戒烟门诊登记表访问卷.docx

1、戒烟门诊登记表访问卷省编码：医院名称： 病人姓名： 电话： 戒烟门诊登记表第一部分 个人资料A1）性别 1）男 2）女A2）出生日期：年月日A3）婚姻状况1）在婚或同居 2）离婚或分居 3）丧偶 4）未婚 5）不知道/不愿意回答A4）教育程度1）没上过学 2）小学 3）初中 4）高中/中专 5）大专 6）大学本科或以上A5）职业1）农林牧渔水产业生产人员2）生产、运输设备操作人员及有关人员3）商业、服务业人员4）国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人5）办事人员和有关人员6）专业技术人员7）军人8）其他劳动者9）在校学生10）未就业11）离退休人员A6）最近 1 年内，你家庭的月平均收入是多

2、少？1）1000 元2） 1000 元3） 3000 元4）5000 元5） 7000 元6） 9000 元9）不知道以下是有关你身体状况的问题A7）最近三个月，你的身体健康情况是1）非常好 2）好 3）一般 4）差 5）很差A8）如果要你评分，由 0 至 100 分计，0 分最差，100 分最好，你觉得今天的健康状况可以打多少分？最差最好健康状况0102030405060708090100A9）你今天是否感到紧张？1）非常紧张 2）有些紧张 3）不紧张A10）你今天是否感到情绪低落？1）情绪十分低落 2）有些情绪低落 3）没有感到情绪低落第二部分 吸烟有关问题B1）现阶段是否每天吸烟一支或以

3、上？1）是，每天都吸一支或以上2）不是，在最近六个月内已戒烟3）不是，已戒烟超过六个月B2）你从几岁开始每天吸烟（即每天吸一支或以上）？B3）你每天吸烟一支或以上多久了（多少年或多少个月）？ 年（或 个月）B4）在过去 30 天内，你平均每天吸多少支烟？1）每天吸 支烟2）偶尔吸，不是每天吸，每星期吸 支烟3）没有吸过B5）在过去 6 个月内，你平均每天吸多少支烟？1）每天吸 支烟2）偶尔吸，不是每天吸，每星期吸 支烟3）没有吸过B6）在烟瘾最大时，你平均每天吸多少支烟？ 每天吸 支烟B7）包括你自己在内，家中与你同住的人有多少是属于以下年龄组别？（请填上人数）3 岁或以下 有 人 4-12

4、岁 有 人13-17 岁 有 人 18 岁或以上 有 人B8）你的配偶是否吸烟？（配偶包括同居伴侣）1）无配偶2）他/她从不吸烟3）他/她以前吸烟，但已戒烟，请填上已戒多久： 已戒烟 年或 月 戒烟前每日吸多少支烟？ 支烟4）是，他/她每日吸烟少于 1 支5）是，他/她每日吸烟 1-5 支6）是，他/她每日吸烟 6-10 支7）是，他/她每日吸烟 10-15 支8）是，他/她每日吸烟 16-25 支9）是，他/她每日吸烟超过 25 支B9）和你同住的其他人是否吸烟？1）否（跳至 B11） 2）是（请回答方格内问题 B10）B10）吸烟者与你的关系（例如祖父母、父母、兄弟姊妹） 每日吸烟数量（支

5、数）1） 支2） 支3） 支4） 支B11）你通常在什么情况下吸烟？（可多选，“1”是，“0”否）1）在家时 2）工作时3）休闲时 4）沉闷或消磨时间时5）希望集中精力时 6）感到紧张时7）子女不在身边时 8）和其他吸烟的人一起时9）饭后 10）饮酒时11）其他，请说明 以下是更多关于你现阶段吸烟习惯的问题，请回答：B12a）你起床后多久吸第一支烟？1）5 分钟内 2）6 至 30 分钟内 3）31 至 60 分钟内 4）60 分钟后B12b）在不准吸烟的区域内（例如商场的非吸烟区、公交车或电梯内），你会觉得很难忍住 不吸烟吗？1）会 2）不会B12c）你觉得哪一支烟最难放弃？1）早上第一支

