。四、检查创三条款中5.5.1.3.1存在的问题（一）、5月份有特种设备故障的应急演练，流程建议理顺：科室应该先制定相应的应急流程（预案），再科内培训，最后实操演练。（二）、快速消毒炉故障缺乏形成书面的处理流程妇产科一、夜班交班内容顺序不当，产妇剖出婴

9、儿产妇情况产妇在硬外麻下行剖宫产术； 正确应该为产妇在硬外麻下行剖宫产术剖出婴儿婴儿情况 产妇情况。二、检查两位危重患者记录，1床，邓见秀，3000107490； 40 床，吴昊俣，3000107626，均为产后大出血患者，但记录对病情观察没有重点，对于产后宫缩情况、患者已经发生的贫血症状均没有提及。三、1床邓见秀，3000107490，深静脉敷贴不密封，容易感染。四、不同批号的青霉素混放一起。五、各床单位没按原规范放置，床帘大幅度接触床单位，不符合院感要求。六、做得好的地方：1、护士长对重要知识点有提问，希望能继续，对不掌握的同志加强组织学习，以提升护士的理论水平 ，指导临床工作。2、科室有

10、在现有条件下开展新生儿抚触、产后回访等优质护理服务工作。七、要求下半年科内做应急演练，提升护士的应急处理能力。创伤脊柱外科一、一名护士违反仪表、礼仪规范，头发没有按规范统一使用发网并 斜坐于治疗室治疗台面； 普外科 一、 7月12日: 何凤兰 性别: 女 年龄: 58岁 科别: 普通外科 床号: 75 住院号: 3000108254，甲状腺左侧叶内混合性占位病变，护士送病人至手术室手术治疗，没有查对出手术安全核查单、签字单、手术部位标识等各处的信息均写为右侧，被手术室护士查对出来。 （一）术前核查不认真，没有了解患者的病情，存在严重的安全隐患。 （二）、护士安全、汇报意识薄弱，回病房后没有主动

11、、及时汇报护士长，存在可能错失提醒全员吸取教训的机会。 要求：召开科内护士会议，分析原因，制定整改措施，加强术前核查的质量检查，确保安全。 普儿科/NICU针对创三条款式5.5.3.1.1、5.5.3.2.1专项检查，存在以下问题一、科室没有科内的应急预案明细，没有定期进行应急演练； 二、没有系统的新入职护士培训计划三、科内培训没效果，抽查一名护士对6月考试内容的回答，不熟悉。要求：一、目前新生儿科患儿少，尽快开展科内应急演练； 二、制定科内系统的培训计划三、培训要注重实效，不得过于追求分数，要求学习范围、内容、考试范围均缩小，可以合理增加次数，达到真正掌握知识点的目的。眼/耳/康复一、查对质

12、量问题:50床，周玉英，静滴血栓通液体，护士签名在鹿瓜多肽液体处； 二、病人护理质量：（一）63床，徐玉英，3000011305住院4天，指甲长，床单位有明显的污渍； （二）39床，住院时间长，知道主管护士名，但说主管护士没有主动自我介绍，只知道名字，不认识人； 质疑一级护理，晚上没有护士来巡视； 患者指甲长； 查记录，记录书写有误（入院首记：停留左前臂PICC管固定 好，输液通畅），患者实际没有留置PICC导管。门急诊一、胸痛观察室的床单有血迹没及时更换 。二、急救车上一气管导管7月20日失效，按急救车管理规范，应该提前更换。供应室一、7月1日灭菌的治疗碗包布失效期、打包日期均出现错误。已要

13、求处理，科室要分析原因，做好改进。 三、优良事件 本月上报优良事件8件，具体情况见下表：2018年7月护理优良事件科室优秀人优秀事件手术室胡运尹查对事件： 2018-07-12 普外科75床，何凤兰，行甲状腺左叶切除，主管医生，在手术知情同意书诊断和手术部位均写成右侧叶切除，手术室护士胡运尹在术手交接安全核查中发现，及时给予医生提醒，避免手术部位错误，这种认真落实查对制度，及时发现问题，杜绝不良事件的发生，值得大家学习。黄千云查对事件: 2018-07-12 泌尿外科26床，邱雪平，查对术前用药哌拉西林他唑巴坦时，发现体温单上没有填写皮试结果，查看医嘱10/7有青霉素皮试，并已有静脉动用药，电

