咸阳市城镇居民基本医疗保险.docx

1、咸阳市城镇居民基本医疗保险咸阳市城镇居民基本医疗保险定点医院医疗服务协议书甲方：咸阳市医疗保险基金管理中心乙方： 级别：为了确保城镇居民基本医疗保险定点医院更好地为参保居民提供基本医疗服务，根据咸阳市城镇居民基本医疗保险实施细则、关于咸阳市城镇居民基本医疗保险有关政策调整的补充通知的规定，甲方确定乙方为定点医院，经甲乙双方协商达成如下协议： 第一条 甲乙双方应认真贯彻执行医疗保险的各项政策规定。第二条 甲方应及时向乙方提供参保居民参保信息及相关资料，及时通报医疗保险政策和管理制度的变化情况，并负责医保软件的培训使用和操作。第三条 乙方在本单位显要位置设置“城镇居民基本医疗保险政策宣传栏”和“城

2、镇居民基本医疗保险投诉箱”，将城镇居民基本医疗保险政策规定向参保居民公布。甲方需查看参保居民病历和相关资料、询问当事人时，乙方应予以配合。第四条 甲方负责委托定点专业计算机网络公司对乙方医保管理系统及网络进行维护。乙方应承担计算机软件网络维护费用。按照乙方级别，甲方每月代收二级50元、部分二级40元、一级30元维护费。第五条 乙方应认真执行咸阳市城镇职工基本医疗保险病种目录及咸阳市城镇居民基本医疗保险病种目录（18周岁以下，严格掌握出入院标准，在诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。第六条 乙方应在参保居民就诊时认真审核就诊者医疗保险卡，发现就诊者所持医

3、疗保险卡与本人不符时应拒绝记帐并暂扣医疗保险卡，并及时通知甲方。第七条 乙方因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保居民办理转往定点医院手续，未及时转院造成参保居民损害的，乙方应承担相应的责任。第八条 参保居民15日内因同一疾病需二次住院的，原则上应住同一所医院，其费用按1人次统筹结算费用结算。若前次所住医院拒绝接收，经甲方同意可住其它医院，结算时扣除前次医院1人次统筹结算费用。第九条 乙方向参保居民提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务项目和治疗，需由参保居民自费的，必须告知参保居民或家属，征得同意并签字。第十条 乙方应严格执行陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录(2005

4、版)及咸阳市劳动和社会保障局关于转发关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知的通知（以下简称药品目录）的规定，药品名称应一律使用通用名。第十一条 乙方应按照药品目录准备充足的药品，备药率甲类应达二级80%以上、一级75%以上，乙类应达二级70%以上、一级65%以上，以保证参保居民的临床治疗用药。第十二条 乙方应严格控制参保居民住院所使用的药品费用占住院总费用的比率，二级应50%，一级应55%，且参保居民住院期间的自费药品费用不应超过药品总费用的20%。第十三条 乙方应确保参保居民住院医疗费用个人负担比例控制在其医疗总费用的35%以内（不含起付标准金）。第十四条 乙方转院率应控制在二级4%

5、以内，一级4.5%以内。第十五条 乙方为参保居民提供的药品中出现假药、劣药因此而发生的相关责任由乙方承担。第十六条 乙方应在每月5日前（节假日顺延）将上月住院结算单、住院病历、费用明细等报甲方审核。第十七条 甲方在每月25日前结清乙方上月医疗费。第十八条 甲方对乙方住院医疗费用实行“总量控制下的据实结算”办法。具体为：在基本医疗保险统筹基金支付范围内：（一）18周岁以上城镇居民在定点医院普通住院结算按下表执行：医院等级定额结算标准（元/人次）（含起付标准及自付比例金）统筹定额结算标准（元/人次）（不含起付标准及自付比例金）二级22701270部分二级1750930一级(含挂社区卫生服务中心的一

