三级产科质量评审标准.docx

1、三级产科质量评审标准附件2-3 昆明市三级医疗保健机构产科质量评审标准(试行)机构名称：昆明市 区县 医院 医院等级：三级 等 评审日期： 标准分值考核方法与扣分要点扣分理由实得分一、医院管理1501、医院在加强妇产科工作方面有计划、有措施。10查阅资料及有关记录，无工作计划扣5分，无措施或措施未落实扣5分。2、接产单位取得母婴保健技术服务执业许可证，从事助产技术人员取得母婴保健技术考核合格证。15查验单位母婴保健技术执业许可证并核对有关人员母婴保健技术考核合格证，无执业许可证不得分，助产人员发现一人无证不得分。 3、按照促进母乳喂养成功的十点措施及国际母乳代用品销售守则要求，积极开展创建爱婴

2、医院工作，并巩固其效果。10查阅创建爱婴医院有关资料，并根据爱婴医院全球标准进行现场考核，未创建爱婴医院，未实施母乳喂养、母婴同室不得分，未创建爱婴医院，但实施母乳喂养、母婴同室扣5分，根据标准考核每发现一处不合格扣1分。4、使用全国统一出生医学证明，并实行出生医学证明计算机打印。出生医学证明由专人负责管理，证章分离，严格执行发放登记制度10现场查看出生医学证明签发过程，查阅登记册。未使用统一出生医学证明及“专用章”不得分，无专人负责扣2分，无发放登记或登记记录不全的扣2分，证章未分离扣2分。5、使用“出生医学证明管理软件”及“孕产妇保健管理软件” 录入产科工作和质量基本资料，并通过计算机网络

3、按时传送产科质量报表。5未使用出生证和孕产妇保健管理软件不得分。6、在院内使用昆明市孕产妇保健手册，做到孕妇凭手册进行孕期检查及住院分娩。开展预防艾滋病母婴传播服务。15抽查当日门诊孕妇及住院产妇各10人，每发现一例未使用手册者扣1分，直至扣完7、科室人员业务培训有计划、有措施。5查看培训计划及记录，查医务人员培训笔记。无培训计划、笔记各扣5分。标准分值考核方法与扣分要点扣分理由实得分8、各项工作制度(23项)健全并严格执行。22查阅各类制度，每缺一项扣1分。制度落实不够执行不力酌扣9、建立落实产科人员职责(8项)、抢救程序(6种)及登记(12种)13查阅资料，缺一项扣O5分10、开展产前筛查

4、、出生缺陷监测工作（县级及以上医疗保健机构），并设专人负责按时上报监测卡及报表。20现场与资料查看，未开展产前筛查扣10分，未开展出生缺陷监测扣10分查看监测资料，已开展但无专人负责各扣5分，未及时上报有关数据各扣5分，上报资料不准确酌扣11、对院内出生的活产婴儿进行新生儿代谢性疾病筛查血样采集。15查阅接生记录及新生儿疾病筛查记录，筛查率75%不得分。12、对在本院死亡的孕产妇及围产儿，填写昆明市统一的孕产妇及儿童死亡报告卡，并及时上报死亡报告卡10查看资料并询问上级有关部门，未填写扣5分，未上报扣5分，填写不准确扣1分13、配合卫生行政部门下达的各项调研工作5询问有关部门，不配合不得分，配

5、合不好扣3分二、人员配备501、医师持有中华人民共和国执业医师资格证书，护理及助产人员持有中华人民共和国护士执业证书。10现场查看，一人无证扣5分2、母婴保健专项技术服务人员持有相应项目的母婴保健技术考核合格证。10现场查看，一人无证不得分3、产科床位数与产科卫生技术人员之比为1：，每床至少配备个医生。三级医师人员梯队合理，符合临床需求。10现场查看，比例1：扣5分，1：1不得分，三级人员梯队不合理酌扣4、助产工作由助产专业人员承担。10现场查看，酌扣5、科室至少有一名主任医师，门诊至少有一名副主任医师。10现场查看、查阅值班表，科室无主任医师扣5分，门诊无副主任医师扣5分三、房屋设署1401

