腰椎护理大查房.docx

1、腰椎护理大查房腰椎间盘突出症的护理查房一、病史资料患者董延凤，骨二科17床，住院号248043，女性，59岁，汉族，农民，文盲，性格乐观、开朗、随和。家住垫江县曹回乐安4社。已婚，育有1子2女，1女2年前因骨癌去世。现1子1女身体均健康，家庭关系和睦，子女孝顺。配偶于5年前因肝癌去世。家庭经济条件困难。患者既往身体一般，8年前诊断为类风湿关节炎，长期口服抗类风湿药物，2月前因“冠心病，胃溃疡”于湖北太和医院住院治疗。此次患者因“双下肢麻木疼痛伴活动受限8月”于2012-02-23 10：15入院，住院号：248043。此次住院费用报帐形式为“新农合”。跛行入病房，神志清楚，面部肿胀，痛苦貌，发

2、育良好，营养中等，被动体位，查体合作。护理检查：测T36.5 P65次/分 R20次/分 BP131/86mmHg。护理查体：双下肢痛觉及自主活动存在，血供好。阳性体征：1、辅助化验结果：日期血红蛋白（正常值110-160g/L）总蛋白（正常值61-83g/L）白 蛋白（正常值35-52g/L）白球比（正常值1.2-2.1）谷草/谷丙（正常值0.8-1.5）钾（正常值3.5-5.5mmoL/L）入院时（2-24）7460.3白31.91.121.583.48手术前（3-1）106球36.8（正常值25-35g/L）1.02.913.64术后第二天（3-6）85白C（正常4-10109/L）14

3、.8131.70.921.533.572-25 风湿四项结果示：抗环瓜氨酸抗体阳性；2-28 血气分析结果示：PO2：66 mmHg，K：3.19 mmol/L。2、辅助检查结果： 2011-12-26 MRI（院外）提示：椎间盘变性突变性并L4/5椎间盘突出、L2-4、L5/S1椎间盘突出（左旁中央型）伴L3/4水平椎管狭窄。腰椎退行性变，L3椎体向前10滑脱。2012-02-25 胃镜检查（5582）：1、胃窦溃疡（性质待定）；2、幽门溃疡；3、胃体息肉。螺旋杆菌阴性。DR（D98724）示： 第三、四腰椎椎体不稳；心电图：ST-T改变；心脏彩超（201202708）：心脏各腔室大小正常，

4、二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度反流，心脏功能检测正常。2012-02-25 病理诊断报告示：慢性浅表性胃窦炎（中度）。入院诊断：1、L3/4椎管狭窄症；2、L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘突出症； 3、右膝关节骨性关节炎；4、右膝关节慢性滑膜炎；5、腰椎退变；6、冠心病；7、胃溃疡。8、中度贫血。医嘱：二级护理，普通饮食，卧床休息，抗炎，神经根脱水对症，完善相关辅助检查，积极术前准备，择期手术治疗。二、治疗情况患者于2-28遵医嘱输A型RH（D）+红细胞悬液600ml，于2-29遵医嘱输A型RH（D）+红细胞悬液200ml，无反应。患者于2012-03-04 08：55在静吸复合麻醉下行经后

5、路L2/3、 L3/4、L4/5椎间盘摘除+植骨融合椎弓根螺钉内固定术，术中失血约600ml，术中输血400 ml，术毕于03-04 13：30平车推入病房，神志清楚，精神差，自主呼吸，腰背部切口包扎敷料干燥，腹带固定制动，伤口引流管通畅，术后共引出血性液体约476ml。双下肢痛觉及自主活动存在，血循环好。留置尿管通畅，引出尿液淡黄、清亮。患者受压部位皮肤完好。于03-07 09：00拔除血浆引流管，未诉特殊不适。03-08 13：00拔除尿管，患者自解小便。患者今日术后第十六天，病情稳定，能积极配合治疗及护理。二、护理诊断（一）术前护理问题，护理措施，效果评价P1：疼痛：与腰椎间盘突出压迫神

