生殖内分泌与妇科疾病诊疗手册.docx

1、生殖内分泌与妇科疾病诊疗手册：第一节 流产 一、 概述二、 临床表现及分类三、 诊断四、 处理第二节 反复自然流产一、 定义与发病率 二、 反复自然流产的原因三、 诊断四、 治疗五、 早期妊娠注意事项第三节 异位妊娠一、 概述二、 诊断三、 辅助诊断四、 鉴别诊断五、 宫外孕的极早期诊断六、 治疗七、 少见的异位妊娠诊断及处理第一节 流产（Abortion）一、概述妊娠28周前终止，胎儿体重不足1000g者为流产。自然流产的发生率约1020。流产发生在妊娠12周前者为早期流产，发生在1228周者为晚期流产。流产的病因是多方面的。有孕卵因素（早期流产中多数为孕卵染色体异常）；母体黄体功能不足；生

2、殖道异常如宫腔粘连、先天畸形、宫颈内口松弛；严重的慢性疾病，慢性中毒；感染性疾病如弓形体（toxoplasma，TOXO）、风疹病毒（ rubella virus，RV）、巨细胞病毒（ cytomegalo virus，CMV）、单纯泡疹病毒（ herpes simplex virus，HSV）感染，取四者之字首，合称为TORCH感染；母儿ABO血型或Rh血型不合等。近年来生殖免疫研究发现反复自然流产的发生与免疫有关。其中约1/3是自身免疫病型，母体可检出抗磷脂抗体，主要是狼疮抗凝物( lupus anticoagulant，LA）和抗心磷脂抗体（anticardiolipin antibod

3、y，ACA），这些抗体的存在可导致胎盘的血栓形成或梗塞。另2/3是同种免疫病型（原因不明型），研究认为人类白细胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）与不明原因反复自然流产有关。男女双方HLA不相容性过弱，孕妇对胚胎来自父系的半同种抗原识别和反应低下，孕期无法产生足够的封闭抗体和保护性抗体，可使胚胎遭受排斥而流产。二、临床表现及分类（一） 先兆流产仅有流产的先兆症状与体征，如轻微下腹痛，阴道出血少于月经量。检查子宫口未开，子宫大小与停经日期相符，妊娠试验阳性，人绒毛膜促性腺激素（hCG）浓度及腹部B超与妊期符合。（二） 难免流产有不可避免流产的症状与体征。腹痛加重阴道出

4、血多于月经量，宫口已开，胎膜膨出或破裂。子宫大小与停经日期相符或稍小，妊娠试验阳性，较前有下降趋势，但仍可在正常范围内。（三）不全流产妊娠产物未全部排出。多发生在妊娠8周以后，胎儿或部分胎盘已排出，有部分残留在宫腔内，阴道出血多甚至休克，亦可少量出血不止。检查：可见胚胎组织堵在宫口，子宫小于停经月份，而妊娠试验仍可阳性，B超宫腔内仍有异物，说明尚有残留的妊娠产物。（四）完全流产妊娠产物已完全排出宫腔，阴道出血逐渐减少或停止，腹痛消失，宫口已闭，子宫接近正常大小。妊娠试验阴性或弱阳性。（五）稽留流产（过期流产）经B超随诊未见胎心，胚胎在子宫内已停止发育，但未自然排出。妊娠反应消失，检查子宫小于停

5、经月份，宫颈口闭，一般胎死后10天，妊娠试验可转为阴性，个别为低滴度阳性。（六）感染性流产流产时有长期阴道出血、胎盘残留、刮宫消毒不严、非法流产等而导致流产前后发生感染。可出现感染的症状与体征，血中白细胞高，阴道分泌物培养有致病菌。三、诊断（一）流产的主要症状是停经后出现阴道流血与下腹正中阵发性疼痛，体征按不同类型的流产而有所不同。需区别流产的类型，以便采取不同的治疗措施（二）辅助诊断主要有1 妊娠试验，一般孕卵种植89天，母血中即可测到hCG，随着妊娠天数增加，hCG水平随之升高，810周达高峰。正常hCG在孕30天100 IU/L，40天2000 IU/L,孕10周50 000 IU/L,

