协和医院消化内科门诊病史收集登记表 test.docx

1、协和医院消化内科门诊病史收集登记表 test协和医院消化内科门诊病史收集登记表 （test）第一部分：基本情况1. 您的姓名 填空题 *此项信息与检索相关，请您准确填写_2. 您的性别： 单选题 *男女3. 您的年龄段： 单选题 *18岁以下1825263031404150516060以上4. 您所在的省份： 单选题 *湖北湖南河北河南江西山西福建甘肃广东广西贵州海南重庆黑龙江安徽香港北京江苏吉林辽宁澳门内蒙古宁夏青海山东上海陕西四川台湾天津新疆西藏云南浙江海外5. 身高cm：_ 体重(kg) : _ 填空题 *请填写整数，如为小数请四舍五入。如50.5kg - 51kg6. 职业 单选题 *

2、无农牧业（如农民、牧民）餐饮旅游业IT商业（如个体经营等）建筑工程（如建筑公司、装潢公司等）文教（如老师、博物馆管理员等）制造业 （如纺织业、机械厂等）交通运输（如铁路、空运、海运等）新闻、出版、广告业金融业服务业（如理发师、美容师）医疗卫生公共事业（如邮政、电信等）政府、机关人员娱乐渔业体育军人其他7. 婚姻状况 单选题 *已婚未婚分居/离婚/丧偶8. 受教育程度 单选题 *无小学初中高中或专科大学本科硕士或以上9. 家庭月收入： 单选题 *1999元以下20004999元50009999元10000元以上10. 就诊卡号： 填空题 *请填写9位数_11. 过去的2个星期内，您有没有出现以下

3、症状？矩阵单选题 *没有有几天一半以上的天数几乎每天1做事情兴趣减少2心情绝望无助，忧郁或悲伤3难以入睡，易醒或睡太多4觉得疲劳或没有力气5胃口不好或吃的太多6觉得自己不好，失败或让自己、家人失望7有困难集中精神，如看报纸或电视8行动或说话很慢，以致于别人都可以注意到；或是烦躁到静不下来9有自杀的念头或想伤害自己12. 在过去2周里，您被以下问题困扰的频率如何？矩阵单选题 *根本没有有几天超过一半天数几乎每天1 感觉紧张、焦虑或不安2 无法停止或控制担忧3 对各种事情担心太多4 难以放松5 坐立不安，以至于很难安静地坐下来6 变得容易生气或急躁7 感觉害怕，好像有可怕的事情要发生一样以下问卷由

4、医生调查员填写完成，请将手机转交给负责医生，谢谢！以下问卷由医生调查员填写完成，请将手机转交给负责医生，谢谢！13. 您是否为医生调查员？ 单选题 *是否14. 请将手机转交给医生调查员填写，谢谢配合！ 填空题 *_15. 调查员编号：_ 调查员姓名：_ 填空题 *以下问卷由医生调查员填写完成，请将手机转交给负责医生，谢谢！16. 既往就诊次数 填空题 *因为目前这个病去看医生的次数，包括之前看过的下级医院_17. 您是否被医生诊断为以下情况/疾病？请选出对应的疾病并在横线上填写确诊年份，如2018年多选题 *无高血压 _*高血脂 _*糖尿病 _*贫血 _*慢性心力衰竭 _*缺血性心脏病 _*

5、脑血管功能异常 _*哮喘 _*慢性肾脏病 _*慢性阻塞性肺病 _*痛风 _*类风湿关节炎 _*骨关节炎 _*纤维肌痛综合征 _*慢性胰腺炎 _*慢性胆囊炎 _*慢性肝炎/肝硬化 _*炎症性肠病 _*胆石症 _*焦虑症 _*抑郁症 _*恶性肿瘤（癌）其他疾病18. 您被确诊的肿瘤名称：_ 确诊时间：_年 填空题 *19. 请填写您确诊的其他疾病名称及确诊时间。_(疾病名称） 确诊时间：_年_(疾病名称） 确诊时间：_年_(疾病名称） 确诊时间：_年_(疾病名称） 确诊时间：_年_(疾病名称） 确诊时间：_年_(疾病名称） 确诊时间：_年填空题20. 您是否做过手术？ 单选题 *是否21. 请您填

6、写具体的手术名称及手术时间手术1：_年 手术名称：_ 手术2：_年 手术名称：_ 手术3：_年 手术名称：_手术4：_年 手术名称：_手术5：_年 手术名称：_ 填空题22. 您的家族成员是否患有以下疾病？ 多选题 *食管癌、胃癌、结肠癌溃疡性结肠炎、克罗恩病乳糜泻无23. 辅助检查 多选题 *无胃镜、肠镜 _*食管相关检测（食管测压、食管PH监测等） _*化验报告 _*影像学 _*其他 _*照片另存24. 诊断： 填空题_25. 过去三个月中，您是否觉得咽喉部有哽咽或有东西黏附？ 单选题 *是否26. 您出现这个症状有多久了？ 填空题 *_27. 您觉得咽喉部有哽咽或有东西黏附的频率是？ 单