6、经有关；I1：1、经常巡视病房，了解病人，观察疼痛的部位、性质和持续时间。理解、同情病人的感受，帮助病人调整舒适的体位，减少或消除引起疼痛的原因。2、保持病室环境安静，清洁，整洁，减少刺激。3、卧硬板床，予脊柱轴向翻身。即胸、腰、骶椎在同一直线水平。4、指导运用放松技术，如看电视、谈心、听音乐等方法分散注意力。5、必要时遵医嘱给予止痛剂或肌松剂，以便有效的控制疼痛。O1：患者疼痛减轻。P2：焦虑：与环境陌生、担心住院花费高、疾病预后情况等有关；I2：1、入院后细心介绍科室环境以及科室的基本情况，主管医生及主管护士，增强病人安全感，信赖感，减轻紧张恐惧心理。2、经常巡视病房，多与病人交谈，了解病

7、人的心理情绪变化，有针对性的进行疏导、安慰、鼓励；解除病人忧虑心情，增强战胜疾病的信心。3、举例相同病例通过手术已治愈，帮助其打消顾虑。4、介绍“新农合”报账的优势、减少经济负担。5、介绍有关治疗和护理的意义、方法，使其配合。6、争取家人关心、安慰病人，给其信心，促进早日康复。O2：患者焦虑情绪减轻。P3、舒适的改变：与腰椎间盘突出压迫神经有关；I3：1、经常巡视病房，耐心倾听患者诉说，正确指导患者调节情绪。2、为患者提供舒适的环境，加强生活护理，保持舒适的姿势，定时协助翻身。O3：患者感觉舒适。P4：知识缺乏：缺乏腰椎间盘突出症相关知识；I4：1、向患者及家属讲解疾病相关知识。如：卧床休息的

8、目的，轴线翻身的方法及注意事项，主、被动功能锻炼的重要性等。2、耐心地向病人做好本病的健康指导。3、做好术前宣教。4、术前训练床上大小便。5、做好饮食指导，嘱其进食清淡，易消化，富有营养的食物。O4：病人及家属能讲出疾病治疗、护理及预后的有关知识。3-3医嘱定于04日10:06做经后路腰3椎体复位+ L3/4、L4/5椎间盘摘除+椎间植骨融合内固定术+ L5/S1髓核摘除内固定术。P：恐惧：与害怕手术、担心手术成功有关；I：1、加强沟通，向患者讲解有关手术方面的知识，争取患者的配合。2、经常巡视病房，了解病人睡眠情况，予心理护理，必要时术前夜遵医嘱使用镇静药，促进睡眠。O：患者恐惧感减轻。患者

9、于2012-03-04 08：55在静吸复合麻醉下行经后路L2/3、 L3/4、L4/5椎间盘摘除+植骨融合椎弓根螺钉内固定术，术中失血约600ml，术中输血400 ml，术毕于03-04 13：30平车推入病房，神志清楚，精神差，自主呼吸，腰背部切口包扎敷料干燥，腹带固定制动，伤口引流管通畅，术后共引出血性液体约476ml。双下肢痛觉及自主活动存在，血循环好。留置尿管通畅，引出尿液淡黄、清亮。患者受压部位皮肤完好。于03-07 09：00拔除血浆引流管，未诉特殊不适。03-08 13：00拔除尿管，患者自解小便。患者今日术后第十六天，病情稳定，能积极配合治疗及护理。（二）术后护理问题，护理措

10、施，效果评价P1：疼痛：与术后切口疼痛有关I1：、1、经常巡视病房，了解病人，观察疼痛性质，帮助病人调整舒适的体位，减少或消除引起疼痛的原因。2、保持病室环境安静，清洁，整洁，减少刺激。3、卧硬板床，予脊柱轴向翻身。即胸、腰、骶椎在同一直线水平。4、运用放松技术，如交谈、看电视、听音乐等方法分散注意力。5、患者于03-04 17：20诉伤口疼痛难忍。遵医嘱肌肉注射曲马多0.1g后疼痛减轻。6、遵医嘱口服精氨酸布洛芬颗粒1包，必要时2次/天。O1：患者疼痛感减轻或消失。P2：躯体移动障碍与腰椎手术、卧床休息有关；I2：1、定时协助轴线翻身；2、指导并协助患者活动肢体，进行双下肢肌肉按摩及四肢各关

