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1、检体诊断学复习资料第一课 绪论问诊和咳嗽学习要求：1、熟悉诊断学的主要内容，了解诊断学的学习方法；2、熟悉问诊的重要性，掌握问诊的内容（特别是主述和现病史）、问诊的方法及技巧，了解特殊情况的问诊技巧；3、了解咳嗽咳痰的概念，掌握其病因和临床表现，熟悉其发病机制。课后思考题：1、诊断学的主要内容有哪些？（注意症状和体征的概念）（一）采集病史：问诊(interview）询问主观感觉的异常或不适症状:指疾病引起患者主观感受到的生理功能变化和病理形态改变。病人的陈述（Complaints）；症状诊断（Symptomatic diagnosis）（二）体格检查（Physical examination）

2、：用感观、简单工具作客观检查发现的异常征象体征（Signs）：医生利用自己的感官或借助于简单的工具对患者进行体格检查，发现疾病所引起的机体解剖结构或生理功能上的客观变化。（三）化验即实验室检查及特殊检查三大常规：血、尿、粪常规；肝肾功、电解质及其他化验；心电、超声；其他特殊检查 2、诊断学的学习方法？（了解）（一）树立良好医德医风：细致关心、体贴入微才能学到东西；工作的高度灵活性、主动性（二）重视实践（掌握正确的方法，强调标准化、规范化，接触病人、主动学习）（三）熟悉诊断疾病步骤，了解自己的作用，理论联系实际学习搜集资料（采集病史、体格检查、化验与特检、观察疾病全过程）；分析资料3、问诊的内容

3、？（掌握主述和现病史）（一）一般资料（general data） （二）主诉（chief complaints）：为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。即症状或（和）体征加时间。（三）现病史（history of present illness）：即病史中的主体部分，它记述患者患病后全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。（四）既往史（past history）（五）系统回顾（systems review） （六）个人史（personal history） （七）婚姻史（merrital history） （八）月经史（menstrual hi

4、story ） （九）生育史（childbearing history） （十）家族史（family history） 4、痰液的性质与疾病的联系？（选择或填空）铁锈色痰肺炎球菌肺炎；黄绿色或翠绿色痰铜绿假单胞菌感染：痰白粘稠牵拉成丝真菌感染；大量稀薄黏液痰，粉皮样物棘球蚴病（包虫病）；粉红色泡沫痰肺水肿；数百至数千ml痰液（浆）考虑肺泡癌5、痰量多时静置后出现分层现象？（填空）上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，底层为坏死组织碎屑6、咳嗽的伴随症状？（选择）咳嗽咳痰伴发热 感染性呼吸道炎症等咳嗽伴胸痛感染性炎症、肿瘤、气胸等咳嗽咳痰伴体重减轻结核、肿瘤等咳嗽伴咯血结核、肿瘤、炎症等咳嗽伴呼吸困

5、难心肺疾患、气胸、胸腔积液等咳嗽伴哮鸣音支气道哮喘、气道异物、心性哮喘咳嗽咳痰伴杵状指（趾）支扩、肺脓肿、肿瘤等咳嗽伴大量脓性痰肺脓肿等咳嗽伴呕吐百日咳等第二课 呼吸困难学习要求：1、了解呼吸困难的概念，掌握其病因和临床表现，熟悉其发病机制。课后思考题：1、呼吸困难的常见两大系统病因是什么？（填空）呼吸系统和心血管系统（即循环系统）2、夜间阵发性呼吸困难是由什么引起的？（熟悉机制）夜间阵发性呼吸困难是指夜间睡眠中突感胸闷、憋气、惊醒、被迫坐起、数分钟或数十分钟缓解。重症伴有气喘、发绀、吐粉红色泡沫痰。其发生机制为：迷走神经冠状A收缩心肌供血心功回心血量肺淤血加重3、何谓“三凹征”？（名词解释）