6、2）其他B12d）在起床后的几个小时内你吸烟次数会比在其他时间内 的次数多吗？1）会 2）不会B12e）当你因为生病需要大部分时间卧床时，你会吸烟吗？1）会 2）不会医生填写:a）3,2,1,0 b） 1,0 c）1,0 d）1,0 e）1,0 f）3,2,1,0总分：B12f）你每天吸多少支烟？1）31 支或更多 2）21-30 3）11-20 支 4）10 支或以下B13）你曾经刻意地减少过吸烟吗？1）有 2）没有B14）你曾尝试认真地戒烟多少次？1）没试过（跳至 B18）2）1 次3）2 至 5 次4）6 至 10 次5）超过 10 次（请回答方格内问题）B15）你最近一次认真地戒烟是何

7、时？1）最近 30 天内2）1 至 6 个月前3）7 至 12 个月前4）超过 1 年前B16）最近一次戒烟时，你能维持多久不吸烟？1）少于 1 天或完全不能维持2）1 到 30 天3）超过 1 个月，少于 6 个月4）6 到 12 个月5）12 个月或以上B17）当时你用什么方法戒烟？（可多选，“1”是，“0”否）1）向医护人员求助 2）用自助戒烟资料3）使用药物 4）无特别方法5）其他，请说明 B18）你现在是否想戒烟？1）不想（跳至 B20） 2）想（请回答方格内的问题）B19）你想什么时候开始戒烟？1）我已经开始戒烟 2）我会今天开始戒烟3）我会在 7 天内开始戒烟 4）我会在 30

8、天内开始戒烟5）我会在 6 个月内开始戒烟 6）我会在 6 个月后开始戒烟7）未决定何时戒烟以下是有关你戒烟的情况，请选择最接近你自己情况的答案：B20）成功戒烟对你有多重要？（0 表示重要性最小，100 表示重要性最大）最小最大0102030405060708090100重要性B21）你觉得戒烟有多困难？（0 表示难度最低，100 表示难度最高）最小最大0102030405060708090100困难程度B22）你有多大信心可以从此不再吸烟？（0 表示信心最小，100 表示信心最大）最小最大0102030405060708090100信心程度B23）假如尝试戒烟，你估计最难面对的情况会是什么

9、？（只选一项）1）身边有其他吸烟者时 2）当感到有压力（工作、人际关系、财务等）时3）与人争执时 4）感觉悲伤或挫折时5）喝酒或喝咖啡时 6）烟瘾发作时7）其他，请说明： B24）在你戒烟过程中，你觉得谁会给你支持？（可多选，“1”是，“0”否）1）配偶2）父母3）子女4）兄弟姊妹 5）其他亲戚6）朋友7）同事8）医护人员9）其他，请说明 10）没有第三部分 既往使用的戒烟产品C1）你是否使用过戒烟产品（例如：戒烟贴/戒烟糖）来帮助你戒烟？1）没有（跳至 C3） 2）有（请回答方格内的问题）C2）你使用过哪种戒烟产品？（可多选，“1”是，“0”否）1）尼古丁口香糖 2）尼古丁贴片 3）尼古丁鼻

10、喷雾剂4）尼古丁含片 5）盐酸安非他酮 6）中草药/中医针灸7）其他，请说明 C3）过去一个月内，你平均每天花多少钱来买烟？1）人民币（元） 2）他人送的，自己不花钱买烟C4）如果有方法使你停止吸烟，你最多愿意花多少钱来用这方法？ 人民币（元） 第四部分 其他资料D1）你从哪里知道我们提供戒烟服务？（可多选，“1”是，“0”否）1）本院的医护人员2）其他医院的医护人员3）医院或诊所内的海报，请注明： 4）报纸或传媒，请注明： 5）亲友、同事6）其他来源，请注明： D2）过去六个月内你是否看过病？1）没有 2）有（请回答方格内的问题）D3） 过去六个月内，你看过几次病？D4）看病时，是否有医生或

