事故致因理论的研究现状综述.docx

1、事故致因理论的研究现状综述事故致因理论的研究现状班 级：安全1001学生姓名：张晓景指导老师：杨宏刚摘要：事故致因理论是安全科学的基本理论，是一个时期人们对安全理念的集中反映。它涉及如何采取措施防止事故发生以及谁应该对事故的发生承担责任等重大问题。从早期的事故频发倾向论到新近的系统理论事故模型，伴随着人们安全理念的不断变化，防止事故从着重对人的选择、教育和管理转向强凋机械设备、生产条件的本质安全；防止事故的责任从劳动者转向设计者、管理者，从个人转向政府。文章对各种事故致因理论形成的历史背景及研究视角进行了简要回顾，重点论述了海因里希因果连锁论、能量意外释放论、管理失误论事故模型，对他们的观点进

2、行了评价，对未来发展趋势进行了预测。关键词：事故致因理论，安全系统，能量转移论，因果连锁论The research present situation of Accident-causing theory Class:Safety Engineering 1001Name:ZHANG xiaojingInstructor:Prof. YANG HonggangAbstract: The accident cause theory is the basic theory of safety science, is a concentrated reflection of safety conce

3、pt. . It involves how to take measures to prevent the accident and who should take responsibility for the accident and other major issues. From early tendency of frequent accidents concerning recent system theory model, with the changing of peoples security, prevent the accident from the emphasis on

4、 the selection of people, education and management to research the nature of the machinery and equipment, production conditions; The responsibility of the accident prevention from workers to designers and management , from individuals to the government. Articles for a variety of accident cause theor

5、y of the formation of the historical background and the research Angle of view has carried on the brief review, mainly discusses the heinrich causal chain theory and energy release theory, predominantly people mistake accident model, an evaluation is made on their point of view, for the future devel

6、opment trend is forecasted. Key words: The accident cause theory, Security system, Theory of energy transfer, Causal chain theory1 引言 事故致因理论是从大量典型事故本质原因的分析中所提炼出的事故机理和事故模型。能够为事故的定性定量分析，为事故的预测预防，为改进安全管理工作，从理论上提供科学的、完整的依据。本文对目前主要的事故致因理论进行了总结，并对相关事 故致因理论进行了比较分析及具体案例分析，同时对事故致因理论的未来发展进行展望。2 事故致因理论发展轨迹(一)海

7、因里希事故因果连锁理论 海因里希在工业事故预防一书中最先提出了事故因果连锁论。指出事故的连锁过程是事故的基本原因、间接原因、直接原因、事故及事故后果五个互为因果的事件，并用5块多米诺骨牌对该过程形象地加以描述：如果一块骨牌倒下，则其后面的骨牌将相继被碰倒，发生连锁反应；如果移去其中的一颗骨牌，则连锁被破坏，事故过程中止1。该理论从物理学的作用与反作用角度阐明了导致伤亡事故的各种因素之间以及这些因素与伤害之间的关系；最先提出了人的不安全为和物的不安全状态的概念；指出企业安全工作的中心是防止人的不安全行为或消除物的不安全状态，即移去因果连锁中的任一骨牌，将连锁破坏，中断事故连锁进程，从而达到预防伤

8、害事故的目的；建立了事故致因的“事件链”这一重要概念清楚地验证了在事故过程中实施干预的重要性。为后来者研究事故机理提供了一种有价值的方法，促进了事故致因理论的发展，如后来的博德事故因果链锁模型、亚当斯模型等，成为事故研究科学化的先导，具有重要的历史地位。明显的不足是对事故致因连锁关系的描述过于绝对化、简单化。事实上，各因素之间的连锁关系是复杂的、随机的，前面的牌倒下，后面的牌可能倒下，也可能不倒下；事故并不总是造成人身伤害，还有物的损失；不安全行为或不安全状态也并不是必然造成事故；没有考虑时代背景，虽然强调人的不安全行为和物的不安全状态在事故原因中的重要作用，但仍将物的不安全状态产生的原因完全