6、吸气性呼吸困难时，主要特点表现为吸气显著费力，严重者吸气时可出现“三凹征”，表现为胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷。其产生的主要原因是由于呼吸机极度用力，胸腔负压增加所致。4、呼吸困难伴吐粉红色泡沫痰多为哪种疾病？（选择或填空）急性左心衰5、何谓酸中毒性大呼吸（Kussmaul呼吸）？（名词解释）血中酸性代谢产物增加，强烈刺激颈动脉窦、主动脉体、呼吸中枢引起的呼吸困难，其特点为呼吸深长而规则，常伴鼾声。常见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒。 第三课 发热、呕血和便血学习要求：1、掌握发热的概念及分级，热型的概念和主要类型；2、掌握呕血的概念和常见病因，掌握黑便的定义；3、掌握便血的概念和常见原因，

7、掌握隐血、柏油样便和里急后重的概念。课后思考题：1、发热的概念及分级？（名词解释和填空）当机体在致热源的作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围，称为发热。发热的分度：低热37.338；中等度热38.139 ；高热39.141 ；超高热41 以上。2、热型的概念和主要类型？（名词解释和填空）概念：发热患者在每天不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将数天的各体温点连接成体温曲线。该曲线的不同形态（形状）称为热型(fever curve)。 不同的发热性疾病常各具有相应的热型。 根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断。主要类型：稽留热(continuous f

8、ever)：体温恒定地维持在3940度以上的高水平，达数天或数周。 24小时内体温波动范围不超过1度。常见于大叶性肺炎及伤寒高热期。驰张热(remittent fever)：体温常在39以上，波动幅度大，24小时内波动范围超过2。常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。间歇热(intermittent fever)：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平；无热期可持续1天至数天，高热期与无热期反复交替出现， 见于疟疾、急性肾盂肾炎等。波状热(undulant fever)：体温渐升至39 或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。 常见于布鲁菌病。

9、回归热(recurrent fever)：体温急骤上升至39或以上，持续数天后又骤然降至正常水平，高热期与无热期持续数天后规律性交替一次。常见于回归热、霍奇金病等。不规则热(irregular fever)：发热的体温曲线无一定规律。 常见于结核病、风湿热等。3、呕血的概念和常见病因？（名词解释和填空）概念：上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。(上消化道: 屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰。)常见病因：消化系统疾病；上消化道邻近器官或组织的疾病；全身性疾病。3、黑便的定义？（名词解释和英文）黑便即黑粪(melena)：大便呈柏油样，粘稠而发

10、亮，为Hb的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致。 量大可呈鲜红色；相反，空回肠少量出血、速度慢也可呈黑粪。4、便血的概念和常见原因？（名词解释和填空）便血(hematochezia)：消化道出血经肛门排出后，粪便带血或全血便。常见病因：下消化道疾病、消化道疾病、全身性疾病。5、什么是隐血和隐血便？（名词解释）隐血（occult blood）：消化道少量出血，粪便颜色不变，必须隐血试验才能发现便中带血。隐血便：凡小量消化道出血每日5ml以下，不引起大便颜色改变，仅在化验时大便隐血试验阳性者，称为隐血便。所有引起消化道出血的疾病都可以发生隐血便。6、什么是柏油样便？（名词解释）柏油样便即黑便：上消化

11、道出血未呕出，血液在肠道内停留时间较长，血液中的血红蛋白与肠内的硫化物结合成硫化亚铁，硫化亚铁使大便发黑而发亮，像柏油一样。出现柏油样便，表明出血量已达50毫升以上。7、什么是里急后重？（名词解释）里急后重即肛门坠胀感。感觉排便未尽，排便频繁，但每次排便量甚少，且排便后未感轻松，提示肛门直肠疾病，痢疾、直肠炎、直肠癌、原发性腹膜炎。第四课 黄疸、咯血学习要求：1、掌握黄疸相关概念及其按病因学分类（主要是前三种）；2、了解伴随症状对疾病诊断的提示意义及辅助检查手段的选择；3、掌握咯血的概念、发病机制及其与呕血的鉴别方法。课后思考题：1、什么是黄疸？（名词解释和英文）黄疸（jaundice）：是指

