腹膜透析的流行病学.docx

1、腹膜透析的流行病学慢性肾衰竭是指各种肾脏病导致肾脏功能渐进性不可逆性减退，直至功能丧失所出现的一系列症状和代谢紊乱所组成的临床综合征，简称慢性肾衰。慢性肾衰的终末期即为人们常说的尿毒症。尿毒症不是一个独立的疾病，而是各种晚期的肾脏病共有的临床综合征，是慢性肾功能衰竭进入终末阶段时出现的一系列临床表现所组成的综合征。各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损害病史大于3个月），包括肾GFR正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明原因GFR下降（60ml/min1.73m2）超过3个月可称为慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）。据世界卫生

2、组织报道，2012年全球因CKD死亡的人数为864226人（死亡率为1.5%），在全球主要死亡原因中位列第14，已成为公共健康资源的沉重负担。2012年报道我国成人CKD患病率约10.8%。Zhang L，Wang F，Wang L，et alRevalence of chronic kidney disease in China：a cross- sectional survey.Lancet，2012，379 (9818)：815822慢性肾脏病(CKD)患病率和病死率呈逐年上升的趋势2016年全球疾病负担数据显示,估计有1186600例人次死于CKD,较2006年增长28.8%。GBD

3、2016 Causes of Death Collaborators.Global,regional,and national age sex specific mortality for 264 causes of death,19802016 :a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016 .Lancet,2017 ,390(10 100):115112102016年，有Meta分析提示全球CKD IV期总患病率约13.4%,其中CKDV期患病率约10.6%。HilN R,Fatoba ST,Oke JL

4、，et al Global Prevalence of Chronic Kidney Disease A Systematic Review an d MetaAnalysisPLOS ONE ，2016，11(7)：e0158765不同国家和地区的CKD患病率和流行率不同，目前尚无明确数据。现有的研究结果均来自队列研究种族、估计GFR公式、蛋白尿测量方法具有一定差异性，但高收入国家（包括美国和澳大利亚）的CKD患病率一直在11%左右。CKD患病率、流行率和进展具有种族和社会阶层差异。社会经济最低四分位数的患者CKD进展风险比最高四分位数患者高60%。英国的黑人和亚洲人，西班牙裔美国人，澳大利

5、亚、新西兰、加拿大原住民CKD风险和进展风险较高。不同地区CKD的病因也有所差异，糖尿病和高血压是导致高收入、中等收入国家以及部分低收入国家CKD的主要原因。在亚洲、印度和撒哈拉以南非洲，则主要为肾小球肾炎CKD和不明原因的CKD。HIV感染是撒哈拉以南非洲地区CKD的常见原因，肾脏受累率可达5%-83%。HIV相关性肾病具有种族差异，非裔美国人发病率高于白人或亚洲人。乙肝和丙肝的全球患病率为2%-4%，与严重肾脏病变和慢性肾脏病相关。Chronic Kidney Disease.Lancet 2017 Mar 25;389(10075):1238-1252CKD与心血管疾病(CVD)在病理生

6、理基础上有较多共同之处,因此两者总是同时存在,互为因果,临床称心肾综合征CVD是影响CKD患者预后的主要因素,占尿毒症患者死因的58%左右。Gansevoort R T，CorreaRotter R，Hemmelgam BR，et al Chronic kidney disease and cardiovascular risk：epidemiology，mechanisms，and prevention Lancet.2013 382(9889)：339352Popovich和他的同事在1976年首次描述了连续动态腹膜透析(CAPD)的原理。Popovich, R. P. et al. Co

7、ntinuous ambulatory peritoneal dialysis. Ann. Intern. Med. 88, 449456(1978).腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是利用腹膜作为半渗透膜的特性，通过重力作用将配制好的透析液规律、定时经导管灌入患者的腹膜腔，由于在腹膜两侧存在溶质的浓度梯度差，高浓度一侧的溶质向低浓度一侧移动(弥散作用)；水分则从低渗一侧向高渗一侧移动(渗透作用)。通过腹腔透析液不断地更换，以达到清除体内代谢产物、毒性物质及纠正水、电解质平衡紊乱的目的。1999-2013年腹透流行率趋势目前，亚洲地区维持性透析患者900,000例（21

