抑郁症论坛3WORK 5500系列.docx

1、抑郁症论坛3 WORK 5500系列双相情感障碍与自杀生活、精神障碍、自杀生活中的许多事情，如遭遇到的生活事件、发生应激等与其具体个体是否罹患精神疾患并无直接关系；与此对应，精神痛苦及应激（甚至包括那些严重的居丧最亲近的人故世、失望、羞辱或被抛弃等）也不一定能成为自杀的绝对理由。人们作出“以死求解”的决定，往往来自他（她）对相关事件性质的个人理解。因此，许多“健康人”也可能因某些“微不足道”的小事而自杀。在美国，每年有3万以上的人自杀成功，而将近50万人因“自杀未遂”被送去医院急救。自杀源自不断出现的自杀观念。当自杀观念不断被强化，个体则终将采取自杀行动。当然，例外的情况也非罕见。由于环境等方

2、面因素的影响，一些个体的自杀会有相当长的准备期；而另一些个体的自杀则显然是一种突然的行为。由于自杀行为的个体性与隐密性，而常使其家人、朋友、同事唏嘘无限，后悔不止。自杀也常是许多严重精神疾患的结局所在。虽然，无法肯定指出哪些精神疾患患者一定会自杀，但其疾病的本质或那些常伴某些“事件”的精神疾患，如情感障碍（抑郁症及双相情感障碍）、精神分裂症、边缘状态、反社会型人格障碍、酒中毒及药物滥用等，患者自杀率更高。特别应强调的是：情感障碍患者若并存酒精或/和药物滥用，可能是最可能出现自杀行为的。情感障碍与自杀与自杀相关的高危因素包括： 遗传倾向家族史，脑内5-羟色胺功能异常。 偶发因素受到攻击，冲动。

3、长期的酒或/和药物滥用。 患慢性疾患致使个体不得不长期接受医疗处置。 社会因素双亲早逝，孤独，儿童期受到虐待或性侵犯。上述因素中，大脑5-羟色胺功能异常已经证实。对“准自杀”者脑脊液中5-羟色胺及其代谢产物的测定表明，他们大脑5-羟色胺功能低下。而酒精和药物则能作为某些精神疾患的诱发因素之一，并且常恶化并延长这些疾病的进程。情感障碍中以双相型与重症抑郁症患者的自杀率最高。而高达28%的情感障碍患者存在物质滥用，其中最主要的是酒精。与此相应的是，近30年来，青少年自杀率的上升，与物质滥用的泛化密不可分，物质滥用又实实在在地促成了抑郁症与双相情感障碍的出现。双相情感障碍与自杀如前上述，双相情感障碍

4、患者的自杀危险性高于其他精神疾患或/和躯体疾病患者。其终生自杀率为15%。然而，基于以下原因，要界定患者是否存在肯定的自杀危险性确非易事。 自杀与准自杀虽易肯定，但自杀观念却难以把握。 文化、种族观念及干预等方面的差异，造成对自杀的理解不一。 许多研究忽视了患者疾患严重程度对自杀率的影响。 由于疾病诊断标准的改变、治疗干预不一等导致自杀率各不相同。 调查方法的差异，也导致自杀率统计相背。双相情感障碍患者的自杀较多采用非暴力形式，如过量服药，患者自杀前往有详尽的计划。据估计，至少25%-50%的双相情感障碍患者出现过一次以上的各种形式的“自杀”，其中女性患者尤甚。相对而言，女性患者较愿意承认有过

5、自杀企图，而男性患者常采用极端的方式自杀，如制造车祸等。情感障碍患者的高致死率，与其抑郁发作时出现的自杀密切相关。一般情况下，在情感变化较为剧烈的时候，如抑郁发作期与进入疾病恢复期，自杀率最高。统计显示：抑郁患者出院后6-12个月最可能发生自杀。自杀的药物预防应当指出，重症情感障碍，目前都能够获得较好治疗。但迄今为止做到很不够的却是：相当多的情感障碍患者未被识别，更未接受合适的医疗。从1941年以来，临床实践证明锂盐能预防性地减少自杀危险性，使罹患双相情感障碍、分裂情感障碍患者的强烈自杀观念纠正过来。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）则不仅能防治抑郁发作，而且可减少患者的愤恨、恼怒、冲