12、由于循环血中胆红素过多，而引起的皮肤、粘膜、巩膜发黄的症状和体征。正常血清胆红素水平：1.7-17.1umol/L(0.1-1mg/dl)。分为显性黄疸和隐性黄疸：当血清胆红素17.134.2mol/L（1.0-2.0 mg/dl )，临床容易发现，称为显性黄疸(cilinical jaundice)；当血清胆红素在17.134.2mol/L（1.0-2.0mg/dl)，临床不易察觉，称为隐性黄疸(occult jaundice)。2、请比较两种胆红素的区别？（简答题）项目游离胆红素结合胆红素别名间接胆红素、血胆红素直接胆红素、肝胆红素与葡萄糖醛酸结合未结合结合水中溶解度小大经肾随尿排出不能能

13、通透细胞膜对脑的毒性作用大无3、什么是胆红素的肠肝循环？（名词解释）结合胆红素从肝细胞经胆管排入肠道后，在回肠末端经细菌的分解与还原作用，形成尿胆原（总量为68473umol）。尿胆原大部分从粪便排出，称为粪胆原。小部分（1020%）经肠道吸收，通过门静脉回到肝内，其中大部分再转变为结合胆红素，又随胆汁排入肠内，这个过程叫做胆红素的肠肝循环。4、什么是咯血？（名词解释和英文）咯血（Hemoptysis）：是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口咳出者。骤发大量的咯血可从口腔涌出，甚至导致呼吸道血块阻塞，引起患者窒息死亡或者休克。5、黄疸按病因学分类及比较？（重点掌握前三型的发病机制）黄疸类型病

14、因及发病机制临床表现实验室检查血尿粪中指标改变溶血性黄疸hemolytic jaundice凡是引起溶血的疾病（先天性溶血性贫血、后天性获得性溶血性贫血、不同血型输血后溶血、新生儿溶血、蚕豆病、蛇毒等），都可产生溶血性黄疸。机制为：由于红细胞在单核- 吞噬细胞系统破坏过多，超过肝细胞的摄取转化和排泄能力。由于溶血、缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用，使肝细胞对胆红素的代谢功能减低 。一般轻度黄疸，呈浅柠檬色，不伴皮肤瘙痒。其他症状主要是急性溶血：发热、畏寒、寒战、头痛、腰痛、血红蛋白尿、恶心、呕吐、急性肾功能衰竭。慢性溶血：贫血表现、脾脏肿大。肝功：TBUCBCB/(-)尿分析：尿胆原尿胆红素(-

15、)血清：TB1mg/dlCB不确定UB尿三胆：尿胆红素-尿胆素原尿胆素粪便颜色深肝细胞性黄疸hepatic Jaundice引起肝细胞损害的疾病：病毒性肝炎、肝硬化、败血症、药物、酒精等。机制为：由于肝细胞破坏，其摄取、转化、结合、排泄胆红素能力降低：UCB正常肝细胞仍保持正常功能.肝细胞肿胀压迫毛细胆管/胆小管，胆汁排泄不畅而反流入血：CB 炎细胞浸润/胆栓形成，阻塞毛细胆管/胆小管，胆汁排泄不畅，反流入血：CB 正常肝细胞转化的结合胆红素可以通过已损害或坏死的肝细胞而反流入血：CB皮肤粘膜浅黄至深黄，可伴有皮肤瘙痒。其他症状主要是原发病表现。如病毒性肝炎、肝硬化、肝癌、败血症肝功：TBUC

