住院诊疗管理与持续改进.docx

1、住院诊疗管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进评审标准评审要点4.5.1由具有法定资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。4.5.1.1由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。【C】1.有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。2.实施评估的医务人员具备法定资质。3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。【B】符合“C”，并1.患者病情评估的结果为诊疗方案提供依据和支持。2.职能部门对上述工作履行监管职责。【A】符合“B”，并持续改进评估质量，为患者提

2、供同质化服务。4.5.2根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划/方案。4.5.2.1按照临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。【C】1.按照临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等指导医师的诊疗活动。2.有规范指导临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。3.对医务人员进行相关培训与教育。【B】符合“C”，并职能部门履行监督职责，评价重点病种参照本细则第七

3、章所列的“住院重点疾病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种。【A】符合“B”，并1.重点病种质量控制有效。2.诊疗行为规范，医疗质量持续改进。4.5.2.2根据病情，选择适宜的临床检查。【C】1.严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、病理等各种检查项目的适应证。2.进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。3.依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。【B】符合“C”，并医技部门有大型设备检查阳性率的定期分析和评价。【A】符合“B”，并职能部门临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。

4、4.5.2.3规范使用与管理抗菌药物（详见4.14.5标准与条款的要求）。【C】1.有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。2.抗菌药物使用符合抗菌药物临床应用指导原则等规范。3.实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。4.定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。【B】符合“C”，并落实抗菌药物处方（医嘱）点评制度，改进抗菌药物使用。【A】符合“B”，并1.抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。2.医院信息系统支持抗菌药物管理。4.5.2.4规范使用与管理肠道外营养疗法。【C】1.有肠道外营养疗法的规范或指南。2.按处方（

5、医嘱）由药学部门集中配制肠道外营养注射剂，符合注射剂配制GMP规范要求。3.不具备药学部门集中配制条件，由经药学部门培训与考核合格的注册护理人员配制。【B】符合“C”，并有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。【A】符合“B”，并1.持续改进措施有效。2.对肠道外营养疗法使用实施分级管理。4.5.2.5遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。【C】1.有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，方便查询。2.有评价用药情况的记录。3.按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。【B】符合“C”，并有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。【A】符合“B”，并1.对激素类药物及血液制品使用管理有效，无滥

6、用现象。2.有对激素类药物、血液制剂使用实施分级管理。4.5.2.6肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。【C】1.有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范，方便查询。2.按照病理及肿瘤分期结论，规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应有处置预案，药学部门能提供必要的信息支持。3.对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师和临床药师通过病例讨论制定，由二名副主任医师及以上职称人员签名确认。4.药学部门能为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件。【B】符合“C”，并有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。【A】符合“B”，并1.对肿瘤化学治疗等特

7、殊药物使用管理有效。2.有对肿瘤化学治疗等特殊药物使用实施分级管理。4.5.2.7对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科联合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划/方案。【C】有疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科联合诊疗的相关制度与程序，并落实。【B】符合“C”，并有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。【A】符合“B”，并有数据或实例证实持续改进有成效。4.5.3由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。4.5.3.1加强住院诊疗活动质量管理。【C】1.住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。2.根据床位、工作量、医师的资质层

8、次分成诊疗小组。3.诊疗小组的组长由高级职称医师担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。4.对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。【B】符合“C”，并1.根据临床需求，及时调整诊疗组织，保证诊疗组织工作规范、有效。2.有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题及时反馈。【A】符合“B”，并对临床诊疗组织管理有完善与改进的措施。4.5.3.2每位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。（）【C】1.根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。2.根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。3.上述诊疗活动由高级职称

9、医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。4.诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。【B】符合“C”，并1.有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实。2.有院科两级的质量监督管理，对存在问题及时反馈。【A】符合“B”，并监督检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率100%。4.5.4用制度与程序管理院内、院外会诊，对重症与疑难患者实施多学科联合会诊活动，提高会诊质量和效率。4.5.4.1有院内会诊管理制度与流程。【C】1.有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实。2.对重症与疑难患者实施多学科联合会诊。【B】符合“C”，并1.有会诊制度落实