6、1416周后逐渐下降，若早期妊娠hCG处于低水平，或有下降趋势，提示胎盘分泌不足有流产可能，应继续观察。当hCG由阳性转阴时，提示绒毛停止发育，胚胎亦已停止发育。但胚胎发育不良或停育的病例中，滋养细胞的功能仍可继续不一定立即停止，血hCG的滴度仍可显示阳性。2 B超声检查有助于诊断妊娠及了解胚胎发育情况。正常情况下，妊娠5周B超检查可见胎囊，6周见胎芽，7周见胎心，8周见胎动，10周见胎头。遇月经周期延长，受精时间晚者，B超下表现将适当后延。宫颈内口机能不全者，妊娠中期B超下见宫颈内口直径15mm.综上所述hCG阳性仅说明有绒毛功能，不能提示胎儿发育情况，故动态观察hCG浓度的变化，并结合B超

7、检查十分重要。妊娠7周后B超下见到胎心博动，才能证明胎儿存活。鉴别诊断主要与异位妊娠鉴别，详见异位妊娠章节。四、处理（一）先兆流产初诊病人应轻轻放入窥器，观察阴道出血来自宫颈或宫腔，有无宫颈息肉、蜕膜出血或宫颈癌。B超声检查了解胚胎发育情况，并有助于鉴别宫外孕、葡萄胎等其他异常妊娠。病人应卧床休息，禁止性交，动态随诊血hCG及腹部B超检查。疑黄体功能不足者，可予以天然孕酮，肌肉注射黄体酮20mg，或口服安其坦100mg每日23次（后者价格较贵），直至症状消失，此为唯一的口服天然孕酮。合成孕酮，尤以睾酮衍生物不适用于保胎。亦可隔日肌肉注射hCG30005000IU，或两药合用，至孕8周后停药。并

8、口服维生素E、C、叶酸等。亦可采用中药补肾为主的保胎方剂，中西医结合治疗。随诊胚胎发育情况，胚胎停育时，应早日清宫。（二）难免流产及不全流产一旦确诊后应急症刮宫，清除宫腔内全部胚胎或残留组织，如未能全部清除组织，将造成继续子宫出血与感染的可能。遇失血多者应先输液（必要时输血），以防止和治疗休克。并予以宫缩剂，及时清理宫腔。中期妊娠者可静脉点滴催产素（10u加入500ml葡萄糖液中）帮助子宫收缩，行钳刮术。检查刮出物，了解胚胎及胎盘是否已完全排出，并送病理检查。（三）完全流产检查排出物并确定为完全流产后一般不需特殊处理，可服益母草膏或安坤冲剂使子宫复旧。（四）稽留流产一旦诊断胚胎已停止发育，应尽

9、早清宫。因胎死4周后胎盘自溶，释放凝血酶元，消耗凝血因子和血小板，重者可导致DIC。机化的胎盘组织与子宫壁粘连不易剥离而致活跃出血。雌激素不足影响子宫收缩。故应检查血小板，凝血酶元活动度及时间，纤维蛋白原，并作好输血准备。引产前口服已烯雌酚5mg，每日三次一周，或倍美力0.625mg/d一周，以提高子宫对催产素的敏感性。因妊娠子宫甚软，可能有胎盘组织与宫壁粘连，刮宫时应防止子宫穿孔，并静滴催产素加强子宫收缩，以减少出血。（五）感染流产一旦诊断作阴拭培养及药物敏感试验，予以广谱抗菌素，待有药敏结果时，再调整抗菌素。如出血不多感染控制后再作刮宫，出血活跃者夹出胚胎及胎盘组织，待感染控制后再考虑刮宫

10、，以免感染扩散。疑子宫穿孔者，应及时手术。如子宫严重感染不易用药物控制时，已有子女者，可考虑切除子宫。 （孙爱达）第二节 反复自然流产一、 定义与发病率反复自然流产经典的定义是自然流产三次或三次以上者，称为反复自然流产（habitual abortion）。近年来认为不必等三次流产后开始寻找流产原因，二次流产就可以设法寻找流产的原因，已被国内外广大妇产科医师所接纳。早期自然流产的发生率较高，报告为1018。临床应用高敏感度的 hCG测定，发现不少在月经前已阳性而发生流产，称为隐性流产（occult abortion）。患者月经稍延迟，月经量稍多或正常，实际上是一次未着床的流产。若将此类流产亦计