7、选题 *小于每月1天每月1天每月23 天每周1 天每周23 天每周46天每日一次每日多次或持续存在28. 在您餐间不进食的时候，觉得咽喉部有哽咽或有东西黏附有多频繁？ 单选题 *0% (从不)10%20%30%40%50%60%70%80%90%100% (总是)29. 咽喉有哽咽或有东西黏附的感觉影响您的吞咽有多频繁？ 单选题 *0% (从不)10%20%30%40%50%60%70%80%90%100% (总是)30. 这种感觉通常有多严重？ （0-10分） （NRS） 单选题 *01234567891031. 最近3个月内，您在吞咽后是否觉得食物或饮料粘附在胸部或通过胸部时很缓慢？ 单选

8、题 *是否32. 您出现这个症状有多久了？ 填空题 *_33. 您出现吞咽后食物或饮料粘附在胸部或通过胸部时很缓慢的频率有多少？ 单选题 *小于每月1天每月1天每月23 天每周1 天每周23 天每周46天每日每日多次或持续存在34. 这种感觉通常有多严重？ （0-10分） （NRS） 单选题 *1234567891035. 过去三个月中，您是否觉得胸骨后疼痛（与心脏问题无关）？ 单选题 *是否36. 您出现这个症状有多久了？ 填空题 *_37. 最近3个月中，您觉得胸骨后疼痛有多频繁(与心脏问题无关)？ 单选题 *小于每月1天每月1天每月23 天每周1 天每周23 天每周46天每日每日多次或持

9、续存在38. 当您有胸痛时，您感觉疼痛像烧灼样有多频繁？(占胸痛次数的百分比) 单选题 *0% (从不)10%20%30%40%50%60%70%80%90%100% (总是)39. 您感到胸痛症状时，伴有吞咽后食物黏附的感觉有多频繁？ (占胸痛次数的百分比) 单选题 *0% (从不)10%20%30%40%50%60%70%80%90%100% (总是)40. 您胸痛的严重程度有多少？ （NRS） 单选题 *01234567891041. 最近3个月内，您是否出现烧心（胸部灼烧样不适或疼痛）？ 单选题 *是否42. 您出现这个症状有多久了？ 填空题 *_43. 最近3个月内，您烧心(胸部灼烧

10、样不适或疼痛)有多频繁？ 单选题 *小于每月1天每月1天每月23 天每周1 天每周23 天每周46天每日每日多次或持续存在44. 在您按照推荐的标准剂量每日2次服用治疗抗反流的药物时，您是否仍持续有这种烧心(胸部烧灼样不适或疼痛)？ 单选题 *否是我不知道因为我没有尝试过这样的治疗45. 您烧心的严重程度有多少？（NRS） 单选题 *1234567891046. 最近三个月，您是否出现食物反流/反酸的情况？ 单选题 *是否47. 您出现这个症状有多久了？ 填空题 *_48. 最近一周，您觉得有东西从胃部向上移动而感到不适有多频繁？ 单选题 *从来没有小于每月1天每月1天每月23 天每周1 天每

11、周23 天每周46天每日每日多次或持续存在49. 最近一周，您口腔内有酸味有多频繁？ 单选题 *从来没有小于每月1天每月1天每月23 天每周1 天每周23 天每周46天每日每日多次或持续存在50. 您认为症状的严重程度为 NRS 单选题 *1234567891051. 最近3个月，您咽下食物后是否有反入口中？ （反刍） 单选题 *是否52. 您出现这个症状有多久了？ 填空题 *_53. 最近3个月，您咽下食物后反入口中有多频繁？ 单选题 *小于每月1天每月1天每月23 天每周1 天每周23 天每周46天每日每日多次或持续存在54. 食物反入口腔之前，您干呕有多频繁？(占食物反上来次数的百分比)

12、 单选题 *0% (从不)10%20%30%40%50%60%70%80%90%100% (总是)55. 这种反刍的严重程度为 （NRS） 单选题 *01234567891056. 最近3个月内，您是否在进食平常餐量后（您正常时吃的食物量）觉得饱胀不适以致影响您的日常活动 单选题 *是否57. 您出现这个症状有多久了？ 填空题 *_58. 最近3个月内，您在进食平常餐量后(您正常时吃的食物量)觉得饱胀不适以致影响您的日常活动有多频繁？ 单选题 *小于每月1天每月1天每月23 天每周1 天每周23 天每周46天每日每日多次或持续存在59. 饱胀感的严重程度有多少？（NRS） 单选题 *12345

