医疗质量管理与持续改进的质量考核标准.docx

1、医疗质量管理与持续改进的质量考核标准曹村镇卫生院医疗质量管理与持续改进方案质量考核标准考核办法和质量指标一、质量管理相关目标及相关评价指标（一）质量管理相关目标1.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会 诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历 书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。实行医疗质量责任追究制。2.门诊布局合理，符合医院感染预防与控制要求。3.有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。4.依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专

2、科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力， 保障门诊诊疗质量。5.规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施。6.制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。7.开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。8.严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。（二）相关评价指标1.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例 60。2.合格病历率 90。3.处方合格率 95。4.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间 10分钟（三）门诊质量考核标准质量考核内容及标准评分方法质量管理相关目标1. 门诊布局是否合理，是否符合医院感染预防与控制要 求。一处布局不合理扣 2 分

3、；2. 是否有分诊、导诊服务；无分诊、导诊服务每项扣 2 分；3. 是否落实首诊负责制违反首诊负责制一次扣 30 分；4. 是否落实科间会诊制度。科间会诊执行不到位一次扣 10 分；5. 是否依据工作量及需求，合理配置专业技术人员专业技术人员配备不合理扣 2 分；6. 是否按规定设置普通门诊、专科门诊、专家门诊；未按规定设置专科、专家门诊扣 5 分；7. 是否落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责；职责不到位扣 10 分；8. 门诊诊断与住院诊断符合率是否低于 95%。每低于一 1%扣 5 分；9. 是否违反门诊会诊或收入院制度。违反门诊会诊或收入院制度每次扣 10 分；10. 是否按规范门诊书

4、写医疗文书；门诊医疗文书书写一处不规范扣 2 分；11. 是否有书写质量监控措施。无质量控制措施扣 5 分；12. 是否制定突发事件预警机制和处理预案。无突发事件预警机制和处理预案扣 5 分；13. 是否开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就 医需要，方便患者就医。门诊诊疗服务形式不能满足患者需要扣 2 分；14. 是否建立传染病预检分诊制度和报告制度；是否按制 度进分诊。是否按规定进行报告无制度扣 5 分；未分诊扣 10 分；传染病漏报 1 例扣 20 分，不明原因肺炎病例 1 例未报告扣 30 分。上述 病例报告不及时或卡片填写不规范每例扣 5 分。相关评价指标1. 普通门诊具有副主任

5、医师以上专业技术职务任职资格 的本院医师比例 60。达不到要求扣 2 分；2. 合格病历率 90。每下降 1%扣 5 分；3. 处方合格率 95。每下降 1%扣 5 分；4. 挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间 10 分超过等候时间扣 2 分；钟。其他评价指标医疗服务安全1. 每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高医 疗服务安全意识。少开展一次扣 10 分；2. 及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。未及时报告和处理扣 20 分；3. 认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参加政府 组织的社会公益性活动。未完成政府指令性及卫生支农任务扣 20 分；科室质量管理小组职责1. 医院

6、的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构 成了一个复杂的技术系统。科主任的技术水平、管理能 力在很大程度上决定着科室的质量水平。除同行专家评 审，作为一般业务行政职能部门是没有能力直接控制质 量形成的全过程。环节质量控制、终末质量控制、评价科室所发生的质控扣分，质控小组成员承担 50%。 年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的 35%是科主任及科室质量管理小组的职责及经常性工作。2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量 管理的各项规章制度，并结合本科室的质量教育、检查 等与质量管理有关的规章制度执行情况，发现问题，及 时纠正。3.科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关

7、 资料，进行分析研究和总结，并定期向医疗质量管理委 员会和质控科汇报质量管理工作。科室医院感染管理小组职责1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况 进行检查和指导；科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担 50%。2.15%对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈， 年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的 针对问题提出控制措施并指导实施；3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院 感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医 疗废物管理等工作提供指导；5.对传染病的医院感染控制工作提供指导；6.对医务人员有关预防医院感染的

8、职业卫生安全防护工 作提供指导；7.对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制 措施并协调、组织有关部门进行处理；8.对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；9.参与抗菌药物临床应用的管理工作；10.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明 进行审核；11.组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；12.完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办 的其他工作。、核心制度及其他重要制度质量考核内容及标准评分方法核心制度（一）首诊负责制1. 是否推诿病人推诿病人扣 30 分；2. 危重病人是否派专人护送危重病人未派专人护送扣 30 分；3. 执行是否到位执行不到位，每次扣 30 分

