《中医内科学》关格.docx

1、中医内科学关格中医内科学关格第四节关格关格是指由于脾肾阴阳衰惫，气化不利，湿浊毒邪犯胃而致 的以小便不通与呕吐并见为临床特征的一种危重病证。本病 多由水肿、癃闭、淋证等病证发展而来。关格之名，始见于内经，但其论述的关格，一是指脉象， 一是指病理，均非指病证，后张仲景在伤寒论中正式作 为病名提出，该书平脉法篇曰：“关则不得小便，格则吐 逆。”认为关格是以小便不通和呕吐为主证的疾病， 属于危重证候。近年来，在辨证论治的基础上应用历代治疗关格的通 腑降浊法治疗尿毒症，取得了一定的疗效。本节所论关格，主要是指小便不通并见呕吐者，至于大便不 通兼有呕吐，古时亦称关格，但不属本节讨论的范围。西医 学中泌尿

2、系统疾病引起的慢性肾功能不全，可参考本节内容 辨证论治。【病因病机】水肿、癃闭、淋证等病证，在反复感邪、饮食劳倦等因素作 用下，或失治误治，使其反复发作，迁延不愈，以致脾肾阴 阳衰惫，气化不行，湿浊毒邪内蕴，气不化水，肾关不开， 则小便不通；湿浊毒邪上逆犯胃，则呕吐，遂发为关格。脾 肾阴阳衰惫是本，湿浊毒邪内蕴是标，故本病病理表现为本 虚标实。在本病病变过程中， 湿浊内阻中焦， 脾胃升降失司， 可致腹泻或便秘；湿浊毒邪外溢肌肤，可致皮肤瘙痒，或有 霜样析出；湿浊毒邪上熏，可致口中臭秽，或有尿味，舌苔 厚腻；湿浊上蒙清窍，可致昏睡或神识不清。随人体禀赋素 质的差异，湿浊毒邪在体内又有寒化和热化的

3、不同，寒化则 表现为寒浊上犯的证候，热化则表现为湿热内蕴的证候。随 着病情的发展，正虚不复，可由虚致损。由于阴阳互根，阳 损可以及阴。又因五脏相关， 肾病可以累及他脏。 肾病及肝， 肝肾阴虚， 虚风内动， 可致手足搐搦， 甚至抽搐； 肾病及心， 邪陷心包，可致胸闷心悸，或心前区痛，甚则神志昏迷；肾 病及肺，可致咳喘，胸闷，气短难续，不能平卧。 综上所述，关格的病机往往表现为本虚标实，寒热错杂，病 位以肾为主，肾、脾、胃、心、肝、肺同病，其基本病机为 脾肾阴阳衰惫，气化不利，湿浊毒邪上逆犯胃。由于标实与本 虚之间可以互相影响，使病情不断恶化，因而最终可因正不 胜邪，发生内闭外脱，阴竭阳亡的极危之

4、候。【临床表现】 小便不通名曰关，呕吐不止名曰格，关格的临床表现以小便 不通与呕吐并见为主症。 小便不通发生在前， 呕吐出现在后， 呕吐出现后则表现为小便不通与呕吐并见的证候。但在其； 病程中，兼症甚为复杂，可归纳为两个阶段： 1前期阶段在具有水肿、淋证、癃闭等肾病病史及原有疾 病症状；的基础上，出现面色苍白或晦滞，倦怠乏力，四肢 不温，腰脊酸痛，或伴水肿，尿量明显减少，头痛不寐，食 欲不振，晨起恶心，偶有呕吐，舌质淡胖，伴有齿印，苔薄 白或薄腻，脉沉细或细弱。本阶段以脾肾阳虚为主，但也有 部分病人见有头晕眼花，舌质偏红，脉细数等阴虚征象。 2后期阶段前期阶段症状不断加重，也有一部分关格病前

