连云港市城镇职工基本医疗保险实施细则.docx

1、连云港市城镇职工基本医疗保险实施细则第一章总则第一条为建立与我市经济及社会发展水平相适应的医疗保险制度，保 障职工的基木医疗，促进医疗卫生事业健康发展，根据国务院关于 建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发1998J44号）、省政 府批转省职工医疗保险制度改革领导小组关于江苏省城镇职工医疗 保险制度改革的实施意见的通知（苏政发1999J83号）和省政府 关于连云港市城镇职工医疗保险制度改革实施方案的批复（苏政复 19993169号），制定本实施细则。第二条职工医疗保险制度改革的目标是建立社会统筹基金与个人帐 户相结合的基木医疗保险制度，逐步形成包括基本医疗保险与补充医 疗保险相结合、社会医疗

2、救助以及商业医疗保险等为补充的多层次医 疗保障体系，逐步使城镇所有劳动者都能获得基本医疗保障。第三条建立职工基木医疗保险制度要坚持以下原则：分期分批实施, 稳步推进，逐步达到覆盖所有参保单位及其职工；基木医疗保险的水 平要与我市现阶段生产力发展水平相适应；城镇所有参保单位及其职 工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；权利和义务相统一，待遇 和责任相对应；基本医疗保险费由参保单位和职工双方共同缴纳；基 本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合，坚持“以收定支、 收支平衡、略有结余”。第四条木实施细则所称职工基木医疗保险基金，是指国家为保障职工 的基木医疗，维护职工享受社会保险的权利，由医疗保险

3、经办机构按 照国家有关规定向参保单位和个人筹集，用于职工基本医疗保险的专 项资金。第二章范围和对象第五条职工基木医疗保险是国家规定的强制性的社会保险，其实施范 围为:本市行政区域内的国家机关、社会团体、事业单位和在本市登 记注册的各类城镇企业（含外商和港澳台商投资的企业、城镇私营企 业、部队企业、部省属驻连单位，以下统称参保单位）。上述范围内各参保单位的所有职工（不包括合资、独资企业中的外方 人员和港澳台商投资企业中的港澳台人员）和退休（职）人员，均为职 工基木医疗保险对象（以下简称参保职工）。乡镇企业职工、城镇户口的个体劳动者、自谋职业者及其他城镇劳动 者，暂不参加职工基木医疗保险。第六条基

4、本医疗保险以市区和四县各为统筹单位。各统筹单位自行筹 集基金，分别核算，分别管理，待条件成熟，逐步向全市统筹过渡。 新浦区、海州区、云台区、连云区参加市区统筹，实行统一政策，分 别管理和核算。市区范围内的部省属单位和市属单位由市统一管理。 第三章基本医疗保险费的征缴第七条基本医疗保险基金包括统筹基金和个人帐户两部分，基木医疗 保险费由参保单位和职工个人按规定共同缴纳。参保单位按职工上年 度工资总额（以国家统计局统计口径为准）的7%缴纳，职工个人按 上年度工资收入的2%缴纳，由参保单位按月从职工工资中代扣代缴。 参加基木医疗保险单位的退休（职）人员个人不缴纳基本医疗保险费。 第八条职工工资低于当

5、地上年度职工平均工资60%的，以当地上年度 职工平均工资的60%为缴费基数。职工工资收入高于当地上年度职工平均工资300%的，以当地上年度 职工平均工资的300%为缴费基数。新建单位以当年职工实发工资总额为缴费基数。职工个人工资收入无 法确定的，其缴费基数不得低于当地上年度职工平均工资。第九条参保单位缴费来源：（一） 国家行政机关和由财政全部拨款的事业单位，按原资金渠道解 决；（二） 定额或定项管理的全民所有制医疗机构，按国家有关规定执行;（三） 其它事业单位，从事业收入或经营收入中提取的医疗基金中列 支；（四） 企业在职工福利费中列支。第十条我市医疗保险制度改革方案实施后退休的参保职工，退休