9、归因于人的缺陷，追究人的遗传因素和社会环境方面的问题，表现出了认识的局限性2。(二)管理失误论 管理失误论者认为：如果管理者能够充分发挥管理职能，就可以有效地控制人的不安全行为和物的不安全状态，从而避免事故的发生。主要的理论模型有博德的事故因果连锁论和亚当斯的事故因果连锁论，二者较类似，这里只介绍博德的理论。博德的事故因果连锁过程同海因里希的连锁一样也包含五个因素：管理缺陷事故的根本原因；个人及工作条件的原因由管理缺陷造成的；直接原因即人的不安全行为或物的不安全状态，是安全管理中必须重点加以追究的原因，但只是一种表面现象，是深层次原因的表征3；事故 是人体或物体与超过其承受阈值的能量接触，或人

10、体与妨碍正常生理活动的物质的接触；损失，包括人员伤害及财物损坏。该理论较海因里希的因果链锁论有了很大进步，反映了现代安全观点，分析了导致人的不安全行为和物的不安全状态的深层次原因，提出管理缺陷是发生事故的根本原因，是组织错误理论研究的先导；有力地抨击了“事故不可避免”的错误认识，提出在许多情况下，可以采取恰当的管理措施减少事故的发生频率及降低事故造成的损失4；从能量的观点把事故看作是人体或物体与超过其承受阈值的能量接触， 为事故预防提供了新的解决思路一设置屏蔽，控制人与能 量载体的接触；为能量意外释放论奠定了基础。不足之处是没有考虑时代背景，片面强调管理错误是事故的根本原因，忽视了设备在事故原

11、因中的作用；夸大了管理的作用，没有考虑操作者个人因素，如疏忽、遗漏和错误等；另外，虽然认识到了“管理”作为深层次原因在事故致因中的作用，强调管理失误是构成事故的主要原因，但没有将“管理”作为一个独立的因素进行分析和研究，并没有揭示管理失误的形成机制及导致个体失误的作用机制，无法有效指导企业提高管理质量，只说明了一个事实：管理因素是事故的一个贡献因素5。(三)能量意外释放论 该理论的核心思想是，认为事故是一种不正常的或不希望的能量释放并转移于人体或设备，如果意外释放的能量作用于人体并超过人体的承受能力，则造成人身伤害；如果作 用于设备建筑物等物体并超过它们的抵抗能办，则造成损坏；能量是否产生人员

12、伤害，除了与能量大小有关外，还与人体接触能量的时间、频率、部位以及能量集中度有关；各种形式的能量是造成伤害或损坏的直接原因6。训该理论阐明了事故发生的物理本质，体现了人类认识的一大飞跃，为人们认识事故原因提供了新的视野。是事故致因理论发展过程中的重要一环；指明防止事故就必须管理好能量，防止其意外释放，并指出控制能量的有效措施是对其进行屏蔽，将人与物，人、物与能源割开；建立了预防事故的基本方法：首先确认某个系统内的所有能量源；然后确定可能遭受该能量伤害的人员，伤害的严重程度；进而确定控制该类能量异常或意外转移的方法；依照该理论可以建立的伤亡事故的统计分类，是一种可以全面概括、阐明伤亡事故类型和性

13、质的统计分类方法。该理论的不足之处是：由于意外转移的机械能是造成工业伤害的主要能量形式，这就使得按能量转移观点对伤亡事故进行统计分类的方法尽管具有理论上的优越性，然而在实际应用上却存在困难，它的实际应用尚有待于对机械能的分类作更加深人细致的研究，以便对机械能造成的伤害进行分类。另外，没有揭示导致能量意外释放的深层次原因，不能从根本上采取措施，防止事故的发生。之后，美国矿山局的札别塔基斯(Mid砌za蛐)针对该理论的不足，调查了伤亡事故原因，发现大多数伤亡事故都是因为过量的能量作用于人体或干扰人体与外界正常能量交换引起的，而这些能量的意外释放是由于人的不安全行为或物的不安全状态使得能量或危险物质

