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1、整理营养学重点总结第6讲：临床营养学1.营养学 预防医学组成部分 研究食物成分和食物成分在人体内的功能及其代谢过程的科学2.临床营养学 营养学分支 研究合理应用食物和营养素预防、治疗相关疾病，增进健康，延缓衰老的科学3.营养 机体摄取、消化、吸收和利用食物中营养物质，以维持生命活动的过程4.营养素 食物中含有的具有营养功能的有效成分5.膳食营养素参考摄入量（DRIs） 一组每日平均膳食营养素摄入量的参考值 在1940s美国首次提出的“膳食营养素供给量（RDA）”的基础上发展而来 2000年，我国制定“中国居民膳食营养素参考摄入量(Chinese DRIs)”6. 能量 能量代谢是生命活动的基本

2、特征之一 机体在物质代谢过程中伴随着能量的释放、转移和利用 人体维持各种生命活动和从事体力活动需要消耗能量7.必需氨基酸：人体不能合成或合成速度不能满足人体需要，必须由食物提供 9种：异亮氨酸、亮氨酸、赖氨酸、蛋氨酸、苯 丙氨酸、苏氨酸、色氨酸、缬氨酸、组氨 酸（婴儿）8.必需氨基酸构成比：是指蛋白质所含必需氨基酸的种类、数量及比例分类必需氨基酸生命效应举例完全蛋白质种类齐全数量充足比例适当维持生命促进生长发育肉类中白蛋白、肌蛋白奶类中酪蛋白、乳白蛋白蛋类中卵白蛋白、卵黄蛋白大豆中大豆蛋白小麦、玉米中麦谷蛋白半完全蛋白质种类齐全数量不足维持生命不能促进生长发育小麦、大麦中的麦胶蛋白（赖氨酸量少

3、）不完全蛋白质种类不齐全不能维持生命不能促进生长发育玉米中玉米胶蛋白动物结缔、肉皮中胶原蛋白豌豆中豆球蛋白9.氨基酸模式 蛋白质中必需氨基酸的构成比例 用来反映各种蛋白质在必需氨基酸的种类和数量上的差别 以某种蛋白质中的色氨酸含量为1，分别计算其他必需氨基酸的相应比值，构成该种蛋白质的氨基酸模式 鸡蛋蛋白质与人体蛋白质氨基酸模式最接近-参考蛋白-判定其他蛋白质质量的标准10.蛋白质互补作用 多种食物蛋白质混合食用时，其所含必需氨基酸以多补少，使混合食物蛋白质的氨基酸模式更接近人体蛋白质氨基酸模式，提高混合蛋白质的利用率，实质是必需氨基酸之间的互补 豆类蛋白质 赖氨酸 ，蛋氨酸和胱氨酸 谷类蛋白

4、质 赖氨酸 ，蛋氨酸和胱氨酸 互补不足 ，提高营养价值11.充分发挥蛋白质互补作用的膳食调配原则 1.愈远愈好（食物的生物学种属） 2.愈多愈好（搭配的种属） 3.愈近愈好（食用时间、最好同时食用）12.氮平衡 机体摄入氮与排出氮的关系B=I(UFS) B氮平衡状态 I摄入氮 UFS排出氮 U：尿氮 F：粪氮 S：皮肤丢失氮 13.必需脂肪酸 人体不可缺少，又不能自身合成，必须由食物供给 2种：-亚麻酸和亚油酸 功能：磷脂的重要组成成分 很多生化反应调节剂的合成前体 参与胆固醇代谢 缺乏：生长迟缓、生殖障碍、皮肤损伤 肝、肾、神经和视觉方面的多种疾病14. 微量元素和维生素15.营养素构成 供

5、能营养素比例 碳水化合物:脂肪:蛋白质5:1.5:1 热占比 碳水化合物5565 脂肪 2030 蛋白质 1015第7讲：医院膳食1.医院膳食医疗机构内，根据人体基本营养需要和疾病治疗需要，为伤病员提供的特种饮食，伤病员摄取营养的主要途径 基本膳食 治疗膳食 试验诊断膳食2.基本膳食 医院膳食的基础，包括普通饮食、软质饮食、半流质饮食和流质饮食4种3.软质饮食 软食，过渡性饮食4.半流质饮食 半流或半流质，过渡性饮食5.流质饮食 流食，呈流体状态，极易消化、含渣很少 热量及营养素含量均不足，属于不平衡膳食，不宜长期使用（2-3天） 长期使用时，宜用配方流食 常用的流质饮食有5种 普通流质、清流