6、动，同样是上佳的预防自杀的药物。更可取的是，由于此类药物服用方便，耐受良好，安全性高，患者乐于接受。临床工作与预防自杀“防在先、治在后”，这是临床工作的重点。但要预防自杀，必先把握患者有否存在自杀危险性，除前面所列与自杀相关的高危因素外，患者若存在下列情况，则应引起临床医生的高度重视。下表中所存在的情况越多，越要提高警惕。表： 极可能导致自杀的危险因素列有详细的自杀计划存在严重的焦虑、激越、紊乱等症状存在绝望感存在严重的睡眠障碍目前有酒或药物滥用较易接触或得到致死的工具、方式缺乏药物或心理治疗最近发生影响较大的生活事件，如离婚、失业、亲人过世家族成员中有自杀或暴力行为者缺乏社会支持与第一次抑郁

7、、躁狂或分裂症发作的情形接近最近刚从精神卫生机构出院既往有过自杀企图鉴此，预防自杀的工作，应从以下着手： 针对可能致自杀的危险因素进行干预 限制患者获得成功自杀的可能条件 发展治疗与自杀密切相关疾病的有效、安全方法 进一步拓展与此相关的医疗与社会干预系统。参考文献：1. Jamison KR, Night Falls Fast. Understanding suicide. New York. NY: Knopf: 1999.2. Jamison KR. Suicide and bipolar disorder. J Clin Psychiatry 2000; 61(suppl 9): 47-

8、51.3. Mann JJ, Waternaux C, Haus GL, et al. Toward a clinical model of suicide behavior in psychiatric patients. Am J psychiatry 1999; 156: 181-189.4. Tondo L, Baldessarini RJ, Hennen J, et al. Suicide attempts in major affective disorder patients with comorbid substance use disorders. J Clin Psychi

9、atry 1999; 60(suppl 2): 63-69.5. Thies-Flechmer K, Muller-Oerlinghausen B, Scibert W, et al. Effect of prophylatic treatment on suicide risk in patient with major affective disorders: data from a randomized prospective trial. Pharmacopsychiatry 1996; 29: 103-107.氟伏沙明治疗与自杀观念的控制情感障碍、精神药物与自杀重症抑郁症是一种发病率

10、与致死率都极高的疾病。其贯穿始终的自杀危险性，常让临床医生颇感棘手。美国国立精神卫生研究所进行了一项长达12年随访调查发现，情感障碍患者第一年有1%的人自杀，其后每年的自杀率达0.4%-0.5%；至随访结束，5%的男性患者及2.7%的女性患者自杀成功。Guze等经随访研究后指出，情感障碍患者的终生自杀率高达15%。而对美国社区家庭的流行病学调查发现，一般人群出现自杀观念的终生危险性为2.9%。过量服药是患者实现自杀的常用手段。一些患者常于药物治疗初期出现明显的自杀想法与自杀行为。鉴此，临床工作中仅注意患者有否存在自杀观念或是否积极服药是远远不够的。抗抑郁治疗药物的安全性，特别是应用于治疗那些存

11、在自杀观念的抑郁症患者时，应引起临床医生的高度重视。传统的抗抑郁药物，如三环类药物（TCAs），一旦过量达中毒浓度时，可致患者严重的心律失常及低血压危象等；而选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）则相对安全得多。既往曾有报道指出，使用某些SSRIs时，患者可能因为药物所致的“烦躁”而出现自杀观念。但此种情形似乎只与这些药物个别特性以及是否合并使用其他精神药物有关。本文的目的就在于探讨应用SSRIs类新药氟伏沙明治疗过程中，对患者出现自杀观念的影响。氟伏沙明治疗与自杀观念的控制资料来源：1975-1991年间在19个中心所进行的双盲、安慰剂对照研究。使用药物：氟伏沙明，三环类抗抑郁药物，安慰

12、剂。评定项目：汉密顿抑郁量表（HAMA）自杀项（4分=自杀危险性最高，0分=不存在自杀观念）。结果判定：分为三种情况出现自杀观念，自杀观念加重，自杀观念改善。 出现自杀观念：指患者HAMD自杀项评分在治疗期间任何时候从起始基线分0或1上升至3或4； 自杀观念加重：指患者HAMD自杀项评分在治疗期间任何时候内出现上升； 自杀观念改善：指患者HAMD自杀项评分在治疗结束时比起始基线分降低。研究结果：3828例患者参与了所进行的研究。男女患者之比为2：3，与普通人群中重症抑郁症患病性别比例基本一致；主要年龄分布在31-50岁，另外，各治疗组约有17%的患者年龄51岁。在所有进入研究的病例中，各治疗组