14、话追问青霉素阴性，及时提醒病区护士做好护理记录完整性。神经/泌尿外科陈伊迪查对事件：7月24日19:30 曾顺妹，女，67岁，支持中心人员从检验科取“67床曾顺妹新鲜冰冻血浆100ml”，经陈伊迪输血前查对时发现：67床 曾顺妹 血袋号“4418018106051”与标签血袋号“4418018016051”不相符；即与检验科联系，将血浆重新退回检验科。陈伊迪严格执行输血前三查八对的工作态度值得全体护士学习，避免不良事件。普通外科邓卫珍查对事件： 2018年7月17日本科室9床，患者：房二妹，发现右乳房无痛性肿物6个月，于07月7日入院，期间因月经来潮暂停手术治疗。这次拟7月18行手术治疗，7月

15、17日邓卫珍与黄媛媛进行常规术前核对，发现患者乳房肿物在右边，医生一直描述是左乳房肿物，及时纠正了严重错误，避免了医疗差错事故的发生，这种严谨的工作作风值得大家学习的。神经/消化内科黄婉倩 事件: 病情观察事件 经过：7月1日上午查房及时发现33床患者陈万香，住院号：3000107644，意识、瞳孔发生变化，报告医生，予复查头CT示：右侧小脑半球脑出血（量约15ml）并破入脑室系统，继发幕上脑积水，少量蛛网膜下腔出血。与前CT片比较：出血明显增多。黄婉倩的专科知识与责任心，观察病情变化及时，患者立即转神经外科手术治疗。心血管/呼吸内科邵伟萍 其他事件： 7月11日09:15黄晚妹，女，75岁，

16、邵伟萍在路过病房时发现患者在床边用氧管绑颈部，立即给予制止，在床边询问病人，做好心理护理，并及时通知其家属到床边陪护，做好交班，避免不良事件门急诊李方方查对事件： 11:40分，李方方护士在执行赵朝英门诊输液治疗时，经查对发现门诊药房发药剂量与治疗剂量不相符，及时叫病人去药房补回，通过认真查对避免了用药错误的事件发生。冯晓静病情观察事件： 7月9日21:15接诊患者欧阳映机，女，85岁，见意识昏迷，双侧瞳孔等圆等大，直径约2mm，脉搏：77次/分，呼吸：22次/分，血压：162/79mmHg，医生询问病史后遵嘱静滴0.9%氯化钠、供氧，并予CT检查，结果示：脑萎缩，当班护士冯晓静再次问诊既往史

17、，患者家属诉既往有轻微中风病史，有糖尿病史，询问晚餐进食情况，家属代诉今晚无进食，考虑存在低血糖风险，立即行电脑血糖监测，微量血糖为2.0mmol/L,报告医生，立即予静滴10%葡萄糖静注50%葡萄糖，送入神经内科（综合内科没床）后，21:45患者患者意识转清。 该事件通过护士问诊、病情评估，协助医生鉴别诊断，最终处理得当，患者病情往良好情况转归，避免不良事件。 四、输血/输液反应事件本月ICU发生输血反应事件1例，神经/消化内科发现输液反应事件2例。五、护理不良事件 本月发生护理不良事件共8例，跌倒3例，尿管脱管1例，胃管脱管1例，烫伤1例，其他2例。具体情况见下图6、护士长夜查质控发现问题

18、序号检查项目发现问题1用药安全1 普外：艾司奥美拉唑与注射用泮托拉唑钠混放，500ml注射用水无高危标识。2 肾内/综合内科：0.9%氯化钠与浓钠混放。 3、神经内科/消化内科8：40PM查：一瓶未开启的0.9%氯化钠100ml液体写有开启时间24/7 8PM；4、ICU：一瓶注射用水开启后未书写日期及时间。2药品管理1 个别科室静配中心送上病区的药品需要冰箱保存的无几时放回冰箱，现在天气热，室温高，容易引起药物变质。2 感染科K1无避光储存。3、儿科：维生素K1同一放置盒里有4中批号不一致的药物；4、Icu:维生素C和维生素B6混放一起；5、呼吸心内科：一支利多卡因注射液有效期模糊。3科室环