6、、产前门诊：分诊断室和检查室，面积与其工作量相适应，最低不少于15平方米，内有上下水设施。10现场查看，酌扣2、高危妊娠门诊：同产前门诊。5现场查看，酌扣3、生殖计划门诊：同产前门诊。5现场查看，酌扣 标准分值考核方法与扣分要点扣分理由实得分4、产褥期保健门诊：同产前门诊。5现场查看，酌扣5、VCT咨询室：独立的房间，有门锁。房屋隔音、易保密、避免干扰。求询者的面部不被人看到，有条件者可设置暴露身体隐私的检查场地。5未建立VCT咨询室不得分。6、门诊宣教室：面积不少于15平方米。5现场查看，酌扣7、门诊终止妊娠手术室：(1)手术室应设在门诊一端，严格划分非限制区、半限制区、限制区；(2)面积与

7、其任务相适应；(3)室内墙面应瓷砖齐顶，地面用瓷砖或水磨石，不设地漏，墙壁、屋顶、地面便于清洗和消毒；(4)门窗严密，光线充足，室温应保持23-26；(5)设置与工作相适应的观察床15现场查看，每项占3分，酌扣8、待产室：与产房连接，面积、床位与功能和任务相适应。5现场查看，酌扣9、产房：面积不少于80平方米。要求环境清洁、安静、无污染源，与待产室相连。形成相对独立区域。内部要求严格划分无菌区、清洁区、污染区，各区之间设置隔段，标志明显。各区段应该有上下水设备。无菌区内设正常分娩室、隔离分娩室(床)、无菌物品存放间、刷手间。清洁区内设待产室、隔离待产室(床)、器械室、办公室。污染区内设更衣室、

8、产妇接待区、污物间、卫生间等。产房温度保持在24-26；湿度50-60为宜。应有必要的空气置换过滤装置。室内墙壁应光滑、地面用瓷砖或水磨石，不设地漏；墙壁、屋顶、地面便于清洁和消毒。分娩室消毒、温度、照明、器械、物品应该达到紧急情况下进行剖宫产的工作条件。20现场查看，一种不符合奈件扣1分，扣完为止10、隔离产房，隔离待产室：参考产房与待产室建设标准。5现场查看，酌扣11、母婴同室：(1)每组母婴床净使用面积不少于7平方米。有独立的婴儿床。(2) 房间采光充足，空气清新，温度适宜，家庭化布置。每床单元配备夜光灯。5现场查看，酌扣标准分值考核方法与扣分要点扣分理由实得分12、产科重症监护室：面积

9、25平方米以上，设在护士站附近，门窗严密，光线充足，有室温控制设施10现场查看，酌扣13、围产监护室：面积20平方米以上，门窗严密，光线充足，有室温控制设施。5现场查看，酌扣14、换药室、处置室：面积与其功能和任务相适应。5现场查看，酌扣15、高危病房、隔离病房参照母婴同室建设。5现场查看，酌扣16、婴儿洗澡间：面积15平方米以上，设在护士站附近，门窗严密，光线充足，有洗浴设施和室温控制设施。5现场查看，酌扣17、手术室：按照省卫生厅有关医院手术室建设标准执行。20现场查看，酌扣18遗传实验室：按照有关遗传实验室建设标准执行。5现场查看，酌扣四、产科基本设备70 1、门诊产科检查床、妇科检查床

10、、胎心监护仪、血压计、体重计、体温计、听诊器、听筒、皮尺、骨盆测量器、超声多普勒及产科急救设施；10现场查看，缺一项扣1分，扣完为止2、门诊终止妊娠手术室 负压吸引器、手术床、终止妊娠手术包若干、器械台、器械敷料柜、无痛人流设施、急救设施。10现场查看，缺一项扣分，扣完为止3、门诊宣教室 放像机(VCD)、电视机、录像带、光碟、孕产期及生殖保健宣教资料，有条件的配置电脑。5现场查看，缺一项扣1分，扣完为止4、门诊VCT咨询室文件柜、必要挂图、宣传品，环境布置温馨、幽雅、提供适宜交流的沙发、茶几。可设置固定电话，以便于电话咨询。配备有符合相关规定的采血室，有目录认可的艾滋病初筛实验室支持。2未建