11、护士建议你戒烟？（可多选，“1”是，“0”否）1）有医生建议过 2）有护士建议过3）其他医护人员建议过 4）没有人建议D5）医生是否说过你患有慢性或较严重的疾病，例如高血压、心脏病、糖尿病、肿瘤等？1）有，请注明患病的时间长短：D5a）患有 已 年或 个月 D5b）患有 已 年或 个月 D5c）患有 已 年或 个月2）没有D6）（如果是女性）你现在是否怀孕？1）有 2）没有 3）不肯定/不知道 4）男性，不适用D7）你喝酒吗？1）不喝 2）喝（请回答方格内的问题）D8）你多久喝一次含酒精的饮料？1）我每天都喝（最少一杯）2）我每星期有 4-6 天喝酒3）我每星期有 1-3 天喝酒4）我每个月有

12、 1-3 天喝酒5）我每个月喝酒少于一次D9）你是否觉得应该减少喝酒的量？1）是 2）不是D10）你的家人或朋友是否担心或指责过你的喝酒习惯？1）有 2）没有为了帮助你更有效地戒烟，我们将会打电话给你询问相关情况，请提供你的电话以便联络。家庭电话： 手机号码： 家庭住址： 体重： kg 身高： cm 血压： mm Hg CO： ppm医生签字： 日期： 年 月 日省编码：医院名称： 病人姓名： 电话： 戒烟门诊问卷二（一月随访）第一部分 个人资料及吸烟习惯A1）最近一个月，你的身体健康情况如何？1）非常好 2）好 3）一般 4）差 5）很差A2）上次辅导后一个月内，你的吸烟习惯有没有改变？1）

13、没有，上次辅导后一个月内，我的吸烟习惯没有任何改变2）有，我已做出以下改变（可多选，“1”是，“0”否）：1）完全没有吸过任何卷烟 2）已经减少吸烟的数量3）跟朋友谈过吸烟的害处 4）跟配偶谈过吸烟的害处5）跟家人谈过吸烟的害处 6）不再和吸烟的朋友交往7）不容许其他人在我身旁吸烟 8）其他，请注明 第二部分 戒烟进度B1）这次戒烟你觉得困难有多大？1）没有困难 2）少许困难 3）困难 4）非常困难B2）开始戒烟那天（ 年 月 日）之后的 30 天内，你吸过烟吗（吸过一支或以上）？1）没有（跳至 B6） 2）有 跳至 B6B2a）开始戒烟后的 30 天内，你有没有停止吸烟达24 小时或以上？

14、跳至 B61 ）有 2）没有（跳至 B3）B2b）你有多少次停止吸烟达 24 小时或以上？次B2c）最长那次停止吸烟有多长时间？天 ）开始戒烟后的 天内，你有没有连续吸烟一星期或以上？ B2d 30跳至 B61）有（跳至 B2f） 2）没有B2e）在停止吸烟期间，你是否“偷偷地”吸过1）有，试过 次 2）没有2 次或以上？ B2f）最近 7 天内你吸过烟吗（吸一支或以上）？ 1）有2）没有，你在什么时候吸的最后一支烟？ 天前（跳至 B4）B3）你打算从什么时候开始戒烟？1）我现在已经不再吸烟 2）我会在未来 30 天内开始戒烟3）我会在未来 6 个月内开始戒烟 4）我会在 6 个月之后开始戒烟

15、5）还没有决定B4）在过去一个月内，你平均每天吸多少支烟？1）每天吸 支 2）偶尔吸，不是每天吸，每星期吸 支3）没有吸过（跳至 B6）B5）在过去 24 小时内，你吸了多少支烟？支B6）你对自己现在的吸烟情况满意吗？（如果你已完全停止吸烟，你对自己现在的戒烟状况满意吗？）1）非常不满 2）不满意 3）无所谓 4）满意 5）非常满意B7）这次戒烟过程中你是否经历过以下症状？情况有多严重？请选择该症状最严重时的 情况：完全没有经历过轻微 普通 严重非常 不适用严重 （未戒过烟）B7a） 渴望吸烟 1 2 3 4 5 9B7b） 烦躁 1 2 3 4 5 9B7c） 焦虑 1 2 3 4 5 9B