11、算在自然流产内，自然流产的发病率可高达5060。当受精卵未具备全部的发育条件，自然的保护机制将其早日排出结束妊娠。但若反复发生早期流产，应寻找其原因，如果是可以纠正的原因加以治疗可获健康婴儿。二、反复自然流产的原因反复自然流产的病因很多，染色体因素5、解剖异常10、内分泌因素10、免疫因素5、炎症15mm。此类流产多发生于妊娠中期后突然破水，随即娩出正常胎儿。故应在妊娠1620W行宫颈内口环扎术（多数采用Shirodkar手术）。术后卧床积极保胎，有临产先兆应采取抑制宫缩措施，不能保胎时，拆除宫颈内口缝线后，多可自然分娩。（七）炎症患者找病原选择抗炎治疗（八）免疫治疗一般采用停止与精液接触，或

12、用避孕套隔离3个月，或用免疫抑制剂，如强的松后受孕率20左右，但疗效差异大，有副作用，尚未被广泛接受。（九）流产既然是一种自然的保护机制，每次怀孕亦不一定都能正常发育，因此大多数不一定能找到原因，可进行一般治疗如服用多种维生素与微量元素，维生素E与维生素C等增强体质。五、早期妊娠注意事项习惯流产患者一旦怀孕应及早注意保胎。在基础体温监测中若黄体期已上升20天，即应注意有可能怀孕。停止性生活，避免骑车或强烈活动，使胚胎能顺利着床。测血或尿hCG浓度观察绒毛是否发育正常。约孕6或7周可出现胎心时行腹部B超是否已出现胎心，胎心的出现标志胎儿的存活。测血与尿hCG只反映胎盘功能良好，并不直接说明胎儿存

13、活。一旦证明胎儿已停止发育而不存活，应早日流产，保护内膜为再次妊娠。在胚胎着床的阶段最易流产，应安静少动，全身的活动亦可引起子宫收缩而排出胚胎。等待形成胎盘与母体建立牢固的血循环关系。孕初期依靠黄体的功能，当绒毛发育分泌hCG刺激黄体继续分泌孕酮，直到胎盘发育而能替代黄体功能。约至孕3个多月时，流产的可能性即较小。在这一阶段轻摸耻骨上子宫若逐渐增大估计发育正常。若胚胎发育不良必将以流产告终。若有少量出血应静卧而送尿至医院咨询医生。（葛秦生）第三节 异位妊娠(Ectopic pregnancy)一、概述受精卵在子宫腔外着床、生长、发育称为异位妊娠，其中输卵管妊娠占异位妊娠中9598，习称宫外孕（

14、extrauterine pregnancy）即指输卵管妊娠。以其为代表予以叙述。宫外孕是早期妊娠中的常见并发症。在过去年代是妊娠早期妊母死亡的首要原因。近年来，由于发展了一些先进的检测技术，如血清 hCG定量测量及阴道B超声检查使宫外孕在早期尚未破裂前即能及早确诊及早治疗。不但避免发生内出血与休克，尚有可能通过保守治疗保留卵管及其生理功能为再次妊娠。因此，近年来，宫外孕的诊断和治疗有了突破性的改进。输卵管妊娠的发病部位：一般统计壶腹部占78，峡部12，伞端5，间质部仅占23。其病因是受精卵在输卵管内移行时受阻，而在输卵管内着床发育，形成输卵管妊娠。常见原因有： 慢性输卵管炎、子宫内膜异位症、

15、孕卵外游、病史中有不育，宫外孕手术，输卵管成形术、输卵管结扎后再通术、宫内放置节育器或服用避孕药等，被认为是发生宫外孕的高危因素。二、诊断输卵管妊娠的临床症状与其病理生理变化有关。由于输卵管壁薄，缺乏蜕膜，绒毛直接植入输卵管肌层中，导致局部出血破裂。当胚囊破入管腔内，称为输卵管妊娠流产，局部出血可向宫腔经阴道流出，亦可流入腹腔；胚囊破入腹腔，称为输卵管妊娠破裂，局部出血直接流入腹腔。由于解剖特点，输卵管峡部管腔窄壁薄，峡部妊娠破裂时间早，多发生于妊娠6周左右；壶腹部管腔稍宽，破裂约发生于妊812周；而间质部管腔虽窄但壁厚，破裂时间晚，约在妊1416周。（一）主要症状1停经及不规则阴道出血：患者

