儿童支气管哮喘规范化诊治建议完整版.docx

1、儿童支气管哮喘规范化诊治建议完整版儿童支气管哮喘规范化诊治建议（2020完整版）支气管哮喘（以下简称哮喘）是儿童期最常见的慢性呼吸系统疾病， 近期国内成人哮喘问卷调查显示，我国20岁及以上人群哮喘现患率已达 4.2% ,远超以往预估值。据此推测，我国儿童哮喘的患病情况有可能高于 目前的预期水平。当前我国儿科哮喘的诊治虽已取得较大进展，但仍有约 30%的城市儿童哮喘未能得到及时诊断，并有20%以上的儿童哮喘未达到 良好控制。早期诊断、规范化管理和早期干预是提高儿童哮喘控制水平和 改善预后的重要手段。因此，如何提高哮喘诊断和规范化管理水平，已成 为广大医师及卫生管理相关人员关注的重点。鉴于此，参照

2、近年来国内外最新发表的哮喘诊治指南及共识，纳入近 期循证医学证据，结合国内儿童哮喘的临床诊治经验及研究数据，在“儿童 支气管哮喘诊断与防治指南（2016年版）（以下简称指南）的基础上， 对儿童哮喘规范化诊治提出建议，以期为临床医生更好地管理儿童哮喘提 供帮助。本建议重点列出了需与儿童哮喘鉴别的常见疾病特点；对指南中 哮喘诊断和监测的客观指标评估给出了更具体的建议；增加了难治性和重 症哮喘的诊治流程；以列表的形式细化了哮喘分级治疗方案的选用口降级 治疗的具体路径；进一步强调了医患沟通和患儿教育的重要性。真诚希望 广大医师在临床实践中多积累经验，针对本建议的内容、形式、指导性、 实用性等方面积极反

3、馈建议和意见，为未来编写出更适用于我国临床实践 特点的儿童哮喘诊疗指南提供参考，共同推进儿科医疗服务体系的规范化 建设。一、概述1.定义哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，以 反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和（或） 凌晨发作或加剧。呼吸道症状的具体表现形式和严重程度具有随时间而变 化的特点，并常伴有可逆性呼气气流受限和阻塞性通气功能障碍。2.发病机制及危险因素哮喘的发病机制尚未完全明确，目前主要认为，免疫机制、神经调节 机制和遗传机制等多种机制共同参与了气道炎症的启动、慢性炎症持续过 程及气道重塑。影响儿童哮喘发生、发展和发作严重程度的危险因素较

4、为 复杂（表1 ）。在众多危险因素中，要进一步关注环境污染物，尤其是细 颗粒物（particular mattecPM ） 2.5对儿童呼吸健康的多重负面影响， 环境污染物可加重哮喘儿童症状，增加哮喘急性发作和住院风险。有研究 指出，全球13%儿童哮喘的发生可能与交通相关的空气污染有关。一项 Meta分析的结果表明，肥胖可能是儿童哮喘和喘息发生的重要危险因素。表1影晌儿童喏喘发生、发展和发作严重程度的相关因素危聆因亲彭崎结果存在个人过歌史堵加港皑窝圾段12/3 bM5荐声娜象疾史增加毒聃发索风后B存在将定性沿湘（或）过敏性我炎瑁加薄塔爰痛风后口句匐血思史，升高信加厚联发庭风险16PM2.5,

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6、喘治疗48周无明显疗效，在升级用药强度 前，需作进一步诊断评估。（二）6岁以下儿童哮喘高危患儿的早期识别6岁以下儿童哮喘的诊断仍是一个具有挑战性的临床问题。目前国外 多使用哮喘危险因素预测模型判断喘息儿童发生哮喘的概率。如改良哮喘 预测指数（modified asthma predictive index, mA PI）,适用于过去 1 年发生过24次反复喘息43岁幼儿，预测其学龄期发生哮喘的风险。但是 现有预测模型都存在一定局限性，普适性不强，临床仍需更简单、无创、 高灵敏度的模型。我国儿科医师通过建立风险预测模型并结合临床经验，对建立6岁以 下儿童哮喘诊断评分系统进行了初步探索，其中主要指

7、标是喘息发作频率 （累计上4次）和可逆性气流受限的证据。该模型需通过多中心、大样本 量的前瞻性研究，进一步验证和优化。提示儿童哮喘可能的主要临床特征 包括：喘息发作频度；运动相关的喘息和咳嗽；夜间或固定时间的非特异 性咳嗽；相关症状持续至3岁；抗哮喘治疗有效，停药后反复。家族过敏 史、个人过敏性疾病史和早期变应原致敏是儿童哮喘发生的危险因素。（三）鉴别诊断在作出儿童哮喘的诊断之前，须排除其他可引起反复咳嗽和（或）喘 息的疾病（表2 ） 23。右2 弗兔儿堂成基咳徽和踪息相关俟.病的皓5SU冷断秋枯0降特征庆住厅吸灌至4史&XE：沸鼻涕（5BIM10 d）;探架啊仔耀5网埠； =勉2间元定出W贪