6、时缴 纳基木医疗保险费的年限，男满30年、女满25年的（方案实施以 前符合国家规定的连续工龄或工作年限视同缴费年限），不再缴纳基 本医疗保险费；不足年限的，参保单位和职工个人必须以当地上年度 职工平均工资为基数，分别按照参保单位和职工个人的缴费比例一次 性缴足基本医疗保险费，或补足到70周岁，方可享受退休人员基本 医疗保险待遇。第十一条参保单位因破产、撤销、解散或者其它原因终止的，必须为 其终止时己退休人员，以当地上年度职工平均工资为基数，缴足以后 所需的基木医疗保险费（计算至70周岁）。缴清基木医疗保险费的参 保单位，其原退休人员纳入全市基本医疗保险统一管理。第十二条参保的国有企业下岗职工在

7、领取基木生活保障费期间，由再 就业服务中心以当地上年度职工平均工资的60%为基数，按参保单位 与职工个人的缴费比例之和缴纳基本医疗保险费。第十三条职工基本医疗保险基金征缴的比例随经济的发展和医疗费 用水平的变化，可按规定作适当调整。第十四条参保单位必须按月足额缴纳基本医疗保险费，参保职工方可 享受医疗保险待遇。参保单位必须定期向参保职工公布医疗保险费的缴纳情况，接受参保 职工的咨询和监督。第四章 基木医疗保险个人帐户第十五条医疗保险经办机构为参保职工建立个人帐户，个人帐户计算年度为当年的1月1日至当年的12月31日。第十六条个人帐户资金来源：（一） 职工个人按上年度工资收入的2%缴纳部分；（二

8、） 参保单位缴纳的基本医疗保险费中按不同年龄段划入部分。第十七条个人帐户比例（一）在职职工个人帐户（包括个人缴纳和参保单位缴纳划入部分） 占木人上年度工资收入的比例分别为：1、 35周岁以下（含35周岁）的3%；2、 35周岁以上至45周岁以下（含45周岁）的3. 5%；3、 45周岁以上的4%o（二）退休（职）人员按本人上年度养老金总额的5%划入个人帐户。第十八条参保单位在录用职工的当月应当到医疗保险经办机构为其 办理参保或续保手续。参保职工调离木市时凭人事、劳动部门调动证 明到医疗保险经办机构办理转移手续，其结余的个人帐户资金随同转 移。参保职工死亡后，由参保单位持相关材料及时到医疗保险经

9、办机 构办理注销手续，其个人帐户结余的资金可依法继承。第十九条职工退休（职）时，参保单位应当及时到医疗保险经办机构 办理变更手续，从批准次月起享受退休（职）人员的医疗保险待遇。 第二十条职工与参保单位终止或解除劳动关系时，参保单位应当在 10日内，到医疗保险经办机构办理有关停保手续。第二十一条个人帐户的本金和利息为职工个人所有，可以结转使用和 依法继承。第二十二条个人帐户主要用于门诊费用和住院医疗费用的自负部分。 第五章基木医疗保险统筹基金第二十三条参保单位缴纳的基木医疗保险费按比例划入个人帐户后, 其余的部分作为基本医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金），由医疗 保险经办机构统一管理，集中使用

10、。第二十四条统筹基金主要用于：（一） 住院治疗时发生的符合规定的医疗费用，且在住院起付标准以上应当由统筹基金负担的部分；（二） 实施计划生育手术的医疗费用；（三） 特殊检查、特殊治疗中应由统筹基金负担的部分；（四） 特定范围内的慢性疾病，在门诊治疗的应由统筹基金负担的部 分。第二十五条医疗保险经办机构每年可以从当年所筹的统筹基金中提 取10%,设立医疗保险综合调节基金，当统筹基金收不抵支时，医疗 保险综合调节基金可予以调剂使用。第六章基木医疗保险待遇第二十六条参保职工患病时，持医疗保险经办机构发放的有效职工 医疗保险证、职工医疗保险病历、职工医疗保险卡（以下简称 医疗保险证、历、卡）到定点医疗