14、失去了控制造成的，是能量或危险物质释放的导火线，建立了能量观点的事故因果连锁模型7。该模型主要是结合能量意外释放论、因果连锁论而发展起来的理论模型，本文不再详细论述。3事故致因理论研究论述 3.1 事故致因理论形成的共识 事故是个原因复杂的随机事件。在一定的综合条件实现的情况下，事故能否发生，事故发生的时间与地点，以及事故后果的严重程度，事先都不能肯定。然而事故有其必然的统计规律性。 事故的最终发生是由许许多多相互关联的事件相继发生的结果8。 1) 产生伤害事故的物质基础是失控转移释放的能量。2) 产生事故的原因是多层次的。不能把事故原因简单地归咎为“违章”二字，必须从表面的 直接可以观察的原

15、因追踪到各个深层次的间接原因，直到根本原因。3) 事故的直接原因是人的不安全行为和物的不安全状态。当人的不安全行为运动轨迹与物的不安全状态运动轨迹交叉，事故就会发生。4) 人与物的运动都是在环境(自然环境与社会环境)中运行的。环境因素的扰动，往往是产生事故的诱因(起因)，因此,要弄清环境对人产生不 安全行为、对物产生不安全状态都有哪些影响。5) 人、机(物)、环境都是受管理因素支配的，管理失误是产生事故的根本原因，即起决定性作用的原因。防止发生事故归根结底应从改进管理做起9。3.2展望 事故致因理论是一定生产力水平的产物，在生产力发展的不同阶段，出现了不同的事故致因理论。工业革命以前，对于事故

16、与灾害远古祖先们只能听天由命，无能为力，认为命运是老天的安排，神灵是人类的主宰，这时人类的生活质量无从谈起，生命与健康的价值被抹杀。随着生产方式的变更,人类从农牧业社会进入了早期的工业化 蒸气机时代，由于事故与灾害类型的复杂多样和事故严重性的扩大，人类进入了局部安全认识阶段，建立在事故与灾难的经历或教训上来认识人类安全，有了与事故抗争的意识，其中以事故倾向性理论为代表的单因素事故因果连锁理论就反映了这个时代事故致因理论研究的特征10。20 世纪初50年代，人类步入了电气化时代，这时就建立了事故系统的综合认识，认识到了人、机、环 境、管理是事故综合因素，主张采取工程技术硬手 段与教育管理软手段相

17、结合的综合措施。海因里希的事故因果连锁理论、葛登的流行病学理论就顺应时代出现了11。20世纪50年代以来，宇航技术与核能渐渐成为时代的特征，进入信息化社会，随着高科技的不断应用，人类在安全认识论上有了思想和本质安全化的认识，事故致因理论的研究讲求超前、主动。在这一阶段出现了能量转移理论、瑟利事故模型及其扩展、轨迹交叉理论和动态变化理论等等。我们也看到，进入20世纪80年代以后，事故致因理论的发展开始趋缓，有学者认为，事故致因理论已进入高原期，也有学者认为, 由于事故致因理论是建立在统计学基础之上的，当工业企业领域的伤亡事故减少之后，统计的样本量也减少了，使事故致因理论的发展受到限制。如果说前期

18、的事故致因理论是源于事故之后的反思，是建立在统计学的基础之上的，那么, 发展到系统理论时，就应该是反思与预防的结合。因此, 对事故的致因研究会更多地朝预防的方向发展，如不少学者关于事故致因的突变模型分析等。我国在20世纪80年代就对突变论、控制论、信息论用于安全科学及工程领域开始探讨。应该看到，人们对于安全的认识由系统安全正在向安全系统过渡，事故致因理论的研究也正是顺应这个趋势继续向前发展的12。 4事故致因故致因理论在我国的拓展 事故致因理论的发展说明其产生于特定的社会背景，并依据现实的需要不断完善。借鉴国外企业生产事故致因理论的成果，中国研究人员对事故致因理论进行了广泛的拓展研究。如提出了