10、情况的追踪和评价，保证会诊质量。2.主管职能部门履行监管职责。对会诊相关科室间沟通、会诊及时性和有效性定期评价，对问题与缺陷进行反馈，并提出整改建议。【A】符合“B”，并有数据或实例证实持续改进有成效。4.5.4.2有医师外出会诊管理制度与流程。【C】1.有医师外出会诊管理的制度与流程，包括：本院医师外出会诊、会诊医师资质与责任。2.建立医师外出会诊管理档案。【B】符合“C”，并职能部门对外派医师会诊制度落实情况监督管理。【A】符合“B”，并加强医院间沟通，追踪外派医师会诊质量。4.5.5运用国内外权威指南与有关循证医学的证据，结合现有医疗资源，制定与更新医院临床诊疗工作的指南或规范，培训相关

11、人员，并在临床诊疗工作遵照执行。4.5.5.1制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范。【C】有制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范的相关制度、批准与试行的程序，并执行。【B】符合“C”，并1.根据医学进展与循证医学原则，结合医院现有医疗资源，及时更新临床诊疗工作指南/规范，保证其适用性和有效性。2.有职能部门对临床诊疗工作指南/规范的制定和更新活动履行监管。【A】符合“B”，并有便捷路径可指导相关员工可获得更新后的临床诊疗工作指南/规范。4.5.5.2对新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范，培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。【C】1.对新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范，培训

12、相关人员。2.新的指南/规范是先培训、后执行。【B】符合“C”，并1.相关人员掌握临床诊疗工作的指南/规范。2.职能部门对执行情况有监督管理，针对落实中存在缺陷进行指南/规范再修改。【A】符合“B”，并对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。4.5.6为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。4.5.6.1对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。【C】1.有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。2.经治医师、责任护士根据病情对出院患者与孕产妇提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务。3.建立与完善住院患者与孕产妇出院后的随访与指导流程，并落实。4.为患者相应的社区医师提供治疗建议方案

13、。【B】符合“C”，并1.对随访工作落实情况有记录，保证患者与孕产妇诊疗连续性。2.职能部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价，有改进措施。【A】符合“B”，并1.对随访工作有追踪，持续改进有成效。2.首次随访由经治患者的主管医师负责。4.5.6.2对特定患者采用多种形式定期随访。【C】有对特定患者（根据临床/科研需要）定期随访制度，采取多样随访形式，并有记录。【B】符合“C”，并定期对随访有效性进行总结和评估，对问题与缺陷有改进意见。【A】符合“B”，并对随访工作有追踪，持续改进有成效。4.5.6.3出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。【C】患者出院小结记

14、录主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有责任医师签名。【B】符合“C”，并1.主动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应咨询。2.职能部门对上述工作落实情况有总结及评价，有改进措施。【A】符合“B”，并出院小结内容完整性100%。4.5.7科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案执行的因素，对住院时间超过30天的患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。4.5.7.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。【C】1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安

15、全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。4.进行质量与安全管理培训与教育。【B】符合“C”，并1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。【A】符合“B”，并有完整的质量管理资料体现持续改进成效。4.5.7.2医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果。【C】1.医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者

16、安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。2.定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平。【B】符合“C”，并根据医院与科室质量与安全管理需要，建立本科室的质量与安全指标并定期分析，对有针对性的改进措施。【A】符合“B”，并各项质量与安全指标呈正向变化趋势。4.5.7.3根据病历书写基本规范，对住院病历质量实施监控与评价。【C】1.有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。2.将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。3.病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。4.将病历质量评价结果用于临床医师技能

17、考核，并有反馈。5.有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。【B】符合“C”，并1.有住院病历质量监控与评价的信息化系统。2.职能部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。【A】符合“B”，并甲级病历率90%，无丙级病历。4.5.7.4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。【C】1.对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。2.有缩短平均住院日的具体措施。（1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、手术前等）。（2）加强医院信息化建设。3.应用“临床路径”控制患者平均住院日。【B】符合“C”，并相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。【A】符合“B”，并平均住院日达到控制目标。4.5.7.5对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。【C】1.对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。2.科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。3.有职能部门监管。【B】符合“C”，并职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。【A】符合“B”，并根据对超过30天住院患者的分析，对持续改进住院管理质量措施的成效有评价，超过30天住院患者的比例呈逐步下降趋势。（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）