11、机构就诊，享受规定的基本医疗保 险待遇。第二十七条参保职工在门诊治疗时的医疗费用按以下程序支付：（一） 个人帐户中支付；（二） 个人帐户用完后，由本人自负。第二十八条职工发生特定范围内的慢性疾病，符合基本医疗保险报销 范围的门诊医疗费用，年度内个人自费超过800元部分，统筹基金支 付75% （统筹基金支付最高限额2000元），个人支付25%。第二十九条参保职工住院治疗时的医疗费用支付，实行确定起付标准、 超过起付标准部分分段支付以及住院医疗费用最高支付限额的办法。（一） 参保人员住院医疗费用在起付标准内的部分由个人自负。起付 标准根据市区医疗机构的类别分别定为：一级医院500元；二级医院 70

12、0-800元；三级医院900元；家庭病床的起付标准为150元。转至市外的医院（原则上三级医院），起付标准为1200元。职工因特殊情况同一种疾病在同一医院出入院间隔7天以内的，起 付标准按1次计算；职工因病年内多次住院者，从第2次起起付标准 每次递减50%。（二） 起付标准以上至最高支付限额30000元以下的符合规定的医疗 费用，由统筹基金支付，但个人仍要自负一部分，个人按金额分段负 担比例为：5000元以内（含5000元），个人自负20%； 5000元以上 至10000元部分（含10000元），个人自负14%； 10000元以上至30000 元部分（含30000元），个人自负7%。退休（职）人

13、员按上述比例60% 执行。建国前参加革命工作的老工人按上述比例50%执行。（三） 根据国家保障基本医疗的原则，职工一年累计住院医疗费用 30000元为最高支付限额，最高支付限额以上部分的医疗费用按医疗 救助基金管理办法的规定结算。第三十条因患国家规定的特殊病种（甲类传染病和狂躁型精神病）和 实施计划生育手术的医疗费用，从统筹基金中支付。第三十一条参保职工进行特殊检查、特殊治疗的医疗费用，按特殊检 查、特殊治疗医疗费用管理办法的规定结算。第三十二条有关人员的医疗待遇：（一） 离休人员、老红军医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。 财政拨款的市级机关及事业单位离休人员和老红军的医疗管理由市 卫生

14、局负责。其它单位离休人员和老红军仍由原单位按原办法管理, 支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决；（二） 二等乙级以上革命伤残军人医疗待遇不变，医疗费用按原资金 渠道解决，由医疗保险经办机构单独列帐管理。医疗费支付不足部分, 由当地人民政府帮助解决；（三） 国家公务员在参加基本医疗保险基础上，享受医疗补助政策。 具体办法待国家和省明确规定后执行；（四） 职工现有医疗消费水平较高的特定行业，在参加基木医疗保险 的基础上，允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险在工资总 额4%以内部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支部分，经同 级财政部门核准后列入成木；（五） 职工因工（公）伤（含职业病）、

15、正常生育发生的医疗费用， 仍按原规定由原资金渠道解决；（六） 机关、企事业单位派驻国外或港澳地区工作人员、职工供养的 直系亲属（含独生子女）、退（保）养人员、大、中专院校在校生， 不列为职工基本医疗保险的范围，医疗费用仍按原规定由原资金渠道 解决。第七章定点医疗机构和定点零售药店的管理第三十三条职工基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管 理。定点医疗机构必须符合国务院颁布的医疗机构管理条例及其实施 细则和省、市的有关规定，经卫生行政部门考核审定，取得医疗机 构执业许可证。定点零售药店必须取得医药行业主管部门、工商行 政管理部门颁发的药品经营企业许可证、药品经营企业合格证 和营业执照。定点

16、医疗机构和定点零售药店资格必须经劳动保障 行政部门批准。第三十四条基木医疗保险经办机构应当与定点医疗机构、定点零售药 店签订有关医疗保险服务范围、项目、结算方法等内容的协议，明确 双方的责任、权利、义务和奖惩方法。第三十五条参保单位应当按照方便参保人员就诊，便于管理，兼顾专 科与综合、中医和西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用的原则, 根据参保职工的意愿，选择2-3所不同层次的综合性医疗机构和1 所中医院及专科医院，报经医疗保险经办机构审核，由医疗保险经办 机构根据参保人的选择意愿统筹确定定点医疗机构。参保职工可在定 点医疗机构就医、购药，也可按规定持定点医疗机构的处方到定点零 售药店购药。第