13、存在上述三种自杀观念变化的患者例次分布情况如下表1：表1： 各治疗组三种自杀观念变化的患者例次分布情况自杀观念变化 治疗组 氟伏沙明（n=1664） 安慰剂（n=1314） 三环类药物（n=850） 例次 % 例次 % 例次 %出现自杀观念自杀观念加重自杀观念改善 899 54 664 51 407 48 1523 92 1241 94 791 93 1215 73 994 76 642 76通过对以上变化的汇萃分析，结果显示：总体上，各种药物治疗组间“出现自杀观念”的情况并无差异，且都处于较低的危险性水平。从“自杀观念加重”这一变化分析，应用氟伏沙明的患者明显少于使用安慰剂者，而与三环类抗抑

14、郁药物组之间无显著差异。再对“自杀观念改善”的分布进行分析，则看出服用氟伏沙明的患者，以及服用三环类药物的患者都明显多于服用安慰剂的患者。若将使用氟伏沙明的患者按其治疗剂量的高低作进一步的“药物剂量与自杀观念变化”的比较，则可看到：当低剂量使用时（25-100mg/日），无一例患者“出现自杀观念”；而日服剂量为150mg时，3例（4%）患者“出现自杀观念”；与此同时，安慰剂对照组有2例（2%）“出现自杀观念”，经统计检验，应用不同剂量氟伏沙明与安慰剂的患者，“出现自杀观念”的可能性并不存在差异。另一方面，当使用有效剂量氟伏沙明治疗时，抑郁症患者“自杀观念加重”的现象明显少于服用安慰剂者；与此相

15、对的则是，表现为“自杀观念改善”在高剂量氟伏沙明治疗时显著优于应用安慰剂的病人。具体情况列于表2：表2： 不同剂量氟伏沙明与安慰剂对照治疗造成抑郁症患者三种自杀观念变化的情况比较自杀观念变化 氟伏沙明 安慰剂 25mg/日 50mg /日 100mg /日 150mg /日 例次 % 例次 % 例次 % 例次 % 例次 %出现自杀观念自杀观念加重自杀观念改善 0 0 0 0 0 0 3 4 2 2 19 20 14 14 16 17 13 14 54 28 48 71 52 75 55 80 50 78 92 66氟伏沙明确能控制抑郁症患者的自杀观念通过对多项应用各类抗抑郁药物对照、双盲治疗抑

16、郁症患者的临床研究的综合分析，可以得出以下结论： 氟伏沙明治疗过程中，患者“出现自杀观念”的可能性与应用三环类药物或安慰剂治疗时的情形一致。 氟伏沙明治疗过程中，患者“自杀观念加重”的可能性远低于安慰剂治疗的患者，一些研究结论认为，其与三环类抗抑郁药物应用所造成的情况相当。 氟伏沙明治疗过程中，患者出现“自杀观念改善”的比例则明显高于安慰剂对照治疗者。 与其他抗抑郁药物不同的更表现在，氟伏沙明治疗过程中，患者持续存在自杀观念的发生率显著较低。 氟伏沙明能明显控制抑郁症患者所存在的自杀观念。参考文献1. Letizia C, Kapik B, Flanders WD. Suicide risk

17、during controlled clinical investigations of fluvoxamine. J Clin Psychiatry 1996; 57(9): 415-421.2. Guze SB, Robins E. Suicide and primary affective disorders. Br J Psychiatry 1970; 117: 437-438.3. Fawcett J, Scheftner Wa, Fogg L, et al. Time-related predictors of suicide in major affective disorder

18、. Am J Psychiatry 1990; 147: 1189-1194.4. Moscicki Ek, OCarroll P, Rac Ds, et al. Suicide attempts in the Epidemiolgic Catchment Area study. Yale J Biol Med 1988; 61: 259-268.5. Kapur S, Mieczkowski T, Mann JJ. Antidepressant medications and the relative risk of suicide attempt and suicide. JAMA 199

19、2; 268: 3441-3445.6. Banki CM. A trial of fluvoxamine in suicidal patients: prophylactic potential? In: Montgomery SA, Goeting NM, eds. Current Approaches: Suicide and Attempted Suicide Risk Factors, Management and Prevention. Southhampton. UK: Ashford Colour Press; 1991.抗抑郁药物与自杀抑郁症、抗抑郁药物与自杀的关系自杀观念或