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10、分患儿也存在这种情况，其哮喘可表现为难治和（或）重 症。原发纤毛功能障碍和囊性纤维化患儿多合并有鼻窦炎，因此对于呼吸 道感染后哮喘重度发作或者呈难治性哮喘患儿，或者哮喘合并鼻窦炎的患 儿，不仅应对这些疾病进行鉴别诊断，也应考虑是否有这些疾病并存。此 外，变应性支气管肺曲霉菌病、嗜酸细胞性多血管炎多以喘息为首发，且 多表现为难治或重症哮喘，故对于难治和重症哮喘患儿，也应考虑到是否 存在这两种疾病。（四）辅助检查1.肺通气功能检测是诊断哮喘的重要手段，也是评估哮喘控制水平和病情严重程度的重 要依据。全球哮喘防治创议（Global Initiative for Asthma, GINA ）强调， 对

11、于所有适龄儿童（通常为5岁及以上能按要求完成肺通气功能检测的儿 童）在哮喘诊断及开始控制治疗前，应进行肺通气功能检测并定期随访。 肺通气功能检测的主要指标是一秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second, FEV1 ）占预计值的百分比（正常为之80%预计值） 及 FEV1/用力肺活量（forced vital capacity, FVC ）,近年来 GINA 强调 了 FEV1/FVC在哮喘诊断和评估中的重要性。根据国内相关研究和数据分 析，建议取0.8为我国儿童FEV1/FVC正常值的低限（lower limit of normal , LLN

12、 ）。若反复咳嗽和（或）喘息的儿童,肺功能检查显示有阻 塞性通气功能障碍，需结合病史尽早明确诊断，但是不能单纯以肺功能检 测异常直接诊断哮喘。哮喘儿童在疾病的不同时期都可能出现程度不同的 肺通气功能改变，常表现为FEV1和FEV1/FVC的降低。疑诊哮喘儿童出 现肺通气功能降低，应尽可能进行支气管舒张试验，评估气流受限的可逆 性和严重程度。肺功能检测注意事项包括：（1 ）检测时机、药物使用、身体状况、 操作过程以及检测（操作）技术规范与否都会影响测定结果。（2 ）敏感 评价指标的判定：根据临床实践、我国儿童数据、相关指南，建议以 FEV1 80%预计值、FEV1/FVC0.8作为判断儿童哮喘气

13、流受限的重要指 标；虽然小气道功能指标变化的特异性和敏感性不如FEV1 6岁儿童哮喘的长期治疗方案分为5级，通过对儿童哮喘症状控制水平及急性发作次数和严重度的 综合评估，考虑适时升级或降级治疗。初始治疗1 3个月后，根据症状重 新评估是否需转诊至专科门诊（表4 ）。ICS-LABA联合治疗是该年龄段 儿童哮喘强化治疗或初始治疗控制不佳时的优选升级方案。表4 N6岁儿童蹲嘀控制治疔和调避议刈 治度笑 超度持统评后近邓碓贻匍不但冥使足SABA共制症改22 暂化治打24周信重新评结疗效瓯.维排凝治疗 2 列月演翩鹫孑次月；名住发作风脸（如过去I年至少1 23个月：耒达预丽效 升级治疗&次SHIOCS

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15、三里鲁性友忤，粽使用。承滂或任层 若受初3个月以上可考虑淌晚居疗万案毁近：响台住T即按儆皎乱运行治疗:SABM应5郑2受电动观3.6岁儿童哮喘长期治疗方案分为4级，最有效的治疗药物是ICSO对大多数儿童可从低剂量ICS （第2级）开始进行控制治疗，或选择LTRA治疗方案。如果低剂量ICS 不能控制症状，优先考虑加倍ICS剂量（中剂量）。根据喘息情况按需使 用吸入型SABA以快速缓解症状（表5 ）。对于6岁儿童哮喘的长期治 疗方案，在考虑升级治疗前需仔细评估儿童喘息病情及急性发作次数。表5 6岁儿童尊瑞控制治疗和调整建议524洽: 慝儿类型a 而行建i义S建 建度挎续评言&璃疙杭拄*坏健璃思（伴衣或不驿菁遵%1次/周， 手化治疗24凰SM新环体疗效甥咒2 度同也邃E次/月：TRACK评分80分；梯发作风险（2G过会1年至少1 渣挎澎治疗812限 未达霖疗级 次般OCS.考母熨住院的卷性发作） 效，升级港I7芸 U度持续送旦（住有或不仁有到）才2：欠;后 夜间/8”次/月：& 46冏更笫采良好控制3个月以上.3-6得名剂医K5适疗后,TRACK评分獐低三10分；过去1年中去争住发作 可U号志灌或治疗；家送预期疗效，级 零使用3s.息珍或USUN次 及时转诊至J3爵#党哼科门渗第 里度挎持毅塞县（住有或不住若该制）：夜询史国县团电 经W-6黄 注议翁学科函微笑与苫疗方案的匐