17、三十六条各定点医疗机构和定点零售药店，必须认真执行职工基本 医疗保险的各项规定，努力提高医疗质量，不断改善服务态度，为参 保职工提供优质服务，因病施治，合理检查，合理用药，合理收费, 积极主动地配合有关部门搞好各项管理工作，并接受参保单位职工和 医疗保险经办机构的监督管理。劳动保障行政部门对定点医疗机构和 定点零售药店执行医疗保险制度的情况应当进行必要的考核奖惩。第八章 就诊与医疗费用结算第三十七条参保职工患病凭职工医疗保险证、历、卡到定点医疗机构 就诊。符合规定的医疗费用，按规定程序结算。第三十八条定点医疗机构根据实际发生的门诊人次、急诊人次、住院 人次和医疗费用，按月与医疗保险经办机构结算

18、。医疗保险经办机构 对医疗机构提交的结算依据，必须严格审核。定点医疗机构在与医疗 保险经办机构、职工个人结算医疗费用时，必须同时向付费方提供检 查、治疗和用药明细帐单。第三十九条职工医疗保险医疗服务设施范围、具体支付标准及费用结 算按劳动和社会保障部及省有关规定执行（具体实施办法我市另行制 定）。第四十条参保职工常驻外地、异地居住、因公出差或探亲患病需治疗 的，可在当地乡镇及其以上公办医疗机构诊治，凭病历记录和结算单 据，并经木单位审核签署意见，到医疗保险经办机构结算报销（具体 办法另行制定）O第四十一条参保职工确因病情需要、转到市外医院诊治的，需办理有 关转诊手续，所发生的医疗费用，由医疗保

19、险经办机构按规定审核报 销（具体办法另行制定）。第四十二条参保职工不在定点医疗机构就诊或超出规定的医疗服务 和药品报销范围所发生的医疗费用，一律由个人自负。第九章职工基木医疗保险的管理第四十三条市、县（区）劳动保障部门是职工基本医疗保险的行政管 理机构。市、县（区）两级职工医疗保险制度改革领导小组代表同级 党委、政府负责医疗保险制度改革的规划和重大政策的制定，其下设 办公室具体负责基本医疗保险制度在本行政区域内的组织协调、指导 和实施。第四十四条市、县（区）两级职工基本医疗保险经办机构，是隶属同 级劳动保障行政部门的社会保险事业机构，具体经办职工医疗保险业 务。负责基木医疗保险基金的收缴、支付

20、、营运和管理；编制基木医 疗保险基金的预决算；处理参保职工有关基木医疗保险业务的查询； 参与对医疗机构和药店定点资格审查并确定定点医疗机构和定点零 售药店；提出改进和完善基本医疗保险制度的建议和意见；配合有关 部门对定点医疗机构、定点零售药店的收费标准及服务质量等进行监 督、检查。第四十五条定点医疗机构应当成立职工基本医疗保险管理办公室，配 备专职管理人员，认真贯彻执行职工基本医疗保险的政策、规定和制 度，制定并落实本医疗机构管理措施；做好定点范围内职工基本医疗 保险的管理工作；接受劳动保障行政部门及医疗保险经办机构的检查、 监督和指导；按规定向医疗保险经办机构报送职工基木医疗保险的各 项报表

21、，并办理费用结算等工作。第四十六条参保单位应当加强对木单位基本医疗保险工作的管理，配 备专人负责医保工作，认真执行和宣传基木医疗保险工作的政策、规 定和制度；负责填报本单位有关基本医疗保险工作的报表；及时足额 缴纳医疗保险费；按月申报本单位人员增减变动情况；做好其它基本 医疗保险工作。第四十七条市医疗保险经办机构，应当对县（区）医疗保险经办机构和 全市基木医疗保险参保单位、定点医疗机构、定点零售药店及时提供 信息服务和进行业务指导。第十章医疗保险基金的管理监督第四十八条基木医疗保险基金实行财政专户管理，专款专用，不得挤 占、挪用。劳动保障行政部门、财政部门负责对基木医疗保险基金的 管理进行监督