11、立VCT咨询室不得分。标准分值考核方法与扣分要点扣分理由实得分5、母婴同室应根据每单元床配备必须的物品。5现场查看，酌扣6、待产室、产房、隔离产房、产科ICU病室基本设备：摇动折叠床、产床、骨盆测量器、器械台、无菌器械敷料柜、抢救药品柜、手术照明灯、婴儿磅秤、负压电动吸引器、挂钟、血压计、温度计、保暖降温装置、体温计、听诊器、听筒、胎心多普勒、胎心监护仅、多功能监护仪、麻醉机、消毒产包若干、各式产钳、各号胎头吸引器、头皮钳、宫颈探查包、新生儿窒息抢救设施(新生儿复苏台、新生儿暖箱、吸痰器、气管插管、复苏气囊、给氧面罩、新生儿喉镜)、氧气装置、侧切缝合器械、开口器、舌垫、舌钳、导尿管、担架车等。

12、20现场查看，缺一项扣1分，扣完为止7、手术室配备能开展产科手术及新生儿复苏的基本设施和设备。20 现场查看，缺一项扣1分，扣完为止五、急救药品110 门诊手术室（人流室）、产房、产科ICU、手术室配备基本抢救药品：1、宫缩剂：缩宫素、麦角新碱、卡孕栓或米索前列醇2、心血管系统药物：西地兰、罂粟碱、肾上腺素、阿托品、65423、降压药：硫酸镁、心痛定4、升压药：阿拉明、多巴胺5、镇静药：安定、杜冷丁、冬眠灵、非那更、鲁米那6、利尿剂：甘露醇、速尿7、止血剂：止血敏、立止血、止血芳酸、凝血酶原复合物、Vitkl8、扩容剂：生理盐水、林格氏液、低分子右旋糖酐、5%、10%葡萄糖注射液9、纠酸药：5

13、%碳酸氢钠10、麻醉药：普鲁卡因、利多卡因、地卡因11、其它：氨茶碱、纳络酮、地塞米松、肝素、10%的葡萄糖酸钙。1lO现场查看，缺一类扣10分，药品不全酌扣标准分值考核方法与扣分要点扣分理由实得分六、产科质量480(一)门诊301、候诊室悬挂创建爱婴医院“三个十条”，设有围产保健及母乳喂养知识宣传栏，开展孕期保健宣传指导。5现场查看，无“三个十条”扣2分无宣传栏扣3分2、设立母乳喂养咨询门诊及宣教室，有专人负责母乳喂养知识宣教及喂养技巧指导。5无母乳喂养咨询门诊扣1分，无宣教室扣1分，无专人进行母乳喂养知识宣教扣2分，抽查询问宣教人员两个以上问题回答错误扣2分。3、固定主治医师应诊，并有主任

14、医师定期上门诊。5无固定医师应诊不得分，无上级医生定期门诊扣2分。4、设立高危妊娠专科门诊，对高危孕妇处理及时得当，建立高危孕妇专案管理有登记、有处理记录。5查阅高危孕妇登记册，无登记册扣5分，登记不全扣5分5、孕产妇围产保健手册填写完整、规范，书写整齐。有母乳喂养知识宣教记录。10抽查当日门诊孕妇及住院产妇各10人，每发现一例记录不全扣1分，扣完为止。6、VCT咨询和开具HIV检测单，完整、规范填写台帐记录，送检初查HIV可疑阳性确正标本，定期向辖区保健机构填报报表。2未开展VCT咨询和未开具HIV检测单各扣分，未送检初查HIV可疑阳性确正标本扣分。(二)住院：1501、病区整齐、清洁、病房