6、级)1240740社区卫生服务中心64042018周岁以下(含18周岁)城镇居民在定点医院普通住院结算按下表执行：医院等级定额结算标准(元)/人次（含起付标准及自付比例金）统筹定额结算标准(元)/人次（不含起付标准及自付比例金）二级850420部分二级660300一级(含挂社区卫生服务中心的一级)490270社区卫生服务中心340220（部分二级指原为一级经物价局批准的按二级标准收费的定点医院）此结算办法为：定点医院在当月实际发生的应由基本医疗保险统筹基金支付的费用统筹定额总费用(即该定点医疗机构当月住院总人次该定点医疗机构平均每人次统筹定额结算标准，下同)者，在扣除10%的质量保证金后据实结

7、算；定点医院在当月实际发生的应由基本医疗保险统筹基金支付的费用统筹定额总费用者按统筹定额总费用扣除10%的保证金后结算。年终综合考核合格者(年终综合考核得分85分)，超统筹定额总费用10%以内的，定点医院承担70%，基本医疗保险统筹基金承担30%；超统筹定额总费用10%-20%以内的，定点医院承担60%，基本医疗保险统筹基金承担40%；超统筹定额总费用20%-30%以内的，定点医院承担50%，基本医疗保险统筹基金承担50%；超统筹定额总费用30%以上的，定点医院完全承担，基本医疗保险统筹基金不予承担（超统筹定额总费用返还不实行分段计算）。（二）单病种、按病种支付标准的疾病应由基本医疗保险统筹基

8、金支付的费用扣除10%的质量保证金后据实结算。（三）应用立体定向放射装置（刀、X刀）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、进行肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植、置换、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和中子治疗应由基本医疗保险统筹基金支付的费用扣除10%的质量保证金后据实结算。（四）部分普遍开展的高新技术治疗项目：介入（心脏介入除外）、射频消融(心脏射频消融除外)治疗应由基本医疗保险统筹基金支付的费用扣除10%的质量保证金后据实结算。(五)城镇居民因患精神疾病、结核病及门诊大额慢性病应由基本医疗保险统筹基金支付的费用扣除10%的质量保证金后据实结算。第十九条 定点医院对按病

9、种支付标准的疾病在诊疗过程中要严格执行卫生部制定的“病种质量控制标准”、“诊断标准”、“疗效判定标准”、“出院标准”等技术规范，因病施治、合理用药。不得违反诊疗常规，缩减必要的检查、诊疗项目，缩短住院时间，降低诊疗服务水平。定点医院要加强管理，杜绝医疗事故的发生。因医疗纠纷或事故引发的一切医疗费用及相关经济责任，由定点医院完全承担，医疗保险基金不予支付。按病种支付标准的疾病所发生的医疗费用限额包含就诊医保患者治疗本病时在住院期间发生的全部医疗费用（药品目录外的药品除外）。定点医院在患者确诊收住入院后，要明确告知治疗方案及支付标准、结算办法，取得参保患者的同意与配合，履行相关协议手续。定点医院向

10、参保患者收取属于个人负担部分费用后不得收取其他费用。超出限额标准以外的医疗费用由定点医院完全承担。第二十条 甲方对预留乙方的10%质量保证金，按年终综合考核结果，于次年3月底前结清。 第二十一条 甲方定期、不定期对住院患者进行随机抽查，并接受群众投诉举报，经查实对有违反下列规定之一的，除扣除应由统筹基金支付的费用外，违约金按下列规定扣除，并限期整改，拒不整改或整改无效的，终止协议。（一）借卡住院，每查实一例，二级医院扣除违约金3万元，部分二级2万元，一级医院(含挂社区卫生服务中心的一级医院)扣除违约金1.5万元、社区卫生服务中心扣除违约金1万元。（二）多收费、乱收费除在结算时扣除多收费、乱收费