22、。审计部门负责对医疗保险经办机构的基本医疗保险基 金收支情况和管理情况进行审计。第四十九条设立由政府有关部门代表、参保单位代表、医疗机构代表、 工会代表和有关专家参加的基木医疗保险基金监督组织，加强对基本 医疗保险基金的社会监督。第五十条医疗保险经办机构应当建立健全基木医疗保险基金预、决算 审批制度、财务会计制度和内部审计制度。医疗保险经办机构应当在 规定的时间内向财政部门和劳动保障行政部门报送基木医疗保险基 金财务报表。第五十一条医疗保险经办机构的事业经费由同级财政预算解决。第十一章奖惩办法第五十二条参保单位不按规定缴纳基本医疗保险费的，医疗保险经办 机构除依法责令其补缴欠缴数额外，从欠缴之

23、日起，可依法按FI加收 2%。滞纳金（滞纳金并入医疗保险统筹基金），并可依法暂停该单位职 工的基木医疗保险待遇。第五十三条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，医疗保险 经办机构可会同卫生行政部门按有关法规向定点医疗机构追回不合 理费用，限期整改，并视情节轻重予以处理，对限期整改而拒不整改 或整改无效的，取消定点资格。（一） 诊治、记帐不验证或弄虚作假，将未参保人员的医疗费用列入 医疗保险基金支付范围的；（二） 将非医疗保险基金支付的检查、治疗费用列入医疗保险基金支 付范围的；（三） 不按规定限量开药（急性病3至5日量，慢性病7至10日量， 需要较长期服药的慢性病如结核病、高血压病、糖尿病

24、等可延长到 30日量）或同次门诊开2张及以上相类似药物处方，开过时或超前 日期处方、分解处方增加门诊人次和开给非治疗性药品的；（四） 擅自提高收费标准，任意增加收费项目和不执行药品批零差价 规定计价的；（五） 采用病人挂名住院或强行安排病人住进超标准病房，并将费用 列入医疗保险基金支付范围的；（六） 以医谋私损害参保职工权益，增加医疗保险基金开支以及其它 违反职工医疗保险有关规定的。第五十四条定点零售药店及其工作人员有下列行为之一的，医疗保险 经办机构可会同医药主管部门依法向定点零售药店追回不合理费用, 限期整改，并可视情节轻重，按有关法规予以处理，对限期整改而拒 不整改或整改无效的，取消其定

25、点资格。（一） 不严格按处方配药，超过处方剂量的；（二） 将自费药品与可报销药品混淆计价的；（三） 将治疗药品变换成其他药品、自费药品、生活用品的；（四） 不执行药品规定零售价格及批零差价的。第五十五条参保单位有下列行为之一的，医疗保险经办机构除依法追 回不合理费用外，并可视情节轻重，按有关法规予以处理。（一） 将不属于职工医疗保险的人员列入医疗保险范围的；（二） 少报职工工资总额而少缴医疗保险基金的；（三） 虚报、多报医疗费的；（四） 将不符合健康条件的亲友临时招聘到单位工作，为其办理职工基木医疗保险的。第五十六条参保职工有下列行为之一的，医疗保险经办机构除向直接责任人依法追回所发生的医疗费

26、用外，并按有关法规予以处理。（一） 将木人职工医疗保险证、历、卡转借他人就诊的；（二） 用他人职工医疗保险证、历、卡冒名就诊的；（三） 私自涂改处方、费用单据，虚报冒领的。第五十七条医疗保险经办机构的工作人员有下列行为之一的，视情节 轻重，分别按有关法规给予通报批评、追回非法所得、行政处分直至 追究法律责任。（一） 在征缴医疗保险基金及审核医疗费用时徇私舞弊，损公肥私的;（二） 利用职权和工作之便索贿受贿，谋取私利的；（三） 工作失职或违反财经纪律造成医疗保险基金损失的；（四） 有其它违纪及不法行为的。第五十八条对在职工基本医疗保险工作中取得显著成绩的定点医疗 机构、定点零售药店、参保单位及其有贡献的工作人员，由有关部门 给予表彰、奖励。第十二章附则第五十九条单位参保前其职工所发生的医疗费用以及单位参保前入 院、参保后出院的职工所发生的医疗费用仍由原资金渠道解决。第六十条本实施细则由市劳动局负责解释。第六一条本实施细则自2000年8月1日施行。