15、悬挂“三个十条”。5无“三个十条”扣3分，病区容貌不符合要求酌扣1-3分。2、主任、主治、医师三级职责能够落实。 5抽查病历10份，未落实酌扣分3、科室各项登记簿齐全，项目完整(登记项目详见产科业务管理)5查看各项登记簿，少一项登记扣3分，每发现一例登记不全扣1分4、产科医生、护理、产房交接班记录齐全。5查阅交接班记录，记录不全酌扣5、严格执行产科诊疗工作常规、操作规程，重危病人有抢救程序及产科常见重症疾病救治预案。定点医院实施常规的、非定点医院实施紧急情况下的HIV阳性孕产妇的母婴服药阻断。10现场查看，执行不力酌扣未实施母婴阻断扣5分6、病历书写规范、完整、准确、合格率达95%以上，护理记

16、录齐全，重危病例和特殊病例有病案讨论记录。5抽查2000年产科病历20份，合格率每降低1%扣1分，每份护理记录不全扣1分。无病案讨论记录扣5分标准分值考核方法与扣分要点扣分理由实得分7、能全程观察产程，记录详细，完整，滞产处理及时达90%，并有防治措施。10抽查20份产科病历，产程记录不全每例扣1分，滞产处理正确及时率90%扣5分，无防治措施扣5分8、剖腹产指征符合率达80%。10抽查剖腹产病历10份。90%管理率1 00%扣5分，90%不得分。9、高危新生儿抢救处理得当及时，抢救成功率达90%以上。10抽查高危新生儿病历10份，抢救成功率每降低10%扣5分。10、使用产程图，新生儿进行Apg

17、ar氏评分。5未使用产程图扣5分，未进行Apgar氏评分扣5分11、会阴擦洗作为常规，并坚持执行。5抽查住院产妇10人，每发现一例未擦洗扣1分12、病房设抢救室，产房、重症婴儿急救设施、抢救药品种类齐全，能应急处理。10现场查看，无抢救室扣4分，急救设施无法应急使用扣3分，药品不全扣3分13、坚持消毒隔离制度，对产房、重症婴儿室用具空气定期消毒。并进行空气培养，有结果记录。对传染病人房屋、用具严格隔离消毒等。10现场查看并查阅消毒记录，一项不符合要求扣1分14、产后出血有预防措施，处理及时10抽查5份产后出血病历，每一例处理不当扣3分，无预防措施扣3分15、正常产后30分钟内早接触、早吸吮、早

18、开奶率达90%，剖腹产清醒后半小时“三早率”达90%。5抽查当日产妇10人，三早率每降低1%扣分16、按要求完整、规范填写昆明市孕产妇保健手册的分娩记录10抽查产妇10人，每发现一例未填写分娩记录扣1分17、产后6小时再次母乳喂养宣教率达90%，有儿科医师查房5 6小时宣教率每降低1%扣1分，无儿科医师查房扣2分18、及时进行孕产妇、围产儿死亡评审，并制定出干预措施。5查阅死亡评审记录，无记录扣3分，未制定干预措施扣2分19、对医疗、护理差错事故能及时处理，总结讨论，制定改进措施并及时上报有关部门。10查看差错事故登记册及讨论记录，记录不全扣4分，未制定改进措施扣4分，未及时上报扣2分20、民意测验服务态度一项“好”“中”达90%以上。5询问当日门诊、住院病人各10人，满意率90%扣5分，95%5每下降2%扣1分2、子痫发生率%3每上升%扣1分3、滞产发生率为O3每发生一例扣3分4、二产程延长率为O3每发生一例扣3分5、产后出血发生率5%5每上升%扣1分6、子宫破裂发生率为O4每发生一例扣5分 标准分值考核方法与扣分要点扣分理由实得分7、III度会阴撕裂发生率为O4每发生一例扣3分8、会阴侧切率30%4每上升l%扣1分9、新生儿重症窒息发生率80%3每下降1%扣1分11、剖宫产率90%4每下降1%扣1分13、手术前后诊断符合率90%4每下降l