9、；4. 是否书写门诊病历未书写门诊病历扣 10 分；（二）三级医师查房制度1. 是否及时查房未落实三级医师负责制分别扣住院医师、 主治医师 5 分， 副主任医师以上扣 10 分；2. 查房是否规范查房不规范扣 3 分3. 疑难、危重患者住院期间是否有科主任（外出 时为科副主任或副主任医师以上的医师）查房记 录无科主任（外出时为科副主任或副主任医师以上的医师）查房记录扣 10 分（三）疑难病例讨论制度1. 是否进行疑难病例讨论未进行疑难病例讨论扣 20 分2. 是否及时进行疑难病例讨论未及时进行疑难病例讨论扣 10 分3. 疑难病例讨论内容是否规范疑难病例讨论内容不规范每项扣 5 分4. 讨论记

10、录本记录的内容与病历是否一致讨论记录本记录的内容与病历不一致扣 5 分（四）会诊制度1.是否私自外出会诊发现私自外出会诊扣 50 分2. 是否按规定带回会诊邀请单和会诊费未按规定带回会诊邀请单和会诊费扣 5 分3. 院内会诊是否按规定时限到位院内会诊未按规定时限到位扣 5 分4. 记录内容是否规范记录内容不规范扣 3 分5. 邀请外院专家会诊是否覆行相关手续邀请外院专家会诊未覆行相关手续扣 10 分（五）危重患者抢救制度1. 抢救是否规范抢救不规范扣 10 分，造成后果另行处理2. 危重病人抢救登记本是否有漏登或有登记病危重病人抢救登记本漏登或有登记病历中未记录，每项历中未记录扣3分3. 病危

11、通知书是否上交临管部病危通知书未上交临管部每例扣 3 分4. 病危通知书内容不规范或未书写病危通知书内容不规范扣 2 分，一次未书写扣 10 分（六）手术分级制度内容略。每项不符合要求扣 10 分（七）术前讨论制度1. 术前是否进行讨论术前未进行讨论扣 20 分2. 术前讨论内容是否规范内容不规范扣 5 分（八）死亡病例讨论制度1. 是否进行死亡病例讨论未讨论扣 20 分2. 是否按规定时间讨论每延迟 1 天扣 5 分3. 讨论内容是否规范内容不规范每处扣 3 分（九）分级护理制度1. 是否按要求分级未按要求分级扣 5 分2. 分级与病情是否相符分级与病情不符扣 3 分（十）查对制度执行是否到

12、位执行不到位每次扣 5 分，造成后果的按相关条例另作处 理。（十一）病历书写基本规范与管理制度1. 病历甲级率 90%每发现一份乙级病历扣 20 分，每发现一份丙级病历扣 50 分。2. 是否及时书写首次病程记录、入院记录、手术 记录、抢救记录每发现一例不及时扣 10分，记录不规范每处扣 3 分3. 病程记录是否及时书写与整改病程记录未及时书写与整改，每次扣 5 分；4.出院小结与病程记录内容是否规范出院小结与病程记录内容每处不规范扣 1 分。5. 病历中是否有粘、贴、涂改情况病历中发现粘、贴、涂改，属重大缺陷，按乙级病历处 罚。6. 是否及时完成常规检查和必做检查的（拒检应 有患方签字）未及

13、时完成常规检查和必做检查的（拒检应有患方签 字），每次扣 5 分。7. 门诊病历、门诊日誌合格率 100%，门诊处方合 格率 95。每发现一份不合格扣 5 分。8. 各种检查申请单合格率 100%。每发现一份不合格扣 3 分。9. 出院病历及时归档率 100%。每推迟一天扣 10 分（每周二前归档，上周五出院以前病 历）。10.是否知晓病历复印程序病历复印程序（含客观病历）知晓知识考核：不知晓每 人扣 2 分。11. 拒绝、放弃抢救、检查、治疗或病重以上自 动要求出、转院等，是否有患者（近亲属）意见 及签名拒绝、放弃抢救、检查、治疗或病重以上自动要求出、 转院等，缺患者（近亲属）意见及签名，发