16、7d） 难以集中精神 1 2 3 4 5 9B7e） 身体不舒服 1 2 3 4 5 9B7f） 很难睡着 1 2 3 4 5 9B7g） 其他： 1 2 3 4 5 9B8）过去 7 天内，你有没有经历过以上任何一种症状？1）没有2）有，哪一种？（跳至 B8a）B8a）经历过哪些症状？（可多选，“1”是，“0”否）1）渴望吸烟 2）烦躁 3）焦虑 4）难以集中精神5）身体不舒服 6）很难睡着 7）其他，请注明： 如果你在开始戒烟那天后的一个月内停止吸 烟 24 小时或以上，但又再次吸烟，请回答问 题 B9 如果你在开始戒烟那天后一个月内没有再吸 烟，请回答问题 B10 B9）以下哪些是导致你

17、现在又开始吸烟的原因？它们对你的影响有多大？ 请在下列各项原因中圈出它们影响程度。毫无影响轻微影响普通影响严重影响B9a）工作1234B9b）精神压力1234B9c）身体疲乏1234B9d）难以集中精神1234B9e）朋友压力1234B9f）习惯1234B9g）体重增加1234B9h）其他： 1234B10）与去年相比，你现在对戒烟的问题想得比较多，想得比较少，还是同以前一样？1）想得比较多 2）想得比较少 3）同以前一样B11）过去一个月内，你有没有跟其他人谈过吸烟的害处？1）有2）没有（跳至 B13）B12）在倾谈后，他（她）们有没有停止吸烟？（可多选，“1”是，“0”否）1）没有家人或朋

18、友吸烟（跳至 B13） 2）有 个家人停止吸烟3）有 个朋友停止吸烟 4）没有家人或朋友停止吸烟B12a）你跟家人谈过吸烟的害处后，你估计他们有没有减少吸烟呢？1）有 2）没有 3）没有跟家人谈过B12b）在你跟朋友谈过吸烟的害处后，你估计他们有没有减少吸烟呢？1）有 2）没有 3）没有跟朋友谈过B13）你对我们提供的各项戒烟服务有何评价？请在下列各项中圈出你的满意程度： 非常满意 满意 无意见 不满意 非常不满意 B13a） 戒烟宣传材料 1 2 3 4 5 B13b） 门诊提供的辅导 1 2 3 4 5 B13c） 电话随访时提供的辅导 1 2 3 4 5 B13d） 预约安排 1 2 3

19、 4 5尼古丁贴片12345尼古丁含片12345盐酸安非他酮12345 B13e） 门诊电话 1 2 3 4 5 B13f） 药物治疗-请在曾用过的药物上B13g）在过去 7 天里，是否每天都使用戒烟药物？1）是 2）不是B14）我们尝试在门诊辅导一个星期后与你电话联系，目的在于解答问题，鼓励你继续戒烟和了解你当时的情况。那次通话对你的帮助有多大？1）我没有收到电话 2）完全无帮助 3）有点帮助 4）很大帮助 5）不知道B15）这次戒烟过程中，我们哪方面的服务对你帮助最大？1）戒烟小册子2）门诊提供的辅导服务3）电话随访时提供的辅导服务4）尼古丁贴片5）尼古丁含片6）盐酸安非他酮B16）对于我

20、们提供的以下各方面的服务，你的感受是：不是十分喜欢喜欢无意见不喜欢十分不喜欢B16a）填写问卷12345B16b）戒烟小册子12345B16c）门诊提供的辅导12345B16d）电话上提供的辅导12345B17）你会不会向其他人推荐这项戒烟服务？1）肯定不会 2）可能不会 3）不肯定 4）可能会 5）肯定会B18）你对我们的戒烟服务有没有其他意见或评价？1）没有2）有，请注明： B19）最近一个月内，你有没有做运动或体育活动？1）有2）没有（跳至 B21）B20）最近一个月内，你最常做的是哪些运动，这个月内共做过多少次？（每次至少 30 分钟）1）球类 次 2）跑步 次 3）体操 次4）游泳

21、次 5）其他（请注明）： ， 次B21）在戒烟或减少吸烟后你的体重有没有改变？1）有，增加大约 公斤 2）有，减少大约 公斤3）没有改变 4）不知道体重： kg 身高： cm 血压： mm Hg CO： ppm医生签字： 日期： 年 月 日省编码：医院名称： 病人姓名： 电话： 戒烟门诊问卷三（三个月随访）第一部分 个人资料及吸烟习惯A1）最近一个月，你的身体健康情况如何？1）非常好 2）好 3）一般 4）差 5）很差A2）过去三个月内，你的吸烟习惯有没有改变？1）没有，上次辅导后三个月内，我的吸烟习惯没有任何改变2）有，我已做出以下改变（可多选，“1”是，“0”否）：1）完全没有吸过任何卷烟