16、常有短期停经或月经后延数天即出现不规则出血，亦有尚未达行经日期即出现不规则出血。故常被患者或医师误认为无停经史。应详细询问有无早孕症状，如头晕、恶心、乏力、纳差、乳涨、腰酸、下坠等。停经史不清楚者，要询问末次月经及前次月经详细情况，包括经量及时间等。一般停经6周左右，出现阴道不规则出血，血量少，多呈点滴深褐色，是由于妊娠物与与卵管壁部分剥离的局部少量出血，也有血量稍多系子宫蜕膜剥脱所致，约有半数患者蜕膜可完整排出，呈三角形组织，称为蜕膜管型，这对诊断宫外孕有一定意义。2腹痛：输卵管妊娠在早期尚无流产或破裂之前，多数仅有轻度腹痛，及早孕症状而无任何其他症状。因输卵管妊娠多数位于壶腹部，而壶腹部妊

17、娠的破裂多发生在妊812周，故在8周以前较少腹痛。这时对于具有宫外孕高危因素且有阴道不规则出血的生育年龄妇女，虽无腹痛的症状，仍应警惕早期宫外孕的可能。在妊娠8周后，若发生输卵管流产或破裂而有血流入腹腔时，可突感下腹一侧疼痛，就是宫外孕破裂的症状。若未及早诊断，内出血持续或反复发作，血液局限于病变区附近，表现为下腹痛或肛门坠。若出血量多达上腹腔并刺激膈肌，表现为全腹痛或肩胛部放射性疼痛。3晕厥与休克：若发生输卵管流产或破裂，腹腔内急性出血量多及剧痛可引起晕厥与休克，症状与阴道出血量不成比例。（二）体征在宫外孕早期未发生流产或破裂之前，多无明显体征。卵管内妊娠物不大，故亦不易查出包块，但可有压痛

18、。当发生流产或破裂时，下腹一侧就有明显压痛或反跳痛，可有移动性浊音。阴道后穹窿饱满，触痛，宫颈蓝而软，有明显举痛。若内出血多，子宫可呈漂浮感。若附件周围形成血凝块，可扪及一侧触痛的包块。三、辅助诊断（一）血 -hCG测定 -hCG是妊娠后绒毛的持异产物，目前已广泛用以确诊是或不是妊娠。正常宫内孕在孕早期，血清 -hCG 水平不但升高，且增量极快。其血清水平在孕4周100IU/L，6周2000IU/L，10周50 000IU/L，故在受精后两周，48小时即可倍增。异位妊娠患者体内 -hCG的水平较正常妊娠时低，且增长也慢。若妊6周内hCG 在48小时的增长25ng/ml。宫外孕患者血孕酮水平亦偏

19、低，若血孕酮2000 mIU/ml时，阴道B超才能见到宫内孕囊。若 血 -hCG2000 mIU/ml,则不易见到孕囊。故当血 -hCG 初始水平2000mIU/ml后的B 超声图像进行诊断。当血 -hCG初始水平2000 mIU/ml，可立即进行 B 超检查进行诊断。（四） 扩宫刮宫术对于早期可疑宫外孕患者须要鉴别是否为先兆流产或不全流产的可能时，可行刮宫术。若血 -hCG2000mIU/ml，且增长慢，血孕酮 5ng/ml，阴道 B超未见宫内有孕囊，可行刮宫术。若刮出胎盘或胚胎组织即属流产，可排除宫外孕。若未见绒毛，且刮宫后血 -hCG不下降或上升，则以宫外孕可能性大。（五）后穹窿穿刺在没

20、有 B 超检查及敏感的血 -hCG定量检测技术的年代，后穹窿穿刺对宫外孕诊断起到很有价值的辅助作用。输卵管妊娠的破裂虽然多发生在孕8周以后，但是，在早孕期可发生宫外孕流产，部分妊娠产物与卵管剥离而有少量出血流入盆腔。这种少量的内出血，通过后穹窿穿刺，可抽出少量腹水，内有陈旧红细胞。再结合闭经，出血，腹痛及附件小肿物，也可获得较早的诊断。现今后穹窿穿刺技术已很少应用。因为有了敏感的 -hCG 与/或B超等检测技术，但后穹窿穿刺亦可达到早期诊断。但穿刺时应注意正确的方法，避免有时假阴性或假阳性结果，如穿刺前应将患者臀部放低片刻，有利于腹腔内出血积聚于子宫直肠窝内等。以9或18号长针经阴道后穹窿迅速