19、境1 科室污物室较前整洁，被服等无满出4留置针应用1 留置针规范使用：天气较热，个别患者敷料有松动，未及时处理。2 神经消化内科1床白胶布固定，无法观察穿刺点情况；3 妇产科3床肝素帽低于导管尖端。4、ICU 留置针的固定不规范5、留置针头或软管内有回血。6、透明敷贴固定不规范，存在多层胶布缠绕现象。7、留置针外部装置无固定。8、90%患者及家属不知晓留置针放置有效期。5无菌物品1、10楼：小瓶碘伏书写错误，有效错写成一个月；2、5楼：上午9点、下等3点已开启未用完的治疗碗、大头棉签，没有及进清理也没有放入密封箱内保管3、 神经消化内科无菌物品未按失效期先后顺序摆放4、ICU床边治疗车上的棉签

20、开启日期书写错误。6冰箱管理本月冰箱管理较规范，没有发现具体问题。7危重病人护理1 妇产科：+82床吴颖洁，术后返回病房家属反馈病房陪人说话声音太大，影响病人休息。2 神外泌尿科：22床莫细和 尿管固定绳已脱落，存在非计划性拔管的风险。3 普通外科：27床朱昌明 11/7的输液卡没及时整理取走，与12/7的输液卡一起还挂在病人床尾。4 神内消化：41床吴记红，上消化道出血的病人床头牌挂的是“半流质”饮食，但实际是禁食的，5 ICU：6床 陈浦彬 胡须比较长。给予患者翻身后夹管用的止血钳尖端摆放位置存在安全隐患。 7床詹裕连 病人全身都有血迹，皮肤欠清洁。6、神经消化内科：11床 刘源 中流量供

21、氧实际供氧5升/分；胡须指甲长；患者有院外压疮，无协助和指导家属进行压疮护理及翻身。7、神经泌尿外科：7床 欧阳亚伟 床单位欠整洁；右手留置针固定不规范，白色隔离塞向内；左手留置针穿刺处已红肿无及时处理。8、9楼：1床微泵用药标签上未签执行时间，且黏贴在延长管上存在安全隐患；9、7楼：5床患者腹部敷料渗液多、汗多致衣服湿、CVC敷料湿（未予更换），心电监护的部分电极片脱落；10、6楼：1床患者不知道供氧注意事项，留置针夹子未按要求放置。11、ICU：7床尿袋尿液超2/3未及时倒掉，双上肢水肿未予抬高。12、感染科：6床胡须长，护士执行输液未使用PDA（有二维码的标签）8毒麻药管理脊柱创伤科：曲

22、马多和鲁米那两种药物数量多于基数。Icu:药物袋的标识与实际药物存放的批号及有效期不一致，没有随着药物更换而更改批号及日期9输液卡签名1、各科都有签名潦草的情况，个别漏拔针签名。2 、5楼2张输液卡上拔针后无签名。10查对制度1、ICU7床 詹裕连 微量泵静脉推注药物无治疗卡，存在查对的安全隐患。11院感防控1、妇产科：污物暂存间无上锁，处置室大头棉签开启后无写好开启日期与时间，有一瓶碘伏7月1日已过期。2、儿科、呼吸科污物暂存间没上锁12管道护理 无发现问题13服务礼仪无发现问题14急救车1、妇产科，急救车电筒不够亮；脊柱创伤科；2、普外科，急救车上放置氧袋3、呼吸囊的面罩充气不够；其余科室

23、都规范管理。15血糖仪1、全院均无血糖仪的质控表；16其他查对：神外/泌尿外护士接瓶操作后未查手腕带个别科室，配置尼莫地平未放入无菌托盘内，用后血袋放在治疗室加药台面。七、病历小组质控情况为了提高护理病历书写的规范性，每个病区抽查了2份活病历、2份上档病历、所有死亡病历进行质控，合计质控44份病历，质控问题详见专项总结，各科文书质量对比见下表 八、院感科和护理质控科 查房意见汇总院感科质控1 开启时间失效 2 开启时间写错 3 漏写开启时间 4 防护用品失效期已过5 登记本有漏登现象 6 浸泡消毒物品不规范 7 使用消毒液不规范8 导管护理不规范9 未按时清洗空气消毒机滤网10 多耐患者标识不规范护理质控科1 提问护士患者使用冰毯仪后体温监测时间,回答不正确。2 患者身份标识信息不正确（多个年龄）3 转科、转床患者的手腕带无及时更新4 仪器报警处理不及时5 用氧的流量与医嘱不相符6 生活护理（三短六洁）不重视7 特殊药物使用不规范（甘露醇）8 药物混放9 无菌物品的管理（有孔容器）10 健康指导效果不好。 2018年8月6日 护理部附现场图片：