14、现一次扣 10 分。（十二）交接班制度是否执行到位，是否执行双签字一次不到位扣 5 分；未执行双签字扣 2 分（十三）临床用血审核制度 见临床用血项其他重要制度（一）随诊制度1. 是否执行到位执行不到位扣 10 分；2. 是否有虚假行为有虚假行为扣 20 分。（二）知情同意制度1. 实施手术、麻醉、输血及血制品、有创操作、 危重病情告知等是否签署知情同意书实施手术、麻醉、输血及血制品、有创操作、危重病情告知等每发现一次未签署知情同意书扣 10 分2. 实行 CT、MRI、介入及内窥镜等高额项目检查， 使用高值医用耗材以及自费或高价药（最小包 装100元），是否履行告知手续未履行告知手续每次扣

15、3 分3. 知情同意手续是否规范及完整知情同意手续不规范、不完整每处扣 2 分。三、临床合理用药质量考核内容及标准评分方法贯彻落实药品管理法、医疗机构药事管理暂行规 定、处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原 则、麻醉药品临床应用指导原则和精神药品临 床应用指导原则等有关法律、法规和规范。每年至少 进行 2 次医护人员合理用药培训。违反有关法律法规和规范，每次扣 20 分； 每少于一次培训扣 10 分。健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全 性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌 药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。提供合理 用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。每一环节

16、不到位扣 5 分；加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保 障合理用药。每一环节不到位扣 5 分；加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神 药品、放射药品的购置、使用与安全保管。每一环节不到位扣 10 分；对抗菌药物，消化药物、心血管药物、营养药物、抗肿 瘤药物及生物制品等前十位用药量，实施排名并监控， 及时进行超常预警并定期公布排名前十位， 每人次扣 5 分； 未进行及时整改扣10 分；按照安全、有效、经济的原则选择用药，做到用药适应 症明确，无明显的药物配伍禁忌， 无重复用药情况发生， 合理用药合格率 95%（着重对抗菌药物、消化道药物、 抗肿瘤药物、心血管药物、营养药物和

17、生物制品进行评 价）；药品收入比例不超过本院总收入的 45%；1. 抽查的 100张处方和 20 份住院病历（运行病历 10份，归档病历 10份），低于 1%扣 5分；2. 无分析评估报告扣 5 分；3.药占比每超 1%扣 5分；执行抗菌药物临床应用指导原则及江西省抗菌药 物分线使用及分级管理办法（试行） ，合理使用抗菌药 物并对抗菌药物进行评价；建立抗菌药物监测网，抗菌 药物占药品消耗比例 25% ；1. 抽查 10 份类切口的手术病历； 看围手术期预 防性使用抗菌药物合理性情况，不合要求每例扣 10 分；2.抽查内科病历归档病历 20 份，看治疗性使用抗 菌药物合理性情况，不合要求每例扣

18、10 分； 3. 看抗菌药物占药品消耗比例是否超过 25%，超 过标准扣 20 分；住院病人使用抗菌药物须规范进行病原微生物检测及 药敏试验；未进行病原微生物检测及药敏试验每例扣 5 分；病原微生物检测及药敏试验送检率 60%；送检率不达标扣分。；执行麻醉药品和精神药品管理规定；未按规定执行每次扣 5 分；开展以合理用药为核心的临床药学工作，配备 4 名以上 专职临床药师（乙等医院 3 名以上），建立临床药师制 并履行职责，落实临床药师培训工作计划；无工作记录扣 5 分，无临床药师培训计划扣 5 分；1 人未培训扣 5 分；成立 ADR工作小组并有工作记录，落实药物不良反应监 测报告制度并按要

19、求报告 ADR例数。无报告登记记录和监测记录各扣 10 分，设立“药学咨询窗口” ，并有咨询工作记录；每年至少编写发布药讯四期；1.未设立药学咨询窗口扣 5 分；2. 有无咨询记录扣 5 分；3. 每少一期扣 10 分；开展治疗药物浓度监测 （TDM），监测的药物不少于 5 种；1.未按规定要求进行监测扣 10分；四、医院感染管理质量考核内容及标准评分方法1. 是否根据国家有关的法律、法规，按照医院感染 管理办法要求，制定并落实医院感染管理的各项规 章制度；未根据本科实际情况制定相关制度扣 5 分；制度未落实 每项扣 10 分；2. 是否根据医院感染管理办法 要求和医院功能任 务，建立完善的医