6、质、浓流质、 冷流质、不产气流质6治疗膳食 营养治疗的重要环节，采用治疗膳食的病人，其疾病都与营养密切相关 根据治疗要求和代谢紊乱的程度，通过对正常膳食营养成分的调整而获得治疗膳食 1.高热能饮食 2.低热能饮食 3.高蛋白膳食 4.低蛋白膳食 5.低脂膳食 6.低胆固醇饮食 7.限钠饮食7.试验诊断性膳食 用于检查病因，有助于检验或诊断疾病 通过对受试者的饮食采取暂时和特殊的调整而获得1.葡萄糖耐量试验饮食 适应证：协助诊断糖尿病及糖尿病分型2.肌酐试验膳食 适应证：检查内生肌酐清除率3.甲状腺131I试验膳食 适应症：需做131I检查甲状腺功能的病人第1讲 消化系统疾病营养治疗一、 消化性

7、溃疡1.营养治疗 综合治疗措施之一，对防止复发和并发症的发生，促进溃疡愈合有重要意义 目的-减少胃酸分泌，减轻食物刺激，减轻症状 保护粘膜屏障，保证机体营养，促进愈合 原则 定时定量，少食多餐 食物应少刺激，易消化 平衡膳食 养成良好饮食习惯 注意烹调方法二、 急性胰腺炎 营养治疗原则1.急性期 严格禁饮食，持续胃肠负压吸引，减少消化液刺激引起的胰腺分泌 营养支持以肠外营养为主，注意纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调 病情基本稳定后，试验性由肠外营养向肠内营养过度（肠道管饲），不宜过早进食2.恢复期 胃肠功能开始恢复后，逐渐由肠外营养向肠内营养过度（肠道管饲口服饮食，重症肠道管饲时间应足够长）

8、开始进食后，初期使用纯碳水化合物清流质饮食，有计划向普通饮食过渡3.少食多餐，5-6餐/d，避免暴饮暴食4.脂肪具有强烈的胰腺分泌作用，禁用高脂膳食，烹调要清淡少油，尽量少用或不用油 烹调方法宜用蒸、煮、汆、烩、炖、焖、卤等少油方法，禁用煎炸、爆炒、滑溜等方法 急性期及恢复期均应，脂肪摄入量20-30g/d5.忌用少用食物 肥肉、动植物油脂、油炸食品等高脂食物 含酒精的饮料 辛辣刺激性食物出院营养指导1.成良好饮食习惯，切忌暴饮暴食2.戒烟戒酒3.坚持低脂、高膳食纤维饮食三、肝脏疾病1. 慢性肝炎 营养治疗目的 通过合理的膳食调配改善患者营养状态减轻肝脏代谢负担促进肝脏再生和功能修复 原则1.

9、 充足供给能量2. 充足供给维生素3. 充足供给蛋白质4. 适宜的脂肪5. 适宜的碳水化合物6. .根据食欲、消化情况和化验结果确定矿物质的适宜摄入量，避免过量和缺乏7. 养成良好的饮食习惯2.肝硬化 营养治疗原则 供给“三高三适量”的膳食 高能量 高蛋白质 高维生素 适量脂肪、碳水化合物及矿物质3.肝性脑病 目的：通过合理的膳食调配 减少肠道内氮源性毒性代谢产物的产生，减轻中毒症状 纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调 减轻和防止肝昏迷的发生营养治疗原则1. 严格控制蛋白质摄入2. 热能和碳水化合物供应3. ？第2讲心血管疾病的营养防治1. 高血压病 膳食营养因素 公认因素：食盐、体重、酒精 推测因

10、素：脂肪 降压因素：蛋白质、钾、钙、镁 防治 高血压病在开始药物治疗前，应该经过一个非药物治疗阶段 试验和临床实践证明，非药物治疗途经具有良好的临床效果 高血压病的非药物防治主要包括 非药物防治适应症 营养防治1.减少钠盐2.减少膳食脂肪，补充适量优质蛋白质3.注意补充钾和钙4.限制饮酒5.戒烟6.控制体重 食物选择 能降压的食物有 芹菜、胡萝卜、番茄、荸荠、黄瓜、木耳、海带、香蕉等 能降脂的食物有 山楂、大蒜、洋葱、海鱼、绿豆、黄豆等 以及蕈体，如香菇、草菇、平菇、蘑菇、银耳、黑木耳等2.冠心病 营养治疗原则1.禁烟戒酒2.保持能量摄入与消耗的平衡3. 限制脂肪摄入量4.适量的碳水化合物5.