16、BCB尿分析：尿胆原尿胆红素血清：TB1mg/dlCBUB1mg/dlCBUB1mg/dl尿三胆：尿胆红素+尿胆素原尿胆素粪便颜色完全阻塞时白陶土色先天性非溶血性黄疸Gilbert Syndrome: 肝细胞对胆红素的摄取、结合障碍；UCBDubin-Johnson Syndrome: 肝细胞对胆红素的排泄障碍； CBCrigler-Najjar Syndrome: 肝细胞葡萄糖醛酸转移酶缺乏；多见于新生儿、预后极差； UCB(nuclear jaundice新生儿核黄疸)Rotor Syndrome: 肝细胞对胆红素的摄取、排泄障碍。 UCB, CB附：血尿粪中指标正常值：血清：TB1mg/

17、dl、CB0.8mg/dl、UB1mg/dl；尿三胆：尿胆红素-、尿胆素原少量、尿胆素少量；粪便颜色正常。6、咯血与呕血的鉴别（简答题）比较项目咯血呕血病因肺结核、支气管扩张症、肺炎、 肺癌、心脏病消化性溃疡、肝硬化、胆道出血、急性糜烂出血性胃炎出血前症状喉部痒感，胸闷，咳嗽上腹不适，恶心，呕吐出血方式咯出呕出，可为喷射状血色鲜红棕黑、暗红血中混有物痰，泡沫食物残渣，胃液反应碱性酸性黑便没有有出血后痰性状常有血痰数日无痰7、咯血的病因与发病机制？（熟悉）病因分类常见疾病发生咯血的机制支气管疾病支气管扩张，支气管肺癌、支气管结核、慢性支气管炎、支气管结石、支气管腺瘤、支气管粘膜非特异性溃疡等。损

18、伤支气管黏膜；病灶处毛细血管通透性增高；黏膜下血管破裂 肺部疾病肺结核（首要原因）、肺炎、肺脓肿、肿瘀血、肺梗塞、肺真菌病、 肺吸虫病、肺泡微结石、肺泡炎、肺气铁血黄素沉着症、肺出血、肾炎综合征等。毛细血管通透性增高；小血管破裂；小动脉瘤破裂； 动静脉瘘破裂肺结核结核病变使毛细血管通透性增高（少量咯血）；病变侵蚀小血管破溃（中等量咯血）；病变空洞壁动脉瘤破裂出血或继发性支扩形成小的动静脉瘘破裂出血（大量咯血）心血管疾病二尖瓣狭窄（最常见）、急性肺水肿（急性左心衰）、房间隔缺损，动脉导管未闭等肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂；支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂 其他疾病血液病：血小板减少性紫

19、癜、白血病、再生障碍性疾病；急性传染病：流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等；风湿性疾病：Wegener肉芽肿、白塞病、结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮等；其他：气管、支气管子宫内膜异位症、绒癌肺转移、外伤、异物等。第五课 水肿、病例书写学习要求：1、掌握水肿的定义、分类及心源性、肾源性及肝源性水肿的发病原因；2、掌握心源性水肿和肾源性水肿之间的鉴别。3、掌握病例书写的要求和方法，并通过练习达到熟练的程度。（详见课本P226241）课后思考题：1、什么是水肿？如何分类？（名词解释和英文）水肿（edema）过多液体在组织间隙或体腔中积聚。按发生部位可以分为全身性和局部性水肿，按发生机制可以分为心源

20、性、肾源性、肝源性及营养不良性水肿等。2、心源性、肾源性、肝源性及营养不良性水肿的发病原因及主要特点？（熟悉，主要掌握前三种）水肿类型发生机制主要特点心源性水肿主要是有效循环血量减少，肾血流量减少，继发性醛固酮增多引起钠水潴留及静脉淤血，毛细血管滤过压增高，组织间液回流减少所致。首先出现在身体下垂部位（下肢或者腰骶部）对称性、凹陷性，晨轻暮重伴随纳差、恶心、呼吸困难，颈静脉怒张、肝大、胸水、腹水等心衰的其它临床表现。肾源性水肿肾小球滤过率下降，肾小管重吸收增加（球管失衡）蛋白尿低蛋白血症血浆胶体渗透压减低肾素血管紧张素醛固酮系统RAS系统激活前列腺素（PGI2 、PGE2)疾病早期晨间起床时眼