21、刺入子宫直肠陷凹，边抽边退长针，如抽出暗红色不凝血为明显阳性，若未抽出不凝血，但显微镜下可见到陈旧红血球，亦提示有内出血。此法的诊断准确率为9098。有时高度怀疑宫外孕而不能除外宫内孕流产。穿刺技术比刮宫更迅速，简易。在没有 -hCG或B超等情况下正确穿刺可协助确诊。（六）腹腔镜检查腹腔镜可直视盆、腹腔内病变，能迅速获得宫外孕正确诊断的最可靠的方法。早期未破裂的输卵管妊娠镜下可见患侧输卵管局部肿胀增粗，血管扩张呈紫蓝色，子宫及对侧输卵管正常，有时可见盆腔内有少量积血。遇已破裂病例可见输卵管妊娠部位有破口及血块等。输卵管间质部妊娠镜下可见一侧子宫角部肿胀突出，局部呈紫蓝色，输卵管可在包块顶部。陈

22、旧性宫外孕已形成机化血肿和粘连时，腹腔镜下常难以明确包块性质，可作包块穿刺，如获陈旧血液有助于诊断。腹腔镜检主要用于早期宫外孕或困难病例的诊断，不作为常规检查方法，腹腔镜检明确诊断后，可遂即行腹腔镜下手术治疗。四、鉴别诊断（一）早期宫内妊娠流产宫内孕流产腹痛呈阵发性，位于下腹中部。一般阴道流血量较多，血量多少与全身失血症状相符合。腹部多无压痛或反跳痛，无宫颈举痛，后穹窿不饱满，子宫旁无压痛或包块。很早期的宫外孕不容易和流产鉴别，可动态观察血 -hCG的倍增时间，并结合其滴度变化和B超结果，必要时可刮宫，后穹窿穿刺等协助鉴别。（二）急性输卵管炎无闭经史及早孕反应与体征，无休克征，常有体温升高，腹

23、肌紧张，两侧下腹压痛，白血球计数高，后穹窿穿刺有时可抽出炎性渗出液或脓液，妊娠试验阴性。（三）急性阑尾炎无闭经及早孕史，无阴道流血。腹痛多由上腹部开始，然后局限于右下腹部，常伴有恶心，呕吐。无内出血症状。检查右下腹肌紧张，阑尾点有压痛及反跳痛，白血球计数高，妊娠试验阴性。（四）卵巢囊肿扭转有盆腔包块史，下腹一侧突发性疼痛，无闭经和阴道流血。检查：子宫正常，宫旁有痛性囊肿，妊娠试验阴性，B超声检查显示有囊性肿块。（五）卵巢黄体破裂多发生在月经前期，突起一侧下腹痛，伴腹腔内出血，后穹窿穿刺阳性。黄体破裂多数无停经史，内出血量一般不多，偶有大量出血。妊娠试验阴性。必要时行腹腔镜检查有助于确诊与治疗。

24、五、宫外孕的极早期诊断在输卵管妊娠的极早期，即在卵管妊娠未破裂以前，甚至在还没有出现明显症状以前，即明确诊断而予以及时恰当的处理是很重要的。因为：卵管妊娠若若破裂，其卵管壁常被破坏较多，不易修补而恢复其原形。因此，当卵管妊娠尚未破裂以前，及时进行保守手术的治疗或药物保守治疗，可以保留患侧卵管的完整性及其生育机能，对于不育切盼生育的患者是很重要的。卵管妊娠未破裂以前即得到及时处理，可以避免因发生破裂而大量内出血的危险。输卵管妊娠的极早期的诊断也是可行的。因为：卵管妊娠80以上位于壶腹部或伞端。壶腹部或伞端妊娠多在孕810周时破裂。故若在孕8周以前明确诊断，大多数病例为未破裂型宫外孕。以血清 hC

25、G诊断妊娠有极高的敏感性及准确性。在停经34周即月经尚未逾期或逾期仅数日即可诊断妊娠，再根据动态连续检测 hCG的倍增时间，并结合B超声检查的结果，即是否检出胎囊（56周），或检出胎心博动（67周），综合这些检查结果，在孕8周以前明确诊断是可行的。宫外孕的极早期诊断首先还需要在极早期，思想上想到宫外孕的可能性。如若患者有不育，输卵管炎史，宫外孕史，盆腔手术史，或有宫内避孕环这些宫外孕的高危因素。一旦月经稍有错后，或未达行经期即有少量不规则出血，即注意到宫外孕的可能而进行一系列检查，宫外孕的极早期的诊断是可行的。协和医院近年来100例宫外孕腹腔镜手术的分析，其中41为未破裂型，37为流产型，仅有22为破裂型。而破裂型中不少是因为患者麻痹，未及时来院就诊。所以宫外孕的极早期的诊断尚需要对患者的宣