11、部分外，按以下标准扣除违约金。多收费、乱收费0-50元者扣除500元；多收费、乱收费50-100元者扣除800元；多收费、乱收费100-300元者扣除1000元；多收费、乱收费300-800元者扣除1500元；多收费、乱收费800-1500元者扣除2000元，多收费、乱收费1500元以上者扣除3000元（此项违规，参保患者所发生的合理医疗费用正常结算）。（三）下列违规行为每查实一例,二级医院扣除违约金2万元，部分二级1万元，一级医院(含挂社区卫生服务中心的一级医院)扣除违约金0.5万元、社区卫生服务中心扣除违约金0.2万元。1、挂床住院；2、分解住院；3、捏造病历；4、将非病种目录疾病纳入病种

12、目录收治；5、参保居民所患疾病未临床治愈乙方却以花费达到每人次定额结算标准而让其出院；6、将交通肇事、工伤等应由第三方支付的费用纳入医疗保险支付；7、将本应由医疗保险支付的费用让参保居民自费；8、将本应由参保居民个人自负的费用纳入医疗保险支付；9、无诊断依据或诊断依据不充分却让参保居民办理住院；10、减免应由参保居民个人自负的费用（不在医疗保险支付范围内的费用、起付标准金及个人自付比例金等）；11、将医疗事故及后遗症治疗所发生费用纳入医疗保险支付；12、以药易药；13、以物易药；14、全年超出控制转院每一人次；15、将非单病种疾病按单病种收治入院的；16、经查实的其他违规医疗服务行为。其中将本

13、应由医疗保险支付的费用让参保居民自费的，定点医院还应退还本应由医疗保险基金支付却让参保居民自付的费用给参保居民。第二十二条 甲方严格按2009年度定点医院奖优罚劣、末位淘汰扣分标准对乙方在平时监督检查中所发现违规医疗服务行为进行扣分。对县市定点医院年度累计扣分头名者，除正常按标准扣除违约金外，对全年各项违规医疗服务行为再扣除一倍违约金；对县市定点医院年度累计扣分第二、三名者，除按正常标准扣除违约金外，对全年各项违规医疗服务行为再扣除0.5倍违约金。第二十三条 甲方平时抽查情况占全年综合考核总分的70%，年终综合考核占30%。第二十四条 乙方因医疗事故或后遗症所增加的医疗费用甲方不予支付。乙方发

14、生医疗事故造成严重后果的甲方可单方面解除协议。第二十五条 甲方查实乙方违反本协议规定虚报费用或医护人员串通参保居民套取医疗保险基金的，除扣除违约金外，有关部门应视其违规情节轻重依法依纪处理。第二十六条 乙方负责收取应由参保居民个人负担的医疗费用（含不在医疗保险支付范围内的费用、起付标准金及个人自付比例金等）。第二十七条 甲方聘请有关医疗专家组成医疗质量综合考核小组，年终对乙方进行综合考核，并对考核情况进行通报。全年综合考核总分在85分以上(含85分)者，10%的质量保证金全部返还；全年综合考核总分在75-84分之间者，10%的质量保证金按所得分值的百分比返还；全年综合考核总分在75分以下者，1

15、0%的质量保证金全部扣除。第二十八条 甲方委托县市医疗保险经办机构对乙方城镇居民基本医疗保险业务进行日常监督和管理。第二十九条 本协议由乙方所属县市医疗保险经办机构初审后报市医保中心签订。 第三十条 在协议有效期内双方都未发生违约的事宜，而单方欲解除协议时，应提前三个月通知对方。第三十一条 本协议执行过程中如发生争议，双方协商解决。协商不成，可向咸阳市秦都区人民法院提起诉讼。第三十二条 本协议有效期为一年，自2009年 1月1日至2009年12月31日。第三十三条 本协议一式二份，甲乙双方各执一份，未尽事宜，甲乙双方可协商解决，其效力与本协议相同。甲方：咸阳市医保中心 乙方：定点医院 （盖章） （盖章） 法人代表：（签名） 法人代表：（签名）2009年1月1日 2009年1月1日