21、睑和颜面部水肿，晨重暮轻，以后逐渐发展为全身水肿。肝源性水肿门脉高压低蛋白血症肝淋巴液回流障碍醛固酮和ADH灭活减少。起始表现：踝部水肿逐渐向上蔓延，而头、面部、上肢常无水肿伴随：肝功能异常、门脉高压的其它表现。营养不良性水肿主要为蛋白摄入不足或丢失过多所致的低蛋白血症，血浆胶体渗透压减低水肿发生前常有消瘦、体重减轻等表现3、心源性水肿、肾源性水肿的鉴别（简答题）鉴别点肾源性水肿（Renal edema）心源性水肿（Cardiac edema）开始部位从颜面、眼睑或者下肢开始从足部（腰骶部）开始发展快慢常迅速较缓慢水肿性质软、移动性大比较坚实、移动性较小伴随临床表现蛋白尿、血尿、高血压、肾功能

22、不全呼吸困难、恶心、肝大、静脉压升高第六课 腹痛、腹泻学习要求：1、掌握腹痛按其发生机制的分类；2、掌握腹泻的概念。课后思考题：1、三种绞痛的鉴别？（掌握根据特点判断绞痛类型的方法）疼痛类别疼痛部位其它特征肠绞痛多位于脐周、下腹部伴随恶心、呕吐、腹泻、便秘、肠鸣音活跃胆绞痛右上腹，放射至右肩与右肩胛伴随黄疸、发热、Murphy sign阳性（用左手大拇指按压病人剑突右侧肋缘，嘱病人深吸气，可见吸气忽然停止，原因是吸气时膈肌下移，胆囊向下碰到医生手指，用来检查胆囊是否有炎症）肾绞痛腰部，向下放射至下腹、腹股沟、外生殖器、大腿内侧伴随血尿、蛋白尿、尿路刺激征（尿频尿急）2、三种腹痛（Abdomin

23、al pain）的比较？（掌握根据特点判断腹痛类型的方法）腹痛按机制分类特点内脏性腹痛Visceral pain部位不明确，感觉模糊，伴随自主神经兴奋症状、恶心、呕吐、出汗等躯体性腹痛Somatic pain定位准确，程度剧烈持续，局部腹肌强直，可因咳嗽、体位变化而变化牵涉痛Referred pain定位明确，疼痛剧烈，压痛、肌紧张感觉过敏3、什么是腹泻？（名词解释）腹泻（diarrhea）是指大便频率的增加和性状的改变：排便次数增多；粪质稀薄，或带有粘液、脓血或未消化食物。（如解液状便，每日3次以上；或每天粪便总量大于200g，其中粪便含水量大于80 ）。按发生机制可以分为急性和慢性（病程超

24、过两个月）。其区别见下表：腹泻类型急性慢性次数数次数十次数次性状稀糊稀水状，可带粘液、脓血稀糊稀水状，可带粘液、脓血常见病急性感染性腹泻、食物中毒、过敏性紫癜、变态反应性肠炎等慢性痢疾、炎症性肠病、结肠或直肠癌、肝胆胰疾病、内分泌疾病等起病及病程起病急，24小时内；病程短。起病缓；病程长。第七、八课 消化系统学习要求：1、了解腹部分区与腹腔内脏的对应关系；2、熟悉腹部视诊、听诊的内容；3、掌握腹部触诊和叩诊的方法和内容；4、掌握正常和异常肝、脾的触诊及临床意义；5、掌握腹部包块触诊的注意点。课后思考题：1、填空：全腹膨隆的原因主要有：腹腔积液、腹内积气、腹内巨大包块。肝脏单手触诊法应以食指（示