5、期阶段症状并不明显，在重感外邪、手术等因素作用下，可 突然出现关格的后期阶段症状。症见恶心呕吐频作，口中秽 臭或有尿味，或腹泻，一日数次至十多次不等，便秘，肌肤 干燥，甚则肌肤甲错，瘙痒不堪，或皮肤有霜样析出，呼吸 缓慢而深， 咳喘气促， 胸闷心悸， 或心前区疼痛， 水肿较甚， 尿量进一步减少，甚则不通，牙宣，鼻衄，肌衄，呕血，便 血，四肢搐搦，狂躁不安，谵语昏睡，甚则神志昏迷，舌苔 厚腻或黄腻而干燥，或花剥，脉沉细、细数或结或代。【诊断】 1具有小便不通和呕吐并见的临床特征。 2有水肿、淋证、癃闭等肾病病史。3 .结合肾功能、B超、Cr等检查，有助于明确诊断。 【鉴别诊断】 1走哺走哺主要指

6、呕吐伴有大小便不通利为主症的一类疾 病。往往先有大便不通，而后出现呕吐，呕吐物可以是胃内 的饮食痰涎，也可带有胆汁和粪便，常伴有腹痛，最后出现 小便不通，类似于关格。但走哺属实热证，其病位在肠。关 格是先有小便不通，而后出现呕吐，病机是脾肾阴阳衰惫为 本，湿浊毒邪内蕴为标，属本虚标实之病证，其病位主要在 肾。故与关格有本质的区别。 医阶辨证关格说：“走哺， 由于大便不通，浊气上冲，而饮食不得人；关格，由于阴阳 之气倒置，上不得人，下不得出。” 2癃闭癃闭主要是指以排尿困难，全日总尿量明显减少， 甚则小便闭塞不通，点滴全无为主症的一类病证。关格是小 便不通和呕吐并见的一种病证。二者皆有小便不通，

7、故需鉴 别。癃闭一般无呕吐症状，而关格必有呕吐。不过癃闭可发 展为关格，而关格并非都由癃闭发展而来，亦可由水肿、淋 证发展而成。【辨证论治】辨证要点主要应分清本虚标实的主次，本虚主要是脾肾阴阳衰惫，标 实主要是湿浊毒邪。若以本虚为主者，又应分清是脾肾阳虚 还是肝肾阴虚；以标实为主者，应区分寒湿与湿热的不同。 若由水肿发展而来，症见面色苍白或晦滞，倦怠乏力，畏寒 怕冷，四肢不温，尿清，舌质淡胖，伴有齿印者，多偏脾肾 阳虚；若由淋证发展而来， 症见头晕眼花， 肌肤干燥或抽筋， 牙宣，鼻衄，肌衄，狂躁不安，舌质偏红而干燥，或花剥， 脉细数者，多偏肝肾阴虚。阳虚易致湿浊毒邪从寒化，因而湿浊毒邪伴有阳虚

8、证者常属寒湿；阴虚易致湿浊毒邪从热化, 因而湿浊毒邪伴有阴虚证者常属湿热。治疗原则关格的治疗应遵循证治准绳，关格提出的“治主当缓，治 客当急”的原则。所谓主，是指关格之本，即脾肾阴阳衰惫。 治主当缓，也就是治疗关格之脾肾阴阳衰惫，应坚持长期调 理，缓缓调补脾肾之阴阳。所谓客，是指关格之标，即湿浊 毒邪。治客当急，也就是对于关格的湿浊毒邪， 要尽快祛除。 祛浊分化浊和降浊，湿热浊邪，当清热化浊；寒湿浊邪，当 温阳散寒化浊；湿浊毒邪上犯中上二焦者，则宜降浊，使其 从大便降泄而去。分证论治脾肾亏虚，湿热内蕴症状：小便量极少，其色黄赤，腰酸膝软，倦怠乏力，不思 饮食，晨起恶心，偶有呕吐，头痛少寐，苔薄