11、适量的蛋白质6.控制钠的摄入量7.注意补充维生素、矿物质、膳食纤维，多吃水果蔬菜8.建立良好的膳食制度3.高脂血症A型 单纯性甘油三酯增高，营养治疗限制总热能，患者常有超重或肥胖。应先减轻体重，甘油三酯可随体重减轻而降低 限制胆固醇每天300mg，每周食鸡蛋三只 如不需控制体重，脂肪不必严格限制B型 单纯性胆固醇增高，限制胆固醇摄入量，轻度增高者胆固醇300mg/d，中度和重度200mg/d 限制动物脂肪，适当增加植物油C型 胆固醇及甘油三酯均增高 营养治疗主要是控制热能，使体重降低并维持在标准体重范围内 限制胆固醇每天200mg，禁食高胆固醇食物。脂肪占总热能30%以内，用多不饱和脂肪酸替代

12、饱和脂肪酸 控制碳水化合物摄入，忌食庶糖、果糖、甜点心及蜂蜜等简单糖高的食品第3讲 肾脏疾病营养治疗1. 食物的酸碱性依据食物在体内代谢产物的酸碱性，将食物分为成酸性食物和成碱性食物食物的酸碱性与泌尿系统结石有关 成酸性食物 指在体内代谢后生成偏酸性物质的食物 主要是肉、蛋、鱼类、粮谷类 多食成酸性食物尿液可呈酸性反应 成碱性食物 指在体内代谢后生成偏碱性物质的食物 主要是蔬菜、水果、奶类 多食成碱性食物尿液可呈碱性反应2. 急性肾小球肾炎营养治疗要点1.控制液体摄入量2.限制蛋白质摄入量 应选用牛奶、鸡蛋等动物性优质蛋白质，忌用豆类及制品等植物性蛋白质3.限制钠、钾摄入量4.适量供给能量5.

13、食物中应足量供给维生素A、C、B族和微量元素铁，有助于肾功恢复和贫血的预防6.忌用辛辣、刺激性食物和烟酒等3.慢性肾小球肾炎营养治疗要点1.限制蛋白质 肾功损害不严重，不严格限制摄入量，供给量为0.8-1.0g/kgd，不宜1.0，优质蛋白质应占50%以上 食物可选用鸡蛋、牛奶、瘦肉等动物性蛋白质，尽量不选植物性蛋白质2.限制钠摄入量3.保证能量供给，以碳水化合物和脂肪为主要来源，脂肪不超过30%总能量4.充足供给矿物质和维生素，但髙钾时应慎选含钾高的蔬菜和水果4.慢性肾功能衰竭营养治疗要点1.蛋白质 慢性肾衰病人，减轻氮质血症首先要减少蛋白质摄入量 供给量0.3-0.6g/kgd，优质蛋白质

14、占总蛋白质50%以上才能达到正氮平衡 宜选用高生物价的动物性蛋白质，限制低生物价的植物性蛋白质2.能量 碳水化合物为主(85-90%)，来自于淀粉和少量米、面，其余脂肪供给，用低蛋白麦淀粉作主食 碳水化合物应与蛋白质同时食用，有利于少量优质蛋白质的充分利用低蛋白麦淀粉膳食 动物性蛋白质食物可用鸡蛋、牛奶、瘦肉类，鸡蛋首选 非必需氨基酸含量高的食物，如豆类及制品、硬果类、谷类等不选用3.矿物质 有水肿和高血压时，应限钠盐，使用利尿剂或伴有呕吐、腹泻时，应放宽限钠 有高血钾症时，应限钾，限钾膳食应避免食用果汁，慎重选食蔬菜及水果 理想的治疗膳食应提高钙含量、降低磷含量4.液体及水平衡5.维生素6.

15、透析疗法第4讲 代谢性疾病营养治疗1. 糖尿病 营养治疗 早期治疗，综合治疗和治疗措施的个体化 综合治疗包括营养治疗、运动治疗、药物治疗、血糖监测、糖尿病教育-五架马车 营养治疗治疗原则1.合理控制能量摄入 能量计算公式： 总热卡数=理想体重按需热卡数 计算总热卡时应考虑患者的胖瘦程度 常用指标：体重指数(BMI)2.保证碳水化合物摄入 血糖指数是衡量食物引起餐后血糖反应的一个有 效指标，GI越低的食物对血糖的升高反应越小3.限制脂肪和胆固醇 蛋白质类食物宜选用鱼类及豆类食物 少吃动物脂肪和内脏 肉汤类撇去上层脂肪 不吃油炸食物 烹调宜多用炝、拌、蒸、煮、烩、炖、炒等方法，少使用油煎炸、烧烤等

