深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书版.docx

1、深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书版社会医疗保险定点医疗机构资格申请资料提交说明 申请我市社会医疗保险定点医疗机构资格的单位须向市社会保险机构提交以下加盖医疗机构公章的书面材料：1、市社会医疗保险定点医疗机构申请书书面材料（交原件）及电子文档；2、医疗机构执业许可证正、副本（验原件，交复印件）； 3、医疗机构的等级审评文件及相关证明，或卫生行政管理部门的相关证明材料（验原件，交复印件）；3、上年度医疗机构基本情况（含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况）书面材料及电子文档；4、已标识社会医疗保险药品的医院药品总目录（格

2、式详见市社会医疗保险定点医疗机构申请医保药品总目录，书面资料和电子文档各一份)；5、医疗服务场所产权和租赁合同相关材料（验原件，交复印件）；6、申请单位为企业事业单位对服务的卫生所（室）的，须社会保险基金征收核定单（验原件，交复印件）；7、申请单位所在地理位置的分布图，标明周围医疗机构分布情况及与申请单位的距离；8、所在街道办事处社区工作站的证明，证明医疗机构位于哪个街道办事处社区工作站辖区；9、市卫生监督管理部门出具既往2年有无违规处罚记录的证明、既往2年是否发生四级以上医疗事故情况、年检校验情况证明。市社会医疗保险定点医疗机构申请书 （2010年版） 申请单位 申请时间 填表说明一、 本表

3、请用黑色钢笔填写，要求容真实、字迹工整清楚。各页表格不够填写可以复印使用。二、“科室设置及病床数”的病床数、床位收费标准应按科室实际设置的不同收费标准的床位数逐项填写。三、“重点科室设置及床位数”是指由市卫生行政部门审批认定的重点科室。床位数及床位收费价格的填写同上。四、“大型医疗设备清单”可按表格容格式，分100万元以上、10-50万元、10万元以下三个档次打印清单并附软盘。五、“其它分支机构情况”指分院或门诊。六、“医疗业务收支情况和服务量情况”的填写要以医院本部、分支机构（门诊部）及社康服务中心各自为单位分别填写。 医疗机构名称医疗机构地址所有制形式是否营利性机构是 否执业许可证号主管部

4、门开户银行注册资金医院级别医疗业务用地面积法人代表联系医保分管领导联系医保管理部门负责人联系工作人员联系机构代码医保单位代码医院在职职工人数（编） 医院在岗职工人数（含聘用）门诊部注册执业医生数量 门诊部在岗数量（含聘用）社康中心编正式医生数量 社康中心在岗数量（含聘用）社康中心全科医生数量总人数高级职称中级职称初级职称卫生技术人员构成医 生护 士医技人员其 他合 计床位情况核定床位数实际开放床位数设备情况100万元以上设备共计 台 元 50-100万元设备共计 台 元 10-50万元设备共计 台 元 10万元以下设备共计 台 元 科室设置及病床数 科 室负责人联系 科室人员床位数床位收费标准

5、重点科室设置及床位数 科 室 负责人联系科室人员床位数床位收费标准 大型医疗设备清单 设备 名 称进货价格（万元）进口 国产收费价格 （元）备 注科室负责人及正副主任医师 科 室 职 务 职 称 联系 签名字样科室医师编号及签名 科 室 编 号 职 称 联系 签名字样附表一：分支机构情况名 称地 址执业许可证 号是否已定点医保代 码负责人联系电 话附表二：社康服务中心情况名 称地 址执业许可证 号是否已定点医保代 码负责人联系电 话附表三：医院、分支机构、社康服务中心上两年度医疗业务收支情况和服务量情况 _医院（门诊部、社康服务中心）年年总体情况业务总收入门诊收入（万元）住院收入（万元）门诊药费比例%住院药费比例%门急诊人次门诊次均费用出院人次总住院天数床日费(元)平均住院天数每百门急诊住院人次医疗保险情况业务收入(万元)门诊收入(万元)住院收入(万元)门诊药费比例%住院药费比例%门急诊人次门诊次均费用出院人次总住院天数床日费(元)平均住院天数每百门急诊住院人次申请容 （单位印章） 法人代表签字 年 月 日医疗保险处意见医疗保险处处长签字 年 月 日市社保局意见 市社保局负责人签字 年 月 日