9、黄腻而干燥， 脉细数或濡数。治法：健脾益肾，清热化浊。方药：无比山药丸合黄连温胆汤。方用山药、茯苓、泽泻以健脾利湿，熟地、山茱萸、巴戟天、 菟丝子、杜仲、牛膝、五味子、肉欢蓉以益肾固涩，半夏、 陈皮化痰降逆和胃，枳实行气消痰而使痰随气下，竹茹清热 化痰，黄连清热除烦。方中赤石脂有酸涩作用，于此证不利， 可去之。脾肾阳虚，寒浊上犯症状：小便不通，或尿量极少而色清，面色苍白或晦滞，畏 寒怕冷，下肢欠温，泄泻或大便稀溏，呕吐清水，苔白滑， 脉沉细。治法：温补脾肾，化湿降浊。方药：温脾汤合吴莱萸汤。方用附子、干姜温阳散寒，人参、甘草、大枣补脾益气，反 佐大黄苦寒降浊，吴茱萸温胃散寒又具下气降浊之功，生

10、姜 温胃散寒，和胃止呕。若嗜睡，神识昏迷，可加菖蒲、远志、 郁金芳化开窍，甚则可用苏合香丸以芳香开窍。肝肾阴虚，肝风内动症状：小便量极少，呕恶频作，面部烘热，牙宜鼻衄头晕 头痛，目眩，手足搐搦，或抽筋，舌暗红有裂纹，苔黄腻或 焦黑而干，脉弦细数。治法：滋补肝肾，平肝熄风。方药：六味地黄丸合羚羊钩藤汤。前方用熟地、山茱萸、山药滋补，茯苓、泽泻渗湿降浊，丹 皮引血中之浊下行。后方用羚羊角、钩藤凉肝熄风、清热解 痉，配桑叶、菊花以加强平肝熄风之效，白芍、生地养阴增 液以柔肝舒筋，贝母、竹茹清热化痰，茯神安抻，生甘草调 和诸药。甘草与白芍配伍，又能酸甘化阴，舒筋缓急。肾病及心，邪陷心包症状：小便量极少

11、，甚至无尿，胸闷，心悸或心前区疼痛， 神识昏蒙，循衣摸床，或神昏谵语，恶心呕吐，面白唇暗， 四肢欠温，痰涎壅盛，苔白腻，脉沉缓。治法：豁痰降浊，辛温开窍。方药：涤痰汤合苏合香丸。 涤痰汤以半夏、陈皮、茯苓、竹茹燥湿化痰祛浊，生姜和胃 降逆，菖蒲、制南星豁痰开窍，枳实下气以利降浊，人参、 甘草扶助已虚之正气。苏合香丸芳香开窍，可用温开水化开 灌服，昏迷者，也可用鼻饲管灌入。若躁狂痉厥，可改服紫雪丹；若症见汗多，面色苍白，手足厥冷，舌质淡，脉细微，为阳虚欲脱，急宜回阳固脱，用参 附汤加龙骨、牡蛎；若汗多面色潮红，口干，舌红少苔，脉 细数，为阴液耗竭，应重用生脉散或生脉注射液静脉滴注以 益气敛阴固脱

12、。治疗关格病尚可应用灌肠疗法，常用的灌肠方药有： 1降浊灌肠方：生大黄、生牡蛎、六月雪各 30g ，浓煎 120mi ， 高位保留灌肠，约 2 3 小时后，应用 300-500ml 清水清洁 灌肠，每日 1 次，连续 10 日为 1 个疗程。休息 5 日后，可 继续下一个疗程。2降氮汤：大黄 30g ，桂枝 30g ，煎成 200ral ，保留灌肠。 【转归预后】关格的前期阶段，经过积极治疗，预后尚好。而延至后期， 湿浊毒邪上犯心肺，出现呼吸缓慢而深，或喘促息微，胸闷 心悸，甚则神志昏迷者，病情危笃，预后较差，最终可导致 内闭外脱，阴竭阳亡。临证应采取中西医综合治疗措施进行 抢救，必要时配合血