8、8人/百万）。预计2010年至2030年，透析人数将增长两倍以上，是全球透析人数绝对增长最大的地区。亚洲不同地区间腹膜透析普及率也就有较大的差异，从3%（日本）到73%（香港）不等（下图）。过去10年，亚洲地区部分国家腹膜透析率有所下降（新加坡最为显著），部分国家升高（泰国最为显著）。2008年，全球腹膜透析率排名前五的国家和地区分别为：香港（488.5/百万），台湾（216.0/百万），新西兰（182.6/百万），韩国（162.5/百万），新加坡（158.3/百万）。2010年香港地区腹膜透析流行率为501/百万，而2014年则增至546/百万。中国大陆地区过去10年腹膜透析利用率急剧上升（

9、增加10倍以上），尤其是2012年至2014年期间增长最为迅速。中国腹膜透析患者数从2012年的37,942人增至2013年的46,644人，2014年则为55,373人。越南国家腹膜透析患者绝对数则从2003年的42增至2011年的2000。亚洲发展中国家腹膜透析患者比依然较低；2011年，低、中等低收入国家透析患者中接受腹膜透析治疗者10%，印度和越南除外（20%）。过去10年腹膜透析利用率增长幅度最大的国家为土耳其、沙特阿拉伯和伊朗。而腹膜透析的优势也越来越显著：1995-1999年至2000-2005年间，香港腹膜透析患者1年和5年生存率分别由87%增至90%，由35%升至38%。20

10、02-2006年，香港地区腹膜透析患者1年、3年和5年生存率分别为90.8%，68.2%和48.4%。在韩国，接受腹膜透析的终末期肾病患者2年生存率显著高于血液透析患者（94.1% vs 87.6%，P = 0.022）。在中国大陆，不同地区腹膜透析患者生存率则不尽相同。广东中山大学第一附属医院曾报道称，腹膜透析患者1年生存率为94%，2年生存率为87%，3年生存率为81%，5年生存率为64。血液透析患者生存率尚无研究报道。导致透析失败的主要原因为腹膜炎、超滤失败和透析不足。中国地区腹膜炎发生率为0.14/人年，台湾为0.19/人年，香港为0.27/人年，马来西亚为0.42/人年。亚洲地区腹膜

11、透析应用的主要挑战之一为：人口老龄化和糖尿病患病率上升。据联合国报道，亚洲老年人口在2000-2050年间预计增长314%；同样，糖尿病患病率也将显著增加。2012年，新加坡和马来西亚终末期肾病（end-stage renal disease，ESKD)患者糖尿病发生率分别为66%和61%。据韩国、香港、台湾和日本报道称，2012年由糖尿病肾病引起的终末期肾病超过40%。鉴于老年和糖尿病患者血液动力学不稳定和血管通路问题，腹膜透析对终末期肾病老年患者和糖尿病患者的获益高于血液透析。Changes in the worldwide epidemiology of peritoneal dialy

12、sis.Nature Reviews Nephrology.13, 90-103 (2017).在2016年ANZDATA报告中，澳大利亚和新西兰从血液透析(Hemodialysis，HD)到PD的转化率分别为3.5%和6.6%。从维持HD到PD转换的原因和预测因素还没有被彻底评估，只有少数报告评估了初始HD对PD后继死亡率的影响，而不是将PD作为第一个RRT模式。ANZDATA Registry Annual Report 2016, Chapter 5: Peritoneal Dialysis. 加拿大一项大型注册研究报告称，与开始使用PD的患者相比，从HD转为PD的患者死亡率更高。然而，

13、这项研究排除了使用HD超过1年的患者。Nessim SJ, Bargman JM, Jassal SV, Oliver MJ, Na Y, Perl J. The impact of transfer fromhemodialysis on peritoneal dialysis technique survival. Peritoneal dialysis international : journal of the International Society for Peritoneal Dialysis. 2015 May-Jun;35(3):297-305.土耳其的一项回顾性研究也表明，与首次接受PD治疗的患者相比，早期使用HD患者死亡率更高，但受限于少数人群。Koc Y, Unsal A, Basturk T, Sakaci T, Ahbap-Dal E, Sinangil-Arar A, et al. Is there impact of mortality prior hemodialysis therapy in peritoneal dialysis patients? Nefrologia : publicacion oficial de la Sociedad Espanola Nefrologia. 2012 May 14;32(3):335-42