22、 2）已经减少吸烟的数量3）跟朋友谈过吸烟的害处 4）跟配偶谈过吸烟的害处5）跟家人谈过吸烟的害处 6）不再和吸烟的朋友交往7）不容许其他人在我身旁吸烟 8）其他，请注明 第二部分 戒烟进度B1）这次戒烟你觉得困难有多大？1）没有困难 2）少许困难 3）困难 4）非常困难B2）开始戒烟那天（ 年 月 日）之后的 90 天内，你吸过烟吗（吸过一支或以上）？1）没有（跳至 B6） 2）有跳至 B6B2a）开始戒烟后的 90 天内，你有没有停止吸烟达 24 小时或以上？1）有 2）没有（跳至 B3）B2b）你有多少次停止吸烟达 24 小时或以上？次B2c）最长那次停止吸烟有多长时间？天跳至 B6B2

23、d）开始戒烟那天之后的 90天内，你有没有连续吸烟一星期或以上？跳至 B61）有（跳至 B2f） 2）没有B2e）在停止吸烟期间，你有没有“偷偷地”吸烟 2 次或以上？1）有，试过 次 2）没有B2f）最近 7 天内你吸过烟吗（吸一支或以上）？1）有2）没有，你在什么时候吸的最后一支烟？ 天前（跳至 B4）B3）你打算从什么时候开始戒烟？1）我现在已经不再吸烟 2）我会在未来 30 天内开始戒烟3）我会在未来 6 个月内开始戒烟 4）我会在 6 个月之后开始戒烟5）还没有决定B4）在过去一个月内，你平均每天吸多少支烟？1）每天吸 支 2）偶尔吸，不是每天吸，每星期吸 支3）没有吸过B5）过去

24、24 小时内你吸了多少支烟？支B6）你对自己现在的吸烟情况满意吗？（如果你已完全停止吸烟，你对自己现在的戒烟状况满意吗？）1）非常不满 2）不满意 3）无所谓 4）满意 5）非常满意B7）过去三个月内，你曾否经历过下列症状？情况有多严重？请选择该症状最严重时的情况：完全没有经历过轻微 普通 严重非常 不适用严重 （未戒过烟）B7a） 渴望吸烟 1 2 3 4 5 9B7b） 烦躁 1 2 3 4 5 9B7c） 焦虑 1 2 3 4 5 9B7d） 难以集中精神 1 2 3 4 5 9B7e） 身体不舒服 1 2 3 4 5 9B7f） 很难睡着 1 2 3 4 5 9B7g） 其他： 1 2

25、 3 4 5 9B8）过去 7 天内，你有没有经历过以上任何一种症状？1）没有2）有，哪一种？B8a）经历过哪些症状？（可多选，“1”是，“0”否）1）渴望吸烟 2）烦躁 3）焦虑 4）难以集中精神5）身体不舒服 6）很难睡着 7）其他，请注明： 如果你在开始戒烟那天后的三个月内停止吸 烟 24 小时或以上，但又再次吸烟，请回答问 题 B9如果你在开始戒烟那天后三个月内没有再吸 烟，请回答问题 B10B9）以下哪些是导致你现在又开始吸烟的原因？它们对你的影响有多大？ 请在下列各项原因中圈出它们影响程度。毫无影响轻微影响普通影响严重影响B9a）工作1234B9b）精神压力1234B9c）身体疲乏1234B9d）难以集中精神1234B9e）朋友压力1234B9f）习惯1234B9g）体重增加1234B9h）其他： 1234B10）过去三个月内，你有没有跟其他人谈过吸烟的害处？1）有 2）没有（跳至 B11c）B11）与你倾谈后，他（她）们有没有停止吸烟？（可多选，“1”是，“0”否）1）没有家人或朋友吸烟（跳至 B11c） 2）有 个家人停止吸烟3）有 个朋友停止吸烟 4）没有家人或朋友停止吸烟B11a）你跟家人谈过吸烟的害处后，你估计他们有没有减少吸烟？1）有 2