13、67891060. 最近3个月内，您是否因为感到过饱以致于无法完成平常餐量的进食 单选题 *是否61. 您出现这个症状有多久了？ 填空题 *_62. 最近3个月，您因为感到过饱以致于无法完成平常餐量的进食有多频繁？ 单选题 *小于每月1天每月1天每月23 天每周1 天每周23 天每周46天每日每日多次或持续存在63. 早饱的严重程度是？(NRS) 单选题 *1234567891064. 最近3个月中，您是否觉得腹部胀气或看得出腹部不寻常的大 单选题 *是否65. 您出现这个症状有多久了？ 填空题 *_66. 最近3个月中，您觉得腹部胀气或看得出腹部不寻常的大有多频繁？ 单选题 *小于每月1天每

14、月1天每月23 天每周1 天每周23 天每周46天每日每日多次或持续存在67. 这种腹胀的严重程度为 (NRS) 单选题 *1234567891068. 最近3个月中，您是否感到嗳气不适以致影响您的日常活动 单选题 *是否69. 您出现这个症状有多久了？ 填空题 *_70. 最近3个月中，您感到嗳气不适以致影响您的日常活动有多频繁？ 单选题 *小于每月1天每月1天每月23 天每周1 天每周23 天每周46天每日每日多次或持续存在71. 这种嗳气的严重程度为 NRS 单选题 *1234567891072. 最近半年，您是否存在食欲下降/无食欲 单选题 *是否73. 您出现这个症状有多久了？ 填空

15、题 *_74. 最近半年，您食欲下降/无食欲有多频繁？ 单选题 *小于每月1天每月1天每月23 天每周1 天每周23 天每周46天每日每日多次或持续存在75. 您认为症状的严重程度为 NRS 单选题 *1234567891076. 最近半年内，您是否有腹痛? 单选题 *是否77. 您腹痛的区域是？ 多选题 *12345678978. 您出现中上腹痛有多久了？ 填空题 *_79. 最近3个月内，您有中上腹部(2)疼痛或烧灼感以致影响您的日常活动有多频繁？ 单选题 *小于每月1天每月1天每月23 天每周1 天每周23 天每周46天每日每日多次或持续存在80. 这种中上腹(2)的疼痛强烈程度为 (N

16、RS) 单选题 *1234567891081. 这种中上腹部疼痛或烧灼感在排便后好转或消失有多频繁？(占疼痛或烧灼感次数的比例) 单选题 *0%(从不)10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%(总是)82. 您出现右上腹痛有多久了？ 填空题 *_83. 最近6个月，您觉得右上腹疼痛的频率有多频繁？ 单选题 *小于每月1天每月1天每月23天每周1天每周23天每周46天每日每日多次或持续存在84. 这种右上腹疼痛的强烈程度为 （NRS） 单选题 *01234567891085. 这种疼痛(右上腹/中上腹)持续30分钟或更长时间有多频繁？(占疼痛发作次数的百分比) 单选题 *0

17、%(从不)10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%(总是)86. 这种疼痛逐渐加重至稳定且严重的程度有多频繁？(占疼痛发作次数的百分比) 单选题 *0%(从不)10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%(总是)87. 这种疼痛在发作间期可完全消失有多频繁(占疼痛发作次数的百分比) 单选题 *0%(从不)10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%(总是)88. 这种疼痛让您停止日常生活或迫使您马上看医生或看急诊有多频繁(占疼痛发作次数的百分比) 单选题 *0%(从不)10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%(总是

18、)89. 这种疼痛发生在排便前、排便时，排便后有多频繁？(占疼痛发作次数的百分比) 单选题 *0%(从不)10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%(总是)90. 这种疼痛可以通过体位(从卧位坐起或由坐位站立)而缓解有多频繁？(占疼痛发作次数的百分比) 单选题 *0 0% (从不)1 10%2 20%3 30%4 40%5 50%6 60%7 70%8 80%9 90%10 100% (总是)91. 这种疼痛可在使用减少胃酸的药物后缓解有多频繁？(占疼痛发作次数的百分比) 单选题 *从没用过药0%(从不)10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%(总是)

19、92. 您出现这种腹痛（3-9）有多久了？ 填空题 *_93. 最近6个月，您觉得腹痛（3-9）有多频繁？ 单选题 *小于每月1天每月1天每月23天每周1天每周23天每周46天每日每日多次或持续存在94. 这种腹痛（3-9）的强烈程度为 （NRS） 单选题 *01234567891095. 您在排便前后(指排便前、排便过程中或排便刚结束时)出现的这种腹痛有多频繁(占腹痛次数的百分比) 单选题 *0%(从不)10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%(总是)96. 当您有这种疼痛时，您的大便比平时变稀或变干硬有多频繁(占腹痛次数的百分比)？ 单选题 *0%(从不)10%20%30%40