20、院感染管理组织体系；1. 科室未建立感染管理小组扣 5 分；2. 院感小组未履行职责则科室所发生的院感扣分，院感 小组成员承担 50%。年终院感扣分，末五名扣除该科科 主任院长基金的 15%3. 医院感染管理部门是否实行目标管理责任制， 职责 明确；未建立目标管理责任制扣 5 分；责任一处未落实扣 5 分；4.医院的建筑布局、设施是否合理；设施布局不合理扣 5 分；5.工作流程是否符合医院感染控制要求。工作流程不符合要求每项扣 5 分；6. 是否建立医院感染的病例监测、 消毒灭菌监测、 必 要的环境卫生学监测和医院感染报告制度；未建立制度扣 5 分；7. 是否按规定报告；未按规定时限报告每例扣

21、 5 分；漏报 1 例扣 10 分8. 是否指定相关制度加强对医院感染控制重点部门 的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症 监护室、新生儿病房、 产房、内窥镜室、血液透析室、 导管室、临床检验部门和消毒供应室等未制定制度扣 5 分；9.是否存在违反规范的情况。违反规范每次扣 5 分10. 是否有加强对医院感染控制重点项目的管理，包 括呼吸机相关性肺炎、 血管内导管所致血行感染、 留 置导尿管所致尿路感染、 手术部位感染、 透析相关感 染等。上述医院感染率 10%每超过 1%扣 2 分（总计 10分）；11. 是否建立医务人员无菌技术操作、消毒隔离工作 制度、手卫生规范、职业暴露防护制度

22、。无制度扣 5 分；1 项制度未落实扣 10 分；12. 是否存在违反手卫生规范的情况。违反手卫生规范，每次扣 5 分；13. 是否对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相 关证明进行审核；相关证明未进行审核，每次扣 20 分；14. 按规定可以重复使用的医疗器械，是否实施了严 格的清洗、消毒或者灭菌；并进行效果监测。重复使用的医疗器械未实施严格的清洗、消毒或灭菌，每件次扣 20 分；15. 监测效果是否达标。监测效果不达标，每次扣 10 分；16.是否开展耐药菌株监测， 指导合理选用抗菌药物。未按规定进行病原学检查和药敏试验，每例次扣 5 分；17. 是否按检查结果选用抗菌药物；未按检查结果选

23、用抗菌药物，每例次扣 10 分；18. 是否按规定进行耐药菌株监测按规定进行耐药菌株监测，每少一次扣 5 分；19. 是否建立员工职业安全制度；未建立员工职业安全制度扣 5分；制度未落实扣 10 分；20. 发生职业暴露是否及时报告发生职业暴露未报告扣 10 分；21. 相关评价指标医院感染现患率 10，特殊科室如 ICU、血液科、 肿瘤科 15每超过 1%扣 5 分；医院感染现患调查实查率 96。每下降 1%扣 2 分；医疗器械消毒灭菌合格率 100。每下降 1%扣 10 分；五、感染性疾病科质量考核标准项目质量考核内容及标准评分方法制度管理执行传染病防治的相关法律、法规，履行医院的传染病防

24、治工作的法定职责，做好各项公共卫生 工作，按规定做好传染病报告；建立健全传染病报 告管理制度及首诊报告制度，传染病漏报自查制 度，死亡病例报告制度、不明原因肺炎报告制度、 网络直报制度并落实。法定传染病和死亡病例报告率 100%；肺结核病 人转诊率 100%（危重病人除外），肺结核病人痰检1. 查看资料，缺一项制度扣 5 分；2.传染病漏报 1例扣 20分，死亡病例漏报 1 例 扣 10 分，肺结核（危重病人除外）病人未及时转诊 每例扣 10 分，肺结核病人未痰检每例扣 5分；不明 原因肺炎病例 1 例未报告扣 30分。上述病例报告不 及时或卡片填写不规范每例扣 5 分。3. 实地查看感染性疾