19、综合论事故模型，将事故的发生归因于各因素的综合作用；1995 年钱新明、陈宝智分别提出了事故致因的突变模型和两类危险源理论；2000年何学秋提出安全流变与突变理论，用以解释系统连续变化过程中系统状态出现的突然变化；2006年，田水承提出了3类危险源理。这些研究成果虽然还有许多不完善的地方，但较之国外事故致因理论水平已经有了很大提高13。 通过对事故致因理论发展脉络的梳理，可以得到如下共识：事故是原因复杂的随机事件，但又有其必然的统计规律性，事故是众多相互关联事件相继发生的结果。产生伤害事故的物质基础是能量的转移释放。产生事故的原因是多层次的, 必须从表面的直接原因追踪深层次的间接原因，直至根本

20、原因；产生事故的直接原因是“人”的不安全行为和“物”的不安全状态，当“人”的不安全行为的运动轨迹和“物”的不安全状态的运动轨迹交叉，事故就会发生。人与物的运动都都是在环境(自然HUAN境与社会环境)中运行的，环境因素的扰动往往是事故的诱因。人、机(物)、环境都受管理因素支配，管理失误是产生事故的根本原因。就本质而言，事故致因理论的演进依赖于不同时代的生产力发展水平14。随着人类进入信息社会，事故致因理论的研究在系统论、控制论和信息论影响下，以超前、主动为特征，已成为指导企业突发事件应急管理的主导理论。 近期，我国研究人员对各行业领域突发事件的特征用多主体、多客体、多介质、多诱因、多要素、多通道

21、、多层次、多维度、多阶段、多角色等特征加以描述，并以此界定常规与非常规突发事件15。这似乎是对事故致因理论应用于应急管理的挑战，其实不然。事故致因理论是在生产企业中产生、发展并广泛应用的，如果将其应用于各行业领域，那就是该理论的泛化与方法论化了，能否畅行还有待研究。但就企业安全生产领域而言，事故致因理论在应急管理中的应用无处不在。无论突发事件特征是否多样皆是是如此。5结束语 事故致因理论让我们认识了事故为什么会发生，是怎样发生事故的，以及如何防止事故发生。这些理论能够为事故的定性或定量分析，为事故的预测预防，为改进安全管理工作，从理论上提供科学的 依据。事故致因理论是安全科学大厦的基石。是安全

22、原理的重要组成部分，支撑安全科学的发展。安全科学的许多原理和方法需要进一步完善和发展，事故致因理论也不例外。 参考文献1黄典剑，李文庆。国外应急管理体制特点M北京：冶金工业出版社，20092钟志宏江西武山铜矿重大事故应急管理实践研究D 南昌：南昌大学经济与管理学院，20073陈威威建筑施工企业突发安全事件应急管理研究D 南京：南京林业大学，20084薛振华煤矿安全事故致因因素研究D西安：西北大学。20105PetersonHuman Error Reduction and Safety ManagementJ International Jouraal of Industrial Ergono

23、mics，1992(4)：45947I6张胜强我国煤矿事故致因理论及预防对策研究D杭州：浙江大学，20047中国石油天然气公司安全环保部HSE风险管理理论与实践M北京：石油工业出版社，20098孙书钢船舶碰撞事故致因链分析D辽宁大连：大连 海事大学，20109田水承从三类危险源理论看煤矿事故的频发J中国 安全科学学报， 2007(1)：101510王钦方企业本质安全化模型研究JJ中国安全科学学 报，2005(12)：333611林柏泉安全学原理M北京：煤炭工业出版社。200212 随鹏程产业灾害伤亡事故致因理论J 劳动保护科学技术，2000，(2)13王宝林事故致因理论及预防措施J建筑安全，1999，(4)14钟茂华，魏玉东，范维澄，王清安事故致因理论综述J火灾科学，1999，(3)15钱新明，陈宝智事故致因的突变模型J中国安全科学学报，1995(6)