16、方法4.适量摄入蛋白质5.充足供给维生素、矿物质和膳食纤维6.合理安排餐次2. 痛风 营养治疗原则1.限制嘌呤-低嘌呤饮食 每100g可食部含嘌呤mg数 奶类、蛋类、动物血、海参、海蜇皮等食物 嘌呤极低 低嘌呤食物25mg/100g 高嘌呤食物150mg%2.低蛋白质摄入3.低脂饮食4.控制总热量5.增加水摄入量6.禁酒7.养成良好饮食习惯第5讲呼吸系统疾病的营养治疗1. COPD严重的COPD病人常常伴有体重进行性下降，死亡率相对较高。目前认为，对体重进行性下降的COPD病人进行营养支持，是COPD综合治疗的重要组成部分，营养支持可显著改善COPD病人预后营养治疗 1.措施 给予高蛋白质、高

17、脂肪、低碳水化合物膳食 COPD稳定期营养不良病人能量分配为 碳水化合物50-55% 脂肪30-35% 蛋白质15-20% 少食多餐2.途径 缓解期COPD病人以口服营养物质为主 对口服困难的病人可采用胃管进行肠内营养 少数病人需应用肠外营养，通过静脉给予脂肪乳和氨基酸以获得营养3.建议 注意营养物质总能量：提供足够能量，过少不能满足机体需要，过多对机体产生不利影响，过多碳水化合物加重通气负担 注意营养物质组成和效应 注意营养支持与其他治疗相配合：机械性通气的营养支持 注意胃肠道营养的益处第9讲 肠内肠外营养1. 肠内营养 广义定义：经胃肠道采用口服或管饲方式供给机体代谢所需的各种营养素的营养

18、支持方法 狭义定义：因消化功能障碍不能耐受正常饮食，经胃肠道供给只需化学性消化或不需消化的、由中小分子物质组成的流质食物的营养支持方法 优点：符合生理功能能维护肠粘膜结构和功能的完整性，防止肠细菌移位营养物质选择范围大，安全高效适用范围广，治疗方法简便费用较低 当肠道有功能且能够安全使用时，应考虑采用肠内营养2. 管饲营养禁忌证： 年龄小于3个月的婴儿 小肠广泛切除后 完全肠梗阻、肠麻痹 严重腹泻及重度吸收不良综合症3. 肠内营养制剂 非要素制剂 以未加工蛋白或水解蛋白为氮源 要素制剂 是一种营养素齐全，无需消化或稍加消化即能被吸收的少渣营养制剂 以氨基酸（或短肽）为氮源 以简单糖为碳水化合物

19、来源 以植物油、MCT为脂肪来源 含有多种维生素和矿物质 组件制剂 以某种或某类营养素为主的营养制剂 与非要素制剂和要素制剂相比，营养成分单一，属于不均衡膳食，也称不完全营养制剂，可对完全制剂进行补充或强化 包括：蛋白质组件、脂肪酸组件、糖组件、膳食纤维组件、维生素组件、矿物质组件等 特殊应用制剂 婴儿用制剂 肝功能衰竭用制剂 肾功能衰竭用制剂 肺疾患用制剂 创伤用制剂（高能量） 先天性氨基酸代谢缺陷症用制剂 4.肠外营养：实质-静脉营养，指经静脉途径供给维持机体代谢所需各种营养素的营养支持方法；周围静脉和中心静脉两大类 周围静脉营养 将营养制剂通过周围静脉输注体内，置管简单，穿刺点和导管护理

20、方便 对机体全身代谢影响较小，并发症少 一般使用等渗制剂，以避免对静脉造成损害 用于2周以内的肠外营养治疗，由于制剂剂型或液体量的限制，难以长期单独使用以满足机体的需要，多作为口服营养不足时的营养补充 中心静脉营养 将肠外营养制剂通过中心静脉（上腔静脉或下腔静脉与右心房的交汇处）输注体内，置管难度大，穿刺点和导管护理要求高，并发症较多 用于2周以上的肠外营养治疗，不受血流速度和营养液浓度的限制，治疗可每日持续或间歇进行 中心静脉血流量大，有稀释作用，可使用高渗溶液和高浓度营养液，制剂选择余地大 PICC 经周围经脉穿刺中心静脉置管技术5.肠外营养液的基本要求 无菌、无毒、无热原 适宜的pH值和

21、渗透压 良好的相容性、稳定性 无菌、无热原包装6.肠外营养常用制剂 葡萄糖溶液 脂肪乳剂 氨基酸溶液 水和电解质 维生素和微量元素7.肠外营养禁忌症 心血管功能紊乱 严重的水电解质紊乱和酸碱平衡失调 胃肠道功能正常适合肠内营养者 原发病需进行急诊手术者 肠外营养预计需要的时间少于5-7天者 预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者 脑死亡或临终或不可逆昏迷8. 肠外营养并发症 技术性 感染性代谢性9.肠内、肠外营养选择原则在肠外与肠内营养之间应首选肠内营养支持周围静脉营养与中心静脉营养之间，优先选择周围静脉营养；只有当营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时可考虑用中心静脉营养肠内