13、液透析疗法。【预防与调摄】积极治疗水肿、淋证、癃闭等病，以及预防感冒、温病的发 生是预防关格发生的关键。在调摄方面，应严格控制蛋白质的摄入量，尽可能选取能为 人体充分吸收利用的优质蛋白质，如牛奶、蛋清；适当给予 高热量、富含维生素并且易消化的饮食，注意口腔和皮肤清 洁，有水肿者应忌盐。【结语】小便不通名曰关，呕吐不止名曰格，关格是以小便不通与呕 吐并见为特征的病证，多由水肿、淋证、癃闭等病证发展而 来。本病由脾肾阴阳衰惫，气化不利，湿浊毒邪上逆犯胃所 致，往往表现为本虚标实，寒热错杂的证候。本虚有脾肾阳 虚和肝肾阴虚的区别；标实有湿热和寒湿之异。治疗时应当 遵循“治主当缓，治客当急”的原则，缓

14、缓调补脾肾之阴阳， 而对湿浊毒邪，要尽快祛除。祛浊分化浊和降浊，湿热浊邪， 当清热化浊；寒湿浊邪，当温阳散寒化浊；湿浊毒邪上犯中 上二焦者，则宜降浊，使其从大便降泄而去。关格后期，病 情危笃，应采用中西医结合疗法救治。【文献摘要】景岳全书关格：“关格一证，在内经本言脉体，以明 阴阳离绝之危证也。如六节藏象论、终始篇、禁服 篇及脉度、经脉等篇，言之再四，其重可知。自秦越 人三难曰上鱼为溢，为外关内格，八尺为覆，为内关外 格，此以尺寸言关格，已失本经之意矣。又仲景曰在尺为关， 在寸为格，关则不得小便，格则吐逆，故后世自叔和、东垣 以来，无不以此相传，。关格证所伤根本已甚，虽药饵 必不可废，如精虚者

15、，当助其精；气虚者，当助其气，其有 言难尽悉者，宜于古今补阵诸方中择宜用之， 斯固治之之法， 然必须远居别室，养静澄心假以岁月，斯可全愈。若不避绝 人事，加意调理，而但靠药饵，则恐一曝十寒，得失相半， 终无济于事也。凡患此者不可不知。”医门法律关格：“治吐逆之格，由中而渐透于上；治不溲 之关，由中而渐透于下；治格而且关，由中而渐透于上下。”证治汇补癃闭附关格：“既关且格，必小便不通，旦夕之 间，陡增呕恶，此因浊邪壅塞三焦，正气不得升降，所以关 应下而小便闭，格应上而生呕吐，阴阳闭绝，一日即死，最 为危候。”重订广温热论验方妙用：“溺毒入血，血毒攻心，甚或因 毒上脑，其症极危，急宜通窍开闭，利溺

16、逐毒，导赤泻心汤陶节庵伤寒六书方）调入犀珀至宝丹，或导赤散合加 味虎杖散（廉臣验方）调入局方来复丹二三钱，尚可幸全一 二。此皆治实证之开透法也。”【现代研究】肾损害的病因研究郭氏综述了中草药性肾损害。文中提出某些中草药引起的肾 损害，已引起国内外临床工作者的广泛关注，国外甚至提出 中草药性肾病这一概念。引起肾损害的中草药及临床表现： 木通：文献报道服用木通煎剂引起中毒 8 例，服药 2-8 小时 出现头晕，恶心呕吐，进而出现浮肿，少尿，无尿，血清肌 酐和尿素氮升高等急性肾功能衰竭的表现，其中 6 例死亡。上述8例所服木通的剂量 60-66g5例，120g1例，200g1例， 25g 连服 10