25、指）前端桡侧接触病人肝脏。肝震颤常见于肝包虫病。扩张性搏动提示三尖瓣关闭不全。腹膜刺激征是指腹肌紧张、压痛与反跳痛。腹中部的收缩期血管杂音（喷射性杂音）常提示腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄；如收缩期血管杂音在左、右上腹，常提示肾动脉狭窄，可见于年轻的高血压患者。2、名词解释（重点掌握黑体部分）：A、蛙腹（frog belly）：腹腔内中度积液，平卧位时腹壁松弛，液体下沉至腹腔两侧，致侧腹部明显膨出扁而宽，称为蛙腹。侧卧或坐位时，因液体移动而使腹下部膨出。常见于肝硬化门静脉高压症，腹水量多致腹压增高，此时可使脐带突出，形成脐疝。B、尖腹 (apical belly)：腹膜有炎症（如结核性腹膜炎）或肿瘤

26、浸润时，肠管粘连，腹壁增厚，腹部常呈尖突型，称为尖腹。C、气腹 (pneumoperitoneum)：积气在腹腔内称为气腹，见于胃肠穿孔或治疗性人工气腹。D、腹围（脐周腹围）：让患者排尽尿后平卧，用软尺经脐绕腹一周，测得的周长即为腹围，通常以厘米为单位。E、舟状腹 (scaphoid abdomen)：患者仰卧时前腹明显凹陷几贴近脊柱，肋弓、髂嵴和耻骨联合显露，使腹外形如舟状，称舟状腹。见于恶病质，如结核病、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病，吸气时出现腹凹陷见于膈肌麻痹和上呼吸道梗阻。F、水母头 (caput meduase)：门静脉高压致循环障碍或上、下腔静脉回流受阻而有侧支循环形成时，腹壁静脉可显

27、而易见或迂曲变粗，即腹壁静脉曲张。当门静脉高压显著时，于脐部可见到一簇以脐为中心的曲张静脉向四周放射，形如水母头。G、胃肠型 (gastral or inestinal pattern)：胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起，可显示出各自的轮廓，称为胃型或肠型。H、蠕动波 (peristalsis)：胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃肠段蠕动加强，形成蠕动波，有胃肠蠕动波及正逆蠕动波之分。I、板状腹 (board-like rigidity)：因急性胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，腹膜受刺激而引起腹肌痉挛、腹壁常有明显紧张，甚至强直坚硬如木板，称板状腹。此时，腹式呼吸消失。J、柔

28、韧感 (douph kneading sensation)：结核性炎症或其他慢性病变时，由于病情发展较慢，对腹膜刺激缓和，且有腹膜增厚和肠管、肠系膜的粘连，故形成腹壁柔韧而具有抵抗力，不易压陷，称为揉面感或柔韧感。K、反跳痛 (rebound tenderness）：当医师用手指触诊腹部出现压痛后，用并拢的23个手指（示、中、无名指）压于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，如此时患者感觉腹痛骤然加重，并伴有痛苦表情或呻吟，称为反跳痛。L、腹膜刺激征 (peritoneal irritation sign)：腹膜炎患者常有腹肌紧张、压痛与反跳痛，称为腹膜刺激征。M、扩张性搏动：扩

29、张性搏动为肝脏本身的搏动，见于三尖瓣关闭不全，由于右心室的收缩搏动通过右心房、下腔静脉而传导至肝脏，使其成扩张性。如置两手掌于肝脏左右叶上面，即可感受到两手被推向两侧的感觉，称为扩张性搏动。N、肝震颤 (liver thirll)：当手指掌面稍用力按压片刻肝囊肿表面时，如感到一种细微的震动感，称为肝震颤。O、Murphy 征阳性（Murphy sign）：莫非氏征阳性，医师触诊不能查到胆囊时，以左手掌平放于患者右胸下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处，然后嘱患者缓慢深吸气，在吸气过程中发炎的胆囊下移时，碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛，如因剧痛而致吸气中止称为Murphy 征阳性，提示胆囊有炎症，但未肿大至肋缘