22、营养不能满足病人需要时，可同时用肠外营养支持进行补充较长时间营养支持时尽可能选择肠内营养支持10. 从肠外营养过渡到肠内营养 长期肠外营养可造成肠道功能衰退，所以肠外营养必须向肠内营养过渡 过渡分四阶段 肠外营养与管饲肠内营养结合 单纯管饲肠内营养 管饲肠内营养与口服肠内营养结合 正常口服肠内营养第10讲 能量与营养素供给1.供给目的是维持体重，而非增加体重，供应量过高会因过度喂养增加脏器负担2.供能营养素供能占比 碳水化合物5565% 脂肪2030%， 蛋白质1015%（肠外营养时，强调能量由碳水化合物（葡萄糖）和脂肪共同供给-双能量，脂肪占非蛋白能量的3050%）3. 全天能量消耗 =BE

23、E活动系数应激系数体温系数 一般禁食时间3天内，不用补充蛋白质、脂肪；大于3天，每天应补给蛋白质，脂肪 体温37，每升高1 ，液体量增加35ml/kg 4.肠外营养治疗时营养计算1.根据病人情况计算氨基酸需要量（60kg，中度应激，使用乐凡命、脂肪乳、葡萄糖） 60kg0.2g/kgd12g 折合8.5%乐凡命123.5 3.4瓶2.根据热氮比，计算与氮量匹配的能量值 12g150 1800kcal3.能量由脂肪和碳水化合物（葡萄糖）共同供给 一般情况下，糖脂比为1:1，呼吸疾病为1:1.5 葡萄糖能量为900kcal 折合10%葡萄糖900410% 2250ml 折合50%葡萄糖900450

24、% 450ml(中心静脉输注)脂肪能量为900kcal折合20%脂肪乳900500 1.8瓶折合30%脂肪乳900750 1.2瓶4.根据病人情况调整热量值（体温、性别、年龄） 体温：体温37，每升高1 ，总热量增加10% 性别：女性病人，总热量增加10% 2.间接市场评估法年龄：大于70岁，总热量减少10%另外，故障树分析（FTA）和日本劳动省六阶段安全评价方法可用于定性、定量评价。5.根据病人情况，添加 维生素（脂溶性和水溶性，如水乐维他、维他利匹特、安达美、格利福斯等） 1.准备阶段矿物质（电解质和微量元素，如钠、钾、钙、镁等） 胰岛素（三）安全评价的内容和分类第8讲 营养风险筛查与评价

25、1. 2. （1）是否符合环境保护相关法律法规。营养风险：疾病或手术对病人营养状态造成的急性或潜在的影响3. 营养筛查：判断病人营养状况的方法，用于决定是否需要进行营养治疗4. 5. 既包括天然的自然环境，也包括人工改造后的自然环境。营养评价： 营养专业人员实施的对病人营养代谢、机体功能等进行的全面检查和 评估，用于制订营养治疗计划，考虑适应证和可能的副作用6. 7. 规划编制单位对可能造成不良环境影响并直接涉及公众环境权益的专项规划，应当在规划草案报送审批前，采取调查问卷、座谈会、论证会、听证会等形式，公开征求有关单位、专家和公众对环境影响报告书的意见。NRS2002从5个方面问题评定住院病

26、人是否处于营养风险、风险程度如何，是否需要营养治疗以及预后如何8. NRS2002总评分= 营养状态受损评分+疾病严重程度评分+年龄评分 （1）建设项目概况。营养治疗适应征：NRS重度营养风险（NRS2002总评分3 分）9. 10. （2）环境的非使用价值。环境的非使用价值（NUV）又称内在价值，相当于生态学家所认为的某种物品的内在属性，它与人们是否使用它没有关系。营养评价2.环境价值的度量最大支付意愿依据中国居民膳食营养素参考摄入量(DRIs)方法：膳食营养评价针对病人 化学分析法 称重法 记录法 24 h回顾法身高测量评价指标身高体重 BMI正常值：18.5-23.9上臂围、上臂肌围皮褶厚度生化免疫评价1. 血液指标（见下图）2. 尿指标（见下图）：24h尿素氮； 24h尿肌酐 3. 免疫指标：淋巴细胞计数（非特异性指标）； 迟发性皮肤超敏反应