11、节屈伸运动。3、定时指导并协助患者行股四头肌的等长、等张收缩，踝关节的背伸和趾屈运动，防止足下垂；4、观察双下肢感觉、运动，血循环情况。O2：患者在疾病允许的限度内保持最大的活动量P3：生活自理能力下降：与腰椎手术、卧床休息有关；I3：1、做好生活护理，尽量使病人舒适满意。2、注意病人营养，合理安排饮食，宜进食高热量、高蛋白、富含维生素、粗纤维食物，鼓励少食多餐，以增强体能，鼓励病人多吃新鲜的蔬菜水果，多饮水。3、定时轴线翻身，行皮肤护理，主动进行功能锻炼，提高生活自理能力。O3：患者日常生活需要的到满足。P4：知识缺乏：缺乏功能锻炼方面知识I4：1、向患者讲解术后功能锻炼对恢复腰背肌的功能及

12、防止神经根粘连的重要性。2、根据患者病情逐步讲解相关的知识，如：轴线翻身的方法及注意事项，腰背肌功能锻炼的方法。2、指导并协助患者行双下肢股四头肌舒缩锻炼，直腿抬高，五点式腰背肌功能锻炼的方法、目的及意义。O4：病人及家属能讲出疾病功能锻炼方面知识。于03-07 09：00拔除血浆引流管后，3-8患者伤口渗出较多，无异味，渗出物行细菌培养+药敏检查结果示：2天无细菌生长。P5：潜在并发症：感染 与术后免疫力低下有关I5：1、观察敷料渗血渗液情况，及时换药，更换敷料。保持切口敷料干燥，2、保持引流管通畅，并记录引流量、颜色、性质。发现异常随时向医生汇报。3、指导患者床上练习深呼吸，有效咳嗽，排痰

13、、锻炼肺部功能。4、协助翻身叩背，帮助患者咳出痰液，必要时行雾化吸入治疗。5、每日更换集尿袋，予会阴护理2次/天，膀胱冲洗2次/天，6、遵医嘱合理使用抗生素。O5：患者无感染迹象。P6：潜在并发症：压疮 与术后长期卧床有关I6：1、保持床单清洁，整洁，干燥，无皱褶，渣屑，保持室内空气新鲜。2、行皮肤护理2次/日，用温水擦浴。3、定时翻身，防止局部皮肤长期受压。班班对患者皮肤进行一次全面检查及交接，及时清除发生压疮的危险因素。4、增强营养，增强机体抵抗力。5、注意防止摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽等形成的摩擦力和剪切力而损伤皮肤。6、必要时骶尾部置水垫防褥疮形成；O6：患者未发生压疮。P7：潜在

14、并发症：便秘 与术后卧床，肠蠕动减慢有关I7：1、讲解便秘的危害性。2、指导进食富含维生素、粗纤维食物，鼓励多吃新鲜蔬菜、水果，如芹菜、韭菜、香蕉、粗粮等。多饮水，200-300ml/日，预防大便干燥。3、饭后30分钟以脐为中心，顺时针方向按摩下腹部，促进肠蠕动，帮助消化，防止便秘。4、术前指导并训练床上大小便，术前夜于03-03 21：00给予清洁灌肠一次后患者已解大便，防止术后腹胀。5、必要时予开塞露润便，灌肠或人工排便。O7：患者目前无便秘发生。P8：潜在并发症：深静脉血栓 与术后卧床，下肢血流缓慢，容易发生静脉血栓有关。I8：1、讲解深静脉血栓形成的因素及危害性。2、指导并协助环形按摩腓肠肌、股四头肌及主动活动膝、踝等关节，促进血流，防止肌肉萎缩3、协助患者轴线翻身，鼓励并督促患者及早的行双下肢主、被动功能锻炼；4、适当抬高双下肢，促进下肢静脉血液回流；5、尽可能的早期离床活动，以利于改善下肢的血液循环O8：患者未发生深静脉血栓。THANKS !致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习课件等等打造全网一站式需求欢迎您的下载，资料仅供参考