20、行为是抑郁症患者最严重的临床症状之一，且出现的可能性很大。抑郁症患者自杀的危险性是普通人群的13-15倍；约有15%的抑郁症患者最终死于自杀。因此，在对抑郁患者的治疗中高度警惕并积极预防自杀显得犹为重要。使用抗抑郁药物是治疗抑郁症的最有效手段之一。随着抑郁症状的改善乃至消除，患者的自杀观念和行为也会逐渐“消失”。然而，有些资料显示，某些抗抑郁药物本身可能激发自杀观念或行为，增加“未遂自杀”的次数。另外，必须强调指出，抗抑郁药物常被患者用来“服毒自杀”，患者从医生处得到药物，并非用以治疗疾病，却用来伤害自己。据报道，在英国最常见的自杀方式是服毒，而抗抑郁药物则是较常使用的自杀药物之一。选择性5-

21、羟色胺再摄取抑制剂可预防自杀选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）是一类新型抗抑郁药物。抑郁症的产生被认为与体内5-羟色胺（5-HT）浓度降低有关，SSRIs通过抑制突触前膜对5-HT的再摄取，提高了突触间隙中5-HT浓度，从而改善抑郁症状。SSRIs的抗抑郁疗效与传统的三环类药物相近，但更易耐受，副反应较少，易于确定剂量，而且应用范围广，可以治疗抑郁症的多种相关障碍。以氟伏沙明为例： 可减少抑郁症患者的自杀观念。小样本研究及大样本数据的汇萃分析均表明了这一特点，在治疗的第1至4周，氟伏沙明的作用均明显优于安慰剂，而三环类药物丙米嗪只在第3周优于安慰剂。 可防止自杀观念的出现。自杀观念是抑

22、郁障碍的构成部分之一，在一次抑郁发作过程中，可随抑制程度波动；在治疗过程中，随着病情的波动，原来没有自杀观念的患者也可出现这种症状。在HAMD（汉密顿抑郁量表）第3项（自杀项）评分为0到1的低自杀危险性患者中进行氟伏沙明、丙咪嗪和安慰剂的平行对照研究，发现在自杀观念加重的人数上，三者差别显著，氟伏沙明组及丙咪嗪组，明显少于安慰剂组，分别为P0.01和P0.05。 对治疗开始时即具有严重自杀观念的患者有显著改善作用。在HAMD第3项（自杀项）评分为3或4的高自杀危险性患者中进行氟伏沙明、丙咪嗪与安慰剂的平行对照研究，显示氟伏沙明较安慰剂及丙咪嗪明显减少HAMD分值。本实验中，丙咪嗪和安慰剂之间无

23、显著差异。具体见下图。 对重症抑郁有效。丙咪嗪和安慰剂治疗无效的重症抑郁症患者，氟伏沙明可显著减少HAMD评分（P0.01）。另一些试验也同样说明，三环类抗抑郁药可能对重症抑郁症无效，而SSRIs可能成为重型抑郁症的首选治疗方法。因为自杀危险性与抑郁严重程度相关，在重症抑郁患者中，使用氟伏沙明可减少自杀危险性。 对伴有严重焦虑的抑郁症具良好作用。有研究显示，惊恐发作（焦虑症的一种类型）和自杀企图之间存在联系，抑郁合并惊恐发作者自杀危险性升高。氟伏沙明较之安慰剂和丙咪嗪可显著减轻抑郁症患者的焦虑症状，故在伴有焦虑症状的抑郁症患者中应用SSRIs，可使患者在其抑郁、焦虑症状缓解的同时减少自杀危险性

24、。总结 抑郁症患者自杀危险性高； 某些抗抑郁药可能增加抑郁症患者的自杀危险性； 抗抑郁药较常被用于自杀； SSRIs可消减自杀观念； SSRIs有防止自杀观念出现的作用； SSRIs对具有严重自杀观念的抑郁症患者有显著的治疗作用； SSRIs对重症抑郁症有效； SSRIs对伴有焦虑症状的抑郁症有效，而氟伏沙明这种作用更趋明显。参考文献1. Montgomery SA. Suicide and antidepressants. Drug 1992; 43(suppl 2): 24-31.2. Hagnell O, Lanke J, Rorsman B. Suicide rates in the

25、Lundby study: mental illness as a risk factor for suicide. Neuropsychobiology 1981; 7: 248-253.3. Montgomery SA, Dunbar GC, Rasmussen JGC. Paroxetine aspects of safety. Presented at IV World Congress of Biological Psychiatry, Florence 1991.4. Muijen M, Roy D, Silverstone T, et al. A comparative clin

26、ical trial of fluoxetine, mianserin and placebo with depressed outpatients. Acta Psychiatrica Scandinavica 1988; 78: 384-390.5. Rouillon F, Phillips R, Serrurier E, Ansart E, etal. Prophylactic efficacy of maprotiline on relapses of unipolar depression. Encephale XY 1989; 6: 527-534.6. Wakelin J. Th