25、病科，病人就诊流程不符 合要求扣 5 分，抢救设备未备齐或不能正常使用扣率 90%；不明原因肺炎病例和突发公共卫生事件报 告率 100%。感染性疾病科布局合理，与普通门诊分开，有 单独入出口，设有预检接诊室，急性呼吸道感染门 诊、肝炎门诊、肠道门诊，设有抢救室和治疗室， 抢救设备和药品完好率 100%。每年至少对全院医护人员进行一次传染病防 治知识培训。10 分，缺少 1 种抢救药品或 1种抢救药品过期扣 10 分；4. 每季度抽医、护、检各 2 人员考核传染病防 治相关知识，对传染病防治知识不熟悉每人扣 10 分。新生儿新生儿在出生后 24 小时内完成乙肝疫苗和卡1. 新生儿 24 小时内未

26、及时接种乙肝疫苗和卡乙肝疫苗、介苗的免费首针接种， 接种率 100%。乙肝疫苗接种介苗，每次扣 20 分；卡介苗首卡在接种后一周内转至其长期居住地街道疾控部2. 一周内未及时转卡每例扣 5 分。针接种门。七、病案管理质量考核内容及标准评分方法1. 是否贯彻落实医疗事故处理条例 、病 历书写基本规范（试行） 和医疗机构病历 管理规定等有关法规、规范。违反有关法规、规范，每次扣 10 分；2. 医疗文书书写是否真实、客观；病历书写不真实、客观，每次扣 20 分；3. 医疗文书书写是否及时、准确、完整、规 范。不及时、准确、规范每项次扣 10 分；4.是否建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度；

27、未建立病历全程质量监控、评价、反馈制度扣 5 分；5. 是否加强运行病历的实时监控与管理；运行病历未实时监控与管理扣 10 分；6. 病历质量达到规定水平。甲级病历率 90%，乙级病历每份扣 20 分；丙级病历每份扣 50 分； 年度乙级病历超过 3 份或丙级病历超过 2 份，取消科室及个人评优 评先。7. 是否建立病案管理制度并组织落实8. 病案保存时限是否符合规定。无病案管理制度扣 5 分； 病案保存时限不符合规定，每份扣 5 分；9. 是否建立病案借阅、复印或复制病历资料制度；无病案借阅、复印或复制病历资料制度扣 5 分；10.是否遵守病案借阅、复印或复制病历资料制度；违反病案借阅、复印

28、或复制病历资料制度，每次扣 10 分；11.借阅病历，是否遗失或破损；借阅病历，每丢失一份扣 50 分；借阅病历，导致病历不完整、破 损的，每份扣 30 分；12.借阅病历，是否按时归还。借阅病历超过时限归还，每超过一天扣 10 分；八、患者安全目标管理质量考核内容及标准评分方法目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性1. 多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程 序。健全与完善各科室（各部门）患者身份识别制度。 在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严 格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方 法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的 唯一依据

29、）每一环节执行不到位每次扣 10 分，由此导致的差错扣 每次扣 30 分；2. 实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患 者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正 确的患者实施正确的操作执行不到位每次扣 10 分，由此导致的差错扣每次扣 30 分；3. 完善关键流程（急诊、病房、手术室、 ICU、产房之间 流程）的患者识别措施查对制度每一环节执行不到位每次扣 10 分，由此导致 的差错扣每次扣 30 分；4. 建立使用 “腕带”作为识别标示的制度， 作为操作前、 用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手 段（ ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科 / 室）ICU、急诊抢救

30、室、手术室、新生儿科 / 室患者未建立腕 带每发现一次扣 10分，由此导致的差错扣每次扣 30 分；5. 职能部门（医务处、护理部、门诊部）落实督导职能， 有记录每个部门落实不到位扣 10 分；目标二、提高用药安全1. 诊疗区药柜内的药品管理，有误用风险的药品管理制 度/ 规范药柜无专人管理扣 10 分，误用风险的药品无醒目标志 并分区放置扣 10分；由此导致的差错扣每次扣 30 分；2. 所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对 程序，且有签字证明未认真核对每次扣 10 分，由此导致的差错扣每次扣 30 分；3. 在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物 配伍禁忌发现一次存在药物配伍禁忌扣 20 分，由此导致的差错 扣每次扣 30 分；4. 输液操作规范与安全管理制度、 有预防输液反应措施、