17、 剂 1 例。雷公藤：蒋氏报道急性雷公藤中毒并肾损害 17 例，其中 1 次大量内服引起中毒者 15 例，多次治疗量内服累积中毒者 2 例。所有患者在服药后 2 小时出现腹痛， 腹泻，恶心，呕吐， 第2 天开始出现肾损害， 均有不同程度的蛋白尿、 红细胞尿、 白细胞尿和颗粒管型， 15 例尿素氮升高等， 11 例痊愈， 6 例死亡。斑蝥：文献报道内服外用斑蝥中毒各 1 例，用后数小时即出 现尿少，腰痛及血清肌酐、尿素氮升高等急性肾功能衰竭症 状，外用者于第 2 天死亡，内服者经抢救治愈。鱼胆：陈氏等报道鱼胆中毒致急性肾功能衰竭者 19 例，患 者吞服鱼胆 6-48 小时出现尿少、尿闭，其他症状

18、有呕吐， 腹痛，腹泻，发热，溶血性黄疸，肝大及血清肌酐、尿素氮 升高，全部治愈。草乌：和氏报道 1 例患者服草乌后致急性肾功能衰竭，经抢 救1 周后恢复正常。猪胆：徐氏报道 1 例女患者服 20ml 猪苦胆致急性肾功能衰 竭，表现为水肿， 蛋白尿， 高血压和血清肌酐、 尿素氮升高， 伴心衰和消化道出血，经治疗病情好转。益母草： 1 例女患者因闭经用益母草 200g 煎服， 24 小时后 出现头痛，腹痛，腰痛，上消化道出血，尿血，终因失血性 休克、 急性肾功能衰竭， 抢救无效死亡 中国中西医结合杂志 1998 ；18（1）：54 。中医药治疗慢性肾功能不全的临床研究张氏认为慢性肾功能不全的病机关

19、键为“虚、瘀、湿、逆”， 提出补虚活血为本，祛湿降逆为标的治疗法则。据其拟定的 虚、瘀、湿、逆证候诊断标准辨证分型，分别采用补肾扶正 胶囊（冬虫夏草、西洋参、百合等） 、活血化瘀胶囊（蜈蚣、 天仙子等）与肾衰灌肠汤（大黄、附子、赤芍、青黛等）相 结合，配合饮食调摄，共治疗慢性肾功能不全 128 例，结果 肾衰工期34 例,显效接近全部病例；期60例，显效52.3%, 有效26 %；m期有效47 . 1 % 天津中医1990 ; （1）: 12。 乔氏运用肾衰 1 号（附子、生大黄、炙黄芪、益母草）治疗 慢性肾功能不全 100 例，其中肾功能失代偿期 62 例，有效 率 85 。5；尿毒症 38

20、 例，有效率 71 1。对实验性大鼠 肾衰（腺嘌呤灌胃造模）治疗结果提示，该方对受损肾组织 有显著的改善和修复作用陕西中医1992 ; 11 ）: 481。 王氏根据尿毒症患者常因恶心呕吐，口服药困难，疗效不理 想的实际情况，采用肾衰外敷药治疗尿毒症患者，将外敷药 （主药有生附片、川芎、沉香、冰片等）研为 120 目以上粉 末，配以 1 9 Azonel 液，敷于双肾俞、关元穴处，治疗 8 例，按全国慢性肾功能不全疗效判定标准，显效 4 例，有效 3 例，为治疗尿毒症探索出新途径 中医杂志 1989;（11）： 42。中医药治疗慢性肾功能不全的实验研究 张氏在用“肾衰系列方”治疗慢性肾功能不全模型实验研究中 发现，补肾活血的肾衰灌肠液具有降低模型尿素氮、提高血 红蛋白含量、改善肾血流、提高免疫功能的作用;且补肾活 血汤急性毒理试验表明， 该药口服安全， 毒性很低 天津中医 1990;（1）： 12。