27、e role of serotonin in depression and suicide. Advances in Biological Psychiatry 1988; 17: 70-83.氟伏沙明的药理活性作用概貌尤其对自杀观念而言抗抑郁药物的疗效都一样吗？氟伏沙明是一种选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，可用于抑郁症的治疗，能明显减少抑郁患者的症状评分。但在临床比较研究中，不同抗抑郁药物其效能之间的差异总达不到统计学上的显著水平，这种“疗效没有区别”可能更多地缘于所用的评价工具，而非药物本身。以往的试验由于样本较小，只能比较汉密顿抑郁量表（HAMD）总分，可能因此而掩盖了各种抗抑郁药物对不同

28、的分类症状的疗效差异。为此，本次研究采用大样本、多中心、平行对照设计，拟用分组分析各评定条目的方法来确定氟伏沙明的作用活性概貌。氟伏沙明治疗抑郁症各项症状对象选择：符合美国诊断与统计手册第3版，（DSM-III）重症情感障碍抑郁发作诊断标准，年龄在18岁以上的男女患者；入选治疗前3天内未应用三环类抗抑郁药物治疗、1周内未接受锂盐治疗、2周内未服用过单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）治疗、4周内未进行过电抽搐治疗（ECT）。使用药物：氟伏沙明，丙咪嗪，安慰剂。评定项目：汉密顿抑郁量表（HAMA）。研究结果：有338例患者参与了所进行的研究， 其中有28例者所填报资料不全、2例未达到HAMD入选评分标

29、准而被剔除，按规定要求完成者308例。包括男性病人127例，女性病人181例。患者平均年龄42.6岁。服用氟伏沙明治疗者及丙米嗪治疗者均是104人，安慰剂对照组100人。从HAMD的评定总分分析，氟伏沙明治疗抑郁症的疗效明显优于安慰剂，而与丙米嗪接近。将HAMD各评定条目进行逐项的分组分析，结果显示氟伏沙明起效快，治疗第1周时已较安慰剂显著改善抑郁情绪、自杀观念、早醒等症状；至试验结束时，可观察到氟伏沙明在改善焦虑、性症状等方面优于丙米嗪，但在自知力方面，丙米嗪好过氟伏沙明。氟伏沙明对“自杀”的治疗作用要优于丙米嗪，且这种作用与抑郁症类型并无关系。具体情况可见下表表 各种治疗药物对抑郁症状的改

30、善情况HAMD条目第1周起效药物第2周起效药物第3周起效药物第4周起效药物抑郁情绪氟氟氟，丙氟，丙有罪感氟氟，丙氟自杀氟*氟氟，丙氟入睡困难丙丙（氟）睡眠浅丙（氟），丙氟，丙早醒氟氟氟*氟工作与活力丙氟，丙阻滞（氟），丙（氟），丙激越性增高氟，丙丙氟，丙精神性焦虑氟*氟，丙氟*躯体性焦虑氟氟氟*胃肠道症状（氟），丙（丙）全身症状性症状氟*氟*疑病症状（氟）自知力（氟）（氟），（安）（氟），丙（氟），丙*，（安）注： 氟=氟伏沙明，丙=丙米嗪，安=安慰剂 氟*，丙*指显著优于对照药物及安慰剂 （氟），（丙），（安）指比基线起始分值改善50%对重症抑郁症患者，氟伏沙明的疗效最佳。氟伏沙明可迅速减低

31、自杀危险性，对那些“自杀”项基础评分高的患者，其作用尤其明显。具体对照结果见下图：氟伏沙明治疗抑郁症中的独特之处 相对与传统的三环类抗抑郁药物，氟伏沙明治疗抑郁症的效果并不逊色。 对于抑郁症患者的某些特定症状，氟伏沙明与三环类药物之间各有所长。 氟伏沙明见效迅速，通常在治疗后第一周即有明显疗效。 氟伏沙明对焦虑、性症状等疗效较好。 氟伏沙明比其他抗抑郁药物更有效地改善自杀观念。 目前，对抑郁、焦虑的生物学因素探索认为：情绪低落、自杀观念加重、高度焦虑等现象与5-HT代谢降低有关；而5-羟色胺再摄取抑制剂则通过影响5-羟色胺的代谢产生抗抑郁作用。本次研究的结果为此假说提供了证据。 与此同时，从本次研究可以看出：采用敏感的评价技术可分辨抗抑郁药物药理活性全貌的差异，这种差异以及耐受性方面的数据有利于临床医生